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Implantologie 28.02.2011

Eine implantologische Herausforderung

Dr. Pablo Hess
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Bergen Pak
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Eine implantologische Herausforderung

Interdisziplinäres Vorgehen bei Aplasie der lateralen Oberkiefer-Inzisivi

Die beidseitige Nichtanlage der oberen seitlichen Schneidezähne: eine komplexe Aufgabe in der zahnärztlichen Praxis. Für ein final befriedigendes Ergebnis ist ein fachübergreifendes Team vonnöten. In der folgenden Kasuistik soll eine mögliche Vorgehensweise im Detail von den ersten chirurgischen Eingriffen bis zur abschließenden Versorgung mit Keramikkronen beschrieben werden.

Dentale Aplasien stellen eine interdisziplinäre Herausforderung in der Zahnmedizin dar. Folglich gibt es unterschiedliche Therapieansätze. Aus kieferorthopädischer Sicht besteht die Möglichkeit, einen Lückenschluss mit Neupositionierung der Eckzähne und anschließender ästhetischer Korrektur durch Beschleifen oder Composite-Applikation durchzuführen (Louw et al. 2007). Weiterhin besteht die Option auf einen kieferorthopädischen Erhalt der Lücken im jugendlichen Gebiss und anschließende definitive prothetische Versorgung (Robertsson et al. 2000, Dundar et al. 2003, Mussig et al. 2004). Die definitive Versorgung ist in Form von konventionellen Brücken, Maryland-Brücken, Modellgussprothesen, Transplantationen von Zähnen oder Implantation enossaler Implantate möglich (Haessler et al. 2000, Dhanrajani 2002, Dundar et al. 2003, Kokich 2004, Strong 2008, Cakan et al. 2009, Krieger et al. 2009). Hier soll das interdisziplinäre Vorgehen von Kieferorthopädie, dentaler Implantation und abschließender prothetischer Rehabilitation vorgestellt werden.

Kasuistik


Die Patientin stellte sich im Alter von 16 Jahren erstmals