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Endodontologie 28.02.2011

Füllungstherapie bei Kindern

Füllungstherapie bei Kindern

Es ist wichtig, Milchzähne zum Kauen, zum Sprechen, wegen der Ästhetik oder aufgrund ihrer Funktion als Platzhalter so lange wie möglich zu erhalten. Aus diesem Grund sollte der Behandler die individuell optimale Behandlungsoption für den kleinen Patienten finden, um dessen sanierungsbedürftiges Gebiss zu versorgen (Abb. 1). Dabei reicht die alleinige Defektversorgung nicht aus, denn sie verändert nicht die Kariesaktivität und muss deswegen in ein kausaltherapeutisches Gesamtkonzept eingebettet sein. Zum Erreichen eines erfolgreichen Endergebnisses bieten sich im Milchgebiss einige Alternativen an.

Eine nichtinvasive Therapie, bei der vor allem die Förderung der Remineralisation im Vordergrund steht, kann bei kleinen Kindern Mittel der Wahl sein, um Zeit zu gewinnen. Ansonsten bietet sich für definitive Restaurationen mit Komposit oder Kompomer die minimalinvasive Therapie im Milchgebiss an. Zusätzlich gibt es die Möglichkeit der provisorischen Versorgung als Übergang oder kurz vor Exfoliation. Hierbei hängt die Entscheidungsfindung von einigen Faktoren ab. Ein adäquates Umfeld, wie zum Beispiel Trockenlegung, ist manchmal schwierig zu gewährleisten und führt zur Änderung des Behandlungskonzeptes.

Kompomere und Komposite haben sich in vielen klinischen Studien als Milchzahnrestaurationen über einen längeren Zeitraum bewährt. Die Schmelz-Ätz-Technik im Milchgebiss verbessert Haftmechanismen signifikant und sollte heutzutage bei definitiven Restaurationen mit Kompomeren oder Kompositen im Milchgebiss einen festen Bestandteil bilden. Hinzu kommt, dass adhäsiv verankerte Restaurationen eine die Zahnhartsubstanz schonendere Präparationsweise als bei Kinderkronen mit sich bringen. Bei neuartigeren Produkten, wie z.B. farbigen Restaurationsmaterialien, kommt noch ein positiver Faktor hinzu: Sie erwecken Interesse bei den kleinen Patienten und sind somit eine Hilfe während der Desensibilisierungsphase. Der kontrovers diskutierte Charakter, sie könnten als Schmuck gesehen werden und somit zahnschädigendes Verhalten auslösen, konnte bis jetzt nicht nachgewiesen, sondern eher verneint werden.

Ein letzter Faktor, welcher die Milchzahnbehandlung einfacher gestalten lässt, sollte nicht unerwähnt bleiben. Die zurückhaltende Exkavation stellt eine gesunde Alternative dar. Dabei wird kariöse Zahnhartsubstanz belassen bis auf die Kavitätenränder. Der Vorteil darin ist die stressfreiere Behandlung, weil einerseits keine Pulpeneröffnung stattfindet, andererseits die Behandlung nicht so zeitintensiv, dafür aber weniger schmerzhaft ist. Viele Untersuchungen zeigen, dass das Belassen von Restkaries keinen gesundheitsschädlichen Effekt hat, falls das Dentin mittels Dentinhaftvermittler versiegelt wird. Die Prognose der Füllung hängt lediglich von ihrer Dichtigkeit ab, welche man fördern kann, indem die Kavitätenränder kariesfrei gehalten werden. Klinische Beispiele zeigen, dass Kinder heutzutage ohne unangenehme, aversive Reize restaurativ behandelt werden können.

Nichtinvasive Therapie

Die Behandlung sollte stets mit einer Risikoevaluation beginnen, denn Kinder, die mit hohem Kariesrisiko kommen, sollten zunächst einmal kausal behandelt werden, es sei denn, es stehen schmerzende Zähne an! Dafür bietet sich zur Evaluation natürlich die Karieserfahrung an, sprich wie viele kariöse Zähne hat das Kind bereits? Zusätzlich werden Plaqueindizes und Mundhygienekontrolle durchgeführt. Natürlich wird auf die Fluoridanamnese besonderer Wert gelegt, allerdings stoßen bei Kindern mit sehr hohem Risiko Fluoride an ihre Grenzen, was nicht bedeutet, dass sie nicht eingesetzt werden sollen. Ganz im Gegenteil sollten bei diesen Kindern Fluoride viel konsequenter appliziert werden. Zum Zweck einer besseren Risikodiagnostik können Speicheltests durchgeführt werden. Diese reichen von der pH-Wert-Bestimmung bis hin zur Mutans Streptokokken-Analyse und Lactobazillen-Messung (Abb.1 b,c).

