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Endodontologie 28.08.2015

Moderne direkte Füllungstechnik im Seitenzahnbereich

Moderne direkte Füllungstechnik im Seitenzahnbereich

Bulk-Fill-Komposite sind das Ergebnis der kontinuierlichen Weiterentwicklung und Verbesserung im Bereich der direkten adhäsiven Restaurationsmaterialien. Durch ihre große Durchhärtungstiefe ermöglichen sie eine schnelle und wenig komplexe Füllungstechnik für Zähne im Seitenzahnbereich.

Für die Verarbeitung von lichthärtenden Kompositmaterialien galt die inkrementelle Schichttechnik bisher als Goldstandard.1 Die Applikation herkömmlicher Komposite erfolgt aufgrund ihrer Polymerisationseigenschaften und der limitierten Durchhärtungstiefe üblicherweise in Einzelinkrementen mit maximal zwei Millimetern Schichtstärke. Die Einzelinkremente werden jeweils separat polymerisiert. Dabei schwanken die Belichtungszeiten je nach Lichtintensität der Polymerisationslampe, Farbe und Transluzenzgrad des Komposits zwischen 10 und 40 Sekunden.2

Dickere Kompositschichten führten mit den bisher verfügbaren Materialien zu einer ungenügenden Polymerisation des Komposits und somit zu schlechteren mechanischen und biologischen Eigenschaften.3–5 Die klassische inkrementelle Schichttechnik ist vor allem bei großvolumigen Seitenzahnkavitäten ein sehr zeitaufwendiges und techniksensitives Vorgehen. Deshalb besteht bei vielen Zahnärzten der Wunsch nach einer Alternative zu dieser komplexen und zeitaufwendigen Mehrschichttechnik. Sie möchten Komposite zeitsparender und somit wirtschaftlicher sowie zugleich mit größerer Anwendungssicherheit verarbeiten können. 6–8 Hierfür wurden in den vergangenen Jahren die Bulk-Fill-Komposite entwickelt. Diese können bei entsprechend hoher Lichtintensität des Polymerisationsgerätes in Schichten von vier bis fünf Millimetern Dicke mit kurzen Inkrementhärtungszeiten (10 bis 20 Sekunden) schneller in der Kavität platziert werden.7–11

Bulk-Fill-Komposits

Bezüglich der chemischen Zusammensetzung bilden die Bulk-Fill-Komposits keine neue Werkstoffklasse, sondern sind den herkömmlichen Hybrid-Komposits sehr ähnlich. Sie bestehen aus einer organischen Matrix mit bekannten Monomersystemen sowie anorganischen Füllpartikeln.2, 12 Die Bulk-Fill-Komposits werden in zwei Viskositätsstufen angeboten, die eine unterschiedliche Anwendungstechnik erfordern:

1. Niedrigvisköse, fließfähige Variante: Diese Bulk-Fill-Komposite werden an der Oberfläche von einer zusätzlichen Deckschicht aus seitenzahntauglichem, herkömmlichem Hybridkomposit geschützt, da sie weniger hoch gefüllt sind und vergleichsweise große Füllkörper enthalten. Das zeigt sich in schlechteren mechanischen Eigenschaften, einer höheren Abrasionsanfälligkeit, einer größeren Oberflächenrauigkeit und einer schlechteren Polierbarkeit.2,13–15 Ferner dient die Deckschicht zur Ausgestaltung einer funktionellen okklusalen Konturierung, die mit einer fließfähigen Konsistenz kaum oder nur sehr schwierig zu gestalten wäre.

2. Normal- bis hochvisköse, standfeste, modellierbare Variante: Diese Bulk-Fill-Komposite können bis an die okklusale Oberfläche reichen und benötigen keine schützende Deckschicht und somit kein zusätzliches Kompositmaterial.

Beide Varianten erlauben aufgrund limitierter Durchhärttiefen Schichtstärken von maximal vier bis fünf Millimetern. Dies bedeutet, dass lediglich die hochviskösen Vertreter in einer Kavitätentiefe, die maximal der Durchhärttiefe des Materials entspricht, als wahre „Bulk-Fill“-Materialien angesehen werden können. Liegen tiefere Defekte vor oder werden fließfähige Varianten eingesetzt, erfordert dies immer eine zusätzliche Schicht. Ivoclar Vivadent hat 2011 das hochvisköse Komposit Tetric EvoCeram® Bulk Fill eingeführt. Das Produkt ist materialtechnisch eng mit dem Hybridkomposit Tetric EvoCeram verwandt, das sich bereits seit mehr als zehn Jahren erfolgreich am Markt behauptet. Tetric EvoCeram Bulk Fill basiert auf dem Monomeransatz und der Füllkörpertechnologie von Tetric EvoCeram. Dieses auf einem Dibenzoyl-Germanium- Derivat basierende, innovative Startersystem zeigt ein ähnliches Absorptionsspektrum wie der häufig verwendete Initiator Campherchinon, weist dabei aber – aufgrund der höheren Absorptionsrate von Licht im sichtbaren Wellenlängenbereich – eine bessere Quanteneffizienz und somit eine höhere Lichthärteaktivität auf.16, 17

Hierdurch kann mit sehr wenig Licht (Photonen) eine suffiziente Polymerisation ausgelöst und eine große Durchhärtungstiefe von vier Millimetern bei kurzer Belichtungszeit erreicht werden.16, 18 Im Gegensatz zu teilweise deutlich transluzenteren Bulk-Fill-Komposits, die oft einen ästhetisch unerwünschten Graustich in der gefüllten Kavität aufweisen, ist Tetric EvoCeram Bulk Fill mit einer schmelzähnlichen Transluzenz etwas opaker eingestellt. Das wird durch die hohe Quantenausbeute von Ivocerin ermöglicht, das in Kombination mit einem genau abgestimmten Verhältnis vom Lichtbrechungsindex der Füllstoffe (Mischoxide, Glasfüller, Röntgenopaker) zu dem der verwendeten Polymermatrix gute lichtoptische Eigenschaften – passend zur Zahnhartsubstanz (insbesondere Schmelz) – und somit eine gute ästhetische Integration ermöglicht.17, 19 In Seitenzahnkavitäten mit unverfärbtem Dentin lassen sich mit den drei verfügbaren Farben (IVA, IVB, IVW) von Tetric EvoCeram Bulk Fill nahezu unsichtbare Restaurationen realisieren.

Patientenfall

Der Patient wünschte nach erfolgreich abgeschlossener endodontischer Behandlung die restaurative Neuversorgung des ersten Molaren im Oberkiefer (Abb. 1). Nach der Aufklärung über mögliche Behandlungsalternativen und deren Kosten entschied er sich für eine plastische Kompositfüllung in der Bulk-Fill-Technik mit Tetric EvoCeram Bulk Fill. Tetric EvoCeram Bulk Fill ist ein Hybridkomposit mit klassischer Dimethacrylat-Monomermatrix und anorganischen Füllkörpern in geschmeidig-modellierbarer Konsistenz. Das Komposit kann in Schichten von bis zu vier Millimetern appliziert und je Inkrement in zehn Sekunden ausgehärtet werden (Intensität Polymerisationslampe ≥ 1.000 mW/cm²). Sowohl die modellierbare Konsistenz als auch die werkstoffkundlichen Daten erlauben dem Zahnarzt, die Kavität in der Bulk-Technik mit einem einzigen Material zu restaurieren. Eine okklusale Deckschicht mit einem weiteren Komposit – wie bei fließfähigen Bulk-Materialien erforderlich – ist nicht notwendig. Da Tetric EvoCeram Bulk Fill in drei Universalfarben (IVA, IVB, IVW) verfügbar ist, kann auf eine detaillierte Bestimmung der Zahnfarbe verzichtet werden.

Nach der Reinigung des Zahnes wurde das alte Füllungsmaterial komplett entfernt. Nach dem Exkavieren konnten die Eingänge der obturierten Wurzelkanäle mit Glasionomerzement abgedeckt und die Kavität mit Feinkorndiamanten finiert werden (Abb. 2). Anschließend wurde das Behandlungsgebiet durch Anlegen von Kofferdam isoliert und die Kavität mit einer Teilmatrize aus Metall abgegrenzt. Die Zahnhartsubstanz wurde mit Adhese® Universal in der Self-Etch-Technik entsprechend den Herstellerangaben konditioniert. Bei Adhese Universal handelt es sich um ein modernes Einflaschen-Adhäsiv, das mit allen Konditionierungstechniken kompatibel ist: Self-Etch-Technik und phosphorsäurebasierter Konditionierungstechnik (selektive Schmelzätzung beziehungsweise komplette Etch & Rinse-Vorbehandlung von Schmelz und Dentin). Abbildung 3 zeigt die direkte Applikation einer reichlichen Menge des Haftvermittlers Adhese Universal auf Schmelz und Dentin. Das Material wurde mit der Pinselkanüle der VivaPen®-Darreichungsform für mindestens 20 Sekun- den sorgfältig in die Zahnhartsubstanz einmassiert. Nachfolgend wurde das Lösungsmittel so lange vorsichtig verblasen, bis ein glänzender, unbeweglicher Adhäsivfilm entstand. Jetzt wurde der Haftvermittler mit der Polymerisationslampe Bluephase® Style für zehn Sekunden ausgehärtet (Abb. 4). Es resultierte eine glänzende und überall gleichmäßig von Adhäsiv benetzte Kavitätenoberfläche.