Sind diese Parameter erhoben, ist es möglich, gegebenenfalls mit chemischer Plaquekontrolle die Kinder vor weiteren Löchern zu schützen. In zahlreichen Versuchsreihen, z.B. mit Hamstern, konnte schon vor langer Zeit gezeigt werden, dass die Anwesenheit von Mutans Streptokokken signifikant mit kariösen Läsionen korreliert, so wie es auch bei Kleinkindern der Fall ist. Zum Beispiel kann mittels einer Aufklärung über kariogene Getränkezufuhr und kariesprophylaktische Maßnahmen ein beginnendes Nursing-Bottle-Syndrom mit Kausaltherapie zumindest gestoppt werden. Zusätzlich kann bei erhöhten Mutans Streptokokken-Werten Chlorhexidin-Gel verordnet werden.


Abb.1  a: Sanierungsbedürftiges Gebiss. b: SM-Test. c: LB-Test. d: Zähne 51,61,62 e: Zustand zwei Jahre nach Versiegelung der Karies.

Minimalinvasive Behandlung im Milchgebiss

Im Milchgebiss bietet sich zur anfänglichen Minimierung aversiver Reize eine Versiegelung der Karies an. Mit dieser Behandlung kann gleichzeitig eine Beziehung und damit gute Kooperation aufgebaut werden. Hinzu kommt, dass bei optimaler Durchführung ein weiterer, erneuter Behandlungsbedarf nicht gegeben ist. Dazu gibt es einige Untersuchungen, die zeigen, dass diese Behandlungsform eine langfristige Lösung sein kann. Wichtig bei dieser Art der Therapie ist es, die Kavitätenränder kariesfrei zu gestalten, um einen möglichst dichten Verschluss zu erreichen. Ist es möglich eine dichte Füllung zu legen, dann sieht die Prognose, genauso wie bei vollständig exkavierten Kavitäten, gut aus! Der Vorteil liegt in der atraumatischen Behandlung, welche schnell und wirtschaftlich ist und zudem ein geringeres Risiko der Pulpeneröffnung mit sich bringt. Natürlich liegt es auf der Hand, dass trotz entfernter weicher Biomasse viele Mikroorganismen zurückbleiben, jedoch nehmen wir das gerne in Kauf, um eine Pulpeneröffnung zu vermeiden. Die Elimination der zugänglichen Bakterienherde ist bekannterweise auch bei exkavierten Zähnen fraglich! Nicht von der Hand zu weisen ist die fragliche Adhäsion zu kariös verändertem Dentin und das Risiko der Progression. Untersuchungen haben gezeigt, dass antibakterielle Hilfsmittel mehr Erfolg versprechen könnten. Dazu stehen weitere Untersuchungen noch aus, inwieweit dies auf das Milchgebiss mit einer vorübergehenden Erhaltungsfrist übertragbar ist (Abb.1d,e).

Vorgehensweise

Die erweichte Biomasse wird entfernt, falls vorher nötig, sollte ein Kavitätenzugang geschaffen werden, vorzugsweise mit Sonicsys. Danach wird der Schmelz, wenn möglich, mindestens 30 Sekunden und das Dentin 15 Sekunden mit 30%iger Phosphorsäure geätzt. Die Ätzzeiten sind in den meisten Fällen von der Kooperation des Kindes abhängig. Trotzdem sollte versucht werden, den unpräparierten Milchzahnschmelz aufgrund der aprismatischen Schmelzschicht generell länger zu ätzen. Anschließend werden die Flächen für ca. 15 Sekunden mit einem Dentinhaftvermittler eingepinselt, welcher 15 Sekunden lang mit der Polymerisationslampe gehärtet wird. Danach kann das Komposit bzw. Kompomermaterial aufgebracht werden, wobei im Falle größerer Defekte Frasaco-Strip Kronen sich als sehr nützlich erweisen, wenn man sie gut vorgeschnitten hat (Abb.2a, bis d).

Provisorische plastische Restaurationen

Im Milchgebiss gibt es vergleichbar dem bleibenden Gebiss provisorische oder definitive Füllungswerkstoffe, die als Seitenzahnfüllungen verwendet werden können. Dabei kann diskutiert werden, ob nicht jede Milchzahnfüllung im Prinzip eine provisorische Lösung ist, da die Zähne exfolieren. Je näher der Exfoliationszeitpunkt ist, umso eher lohnt es sich aus Kostengründen, Glasionomerzementfüllungen zu wählen. Glasionomerzemente bieten sich zusätzlich dann noch an, wenn die Kooperation fraglich ist, denn unter schlechten Bedingungen können sie eine schnelle Lösung bieten. Andere Anwendungsgebiete sind, wenn Übergangslösungen gefragt oder zunächst einmal eine Etablierung der oralen Mundgesundheit erwünscht sind und hierfür noch zahlreiche Füllungen anstehen, die schnell gelegt werden müssen.

Beachtlich ist, dass durch eine veränderte Vorgehensweise die Lebensdauer von GIZ-Füllungen verlängert wird. Die Verbesserung der Qualität erfolgt zunächst durch Konditionierung mit 20% Polyacrylsäure, danach sollte für eine gute Trockenlegung gesorgt werden, was bei Kindern die größte Hürde darstellt (Abb.2e,f). Eine Versiegelung mit einem Bonding zum Abschluss verbessert die Qualität und Haltbarkeit der Füllung deutlich (Abb.2g,h). Insbesondere bei mehrflächigen, frakturanfälligen Glasionomerzementfüllungen sollte diese Methode angewandt werden. Summa summarum sind Glasionomerzemente eine adäquate, kostengünstige Lösung für Restaurationen im Milchgebiss.


Abb.2:  a: Entfernen der weichen Biomasse. b: Konditionierung der Kavität. c: Auftragen von Dentinhaftvermittler. d: Frasaco-Strip Kronen für Milchzähne. e,f: Watterollenhalter für Milchzähne. g,h: Großflächige Kavitation am 65.

Definitive plastische Restaurationen

Zur definitiven Versorgung im Milchgebiss eignen sich Komposite/Kompomere, wenn eine gute Mitarbeit gewährleistet werden kann, der langfristige Erhalt erwünscht ist und der Ästhetikbedarf hoch ist. Dabei schneiden Untersuchungen zu Kompomeren genauso gut ab wie die zu Kompositen. Somit bieten sich für die Kinderbehandlung farbige Kompomere an. Die positive Perspektive besteht darin, dass die restaurative Behandlung praktisch eine Belohnung darstellt und die Compliance sich auf diesem Wege verbessert. Fraglich sind die Retention und der Einfluss auf die Mundhygiene. In unseren Fällen hat sich gezeigt, dass die Kinder sehr viel Spaß an diesen Füllungen haben, ohne dabei mehr Löcher erbringen zu wollen, um erneut farbige Füllungen zu erhalten. Die Verwendung der eingefärbten Kompomere hat sich bei unserem Patientenklientel als Motivationshilfe bewährt. Zum einen werden die kleinen Patienten durch die selbstständige Auswahl der jeweiligen Restaurationsfarbe aktiv an der zahnärztlichen Behandlung beteiligt – ein Umstand, der ihnen viel Spaß macht; zum anderen gefallen ihnen die farbigen Füllungen, und die Patienten sind sehr stolz auf sie (Abb.3).


Abb.3: Endergebnis. Farbbeispiel Twinky Star.

Darüber hinaus konnte bei vielen Patienten ein enormer Motivationsschub im Hinblick auf die häusliche Mundhygiene beobachtet werden, denn die Patienten waren sehr bemüht, ihre farbigen Füllungen besonders zu pflegen und „schön“ zu erhalten, sodass auch die anderen Zahnoberflächen von der deutlich verbesserten Plaquekontrolle profitierten. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt liegen nur wenige Untersuchungen zu farbigen Kompomerrestaurationen vor, sodass eine definitive wissenschaftliche Einordnung dieser Materialien momentan nicht möglich ist. Es existieren jedoch zahlreiche Studien zu Kompomermaterialien mit vergleichbarer Zusammensetzung, wie z.B. Dyract, Compoglass und Glasiosite, die zur Diskussion herangezogen werden können. In zahlreichen Studien haben sich Kompomere als Milchzahnrestaurationen über einen längeren Zeitraum bewährt, wenngleich möglicherweise bei höheren Belastungen der Verbund zwischen Matrix und Füllstoffen Schwachstellen zeigt. Auch wenn einige Untersuchungen keine signifikant besseren Haftwerte durch Vorbehandlung mit Säuren (wie z.B. Phosphorsäure oder Maleinsäure) nachweisen konnten, sprechen viele andere Studien für eine verbesserte Haftung nach vorhergehender Ätzung, vor allem bei Verwendung von Phosphorsäure. Daher verzichten wir, wenn möglich, bei keiner Restauration auf die Säure-Ätz-Technik. Zusätzlich wurden wegen der Adhäsion im sklerotisierten Dentin längere Ätzzeiten bevorzugt. Ansonsten ist es durchaus möglich, bei gesundem Dentin auf kürzere Ätzzeiten zurückzugreifen. In unserer Klinik konnten durch diese Vorgehensweisen gute Behandlungsergebnisse auch unter schwierigeren Verhältnissen erreicht werden.

Zusammenfassung

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass Kinderbehandlung eine spezielle Art der Zahnheilkunde mit großer emotionaler Beteiligung ist. Sind erst einmal die Berührungsängste ausgemerzt, bietet die Kinderzahnheilkunde ein breites Spektrum an, welches hier nur ansatzweise erwähnt werden konnte. Hinzu kommt, dass wir in unserer Gesellschaft nicht die Augen davor verschließen können, dass es immer noch zu viele zahnmedizinisch unterversorgte Kinder gibt. Diese können von den wenigen Spezialisten und Kliniken nicht aufgefangen werden. Daher sind wir auf die Mitarbeit der Allgemeinzahnärzte angewiesen und liefern, wenn Interesse besteht, gerne Starthilfe durch angepasste Fortbildungen, die zeigen, wie man die Kinderzahnheilkunde in den Praxisalltag einbinden kann. Ein gut gepflegtes und bei Bedarf auch saniertes Milchgebiss ist eine Grundvoraussetzung für eine lebenslange orale Gesundheit.

Eine Literaturliste kann in der Redaktion angefordert werden.


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