Im nächsten Schritt wurde die Kavität im Bereich des mesialen Kastens mit Tetric EvoCeram Bulk Fill der Farbe IVB so weit gefüllt, dass eine Resttiefe in der gesamten Kavität von maximal 4 mm verblieb (Abb. 5). Zugleich wurde die mesiale Kavitätenwand bis zur Randleistenhöhe aufgebaut (Abb. 6). Das Komposit musste für zehn Sekunden mit dem LED-Polymerisationsgerät Bluephase Style polymerisiert werden (Abb. 7). Durch die hohe Lichtintensität (1.100 mW/cm²) der Polymerisationslampe können geeignete Komposits mit kurzen Belichtungszeiten suffizient polymerisiert werden. Mit dem verkürzten Lichtleiter lassen sich auch posteriore Zähne gut erreichen und das Füllungskomposit in einem optimalen Winkel zuverlässig polymerisieren. Mit den nachfolgenden Inkrementen aus Tetric EvoCeram Bulk Fill wurde die okklusale Anatomie des Zahnes sequenziell Höcker für Höcker aufgebaut (Abb. 8 bis 11). Das Füllungsmaterial konnte im okklusalen Bereich dank des großen Durchmessers des Lichtleiters der Bluephase Style-Lampe in einem einzigen Polymerisationszyklus von zehn Sekunden gehärtet werden (Abb. 12). Nach Entfernung der Metallmatrize musste die Restauration auf Imperfektionen kontrolliert und anschließend der Kofferdam abgenommen werden (Abb. 13). Die Füllung wurde sorgfältig ausgearbeitet und die statische und dynamische Okklusion adjustiert.

Mit diamantimprägnierten Silikonpolierern (OptraPol®) und Astrobrush®- Siliziumkarbidbürstchen konnte eine glatte und glänzende Oberfläche der Restauration erzielt werden. Abbil- dung 14 zeigt die fertige direkte Kompositrestauration, welche die ursprüngliche Zahnform mit anatomisch funktioneller Kaufläche, physiologisch gestaltetem Approximalkontakt und ästhetisch guter Erscheinung wiederherstellt. Zum Abschluss wurde mit einem Schaumstoffpellet Fluoridlack (Fluor Protector S) auf die Zähne appliziert.

Schlussfolgerung

Die Einführung der Bulk-Fill-Komposite mit großer Durchhärtungstiefe und deren Erfolg bei den zahnärztlichen Praktikern sind ein weiterer Meilenstein im Entwicklungsprozess der direkten adhäsiven Füllungstechnik. Die Möglichkeit, mit diesem lichthärtenden Komposit auch große Kavitäten mit weniger Materialinkrementen zu restaurieren, modernisiert die direkte adhäsive Zahnheilkunde im Seitenzahnbereich. Das Ergebnis ist ein zeitgemäßer, einfacher, schneller und ökonomischer Ablauf in der posterioren Füllungstherapie. Aufgrund der positiven klinischen Erfahrungen mit Tetric EvoCeram im Seitenzahnbereich nach zehn Jahren Marktpräsenz kann wegen der engen materialtechnischen Verwandtschaft analog ein ähnlich gutes klinisches Langzeitverhalten auch für Tetric EvoCeram Bulk Fill erwartet werden.

Info

Vorteile Bulk-Fill-Komposits

  • Zeitersparnis mit schnellerer Füllungstechnik durch Verzicht auf aufwendige Schichtung bessere Wirtschaftlichkeit20
  • einfacheres Handling21
  • weniger Inkremente → keine/weniger Schichtgrenzen → weniger Probleme an oft nicht perfekten Grenzflächen (Blasen, Spalten)
  • zwischen einzelnen Kompositinkrementen22 und generelle Risikominimierung von Lufteinschlüssen
  • keine zeitaufwendige Farbauswahl
  • einfachere Logistik → weniger Materialvorrat nötig
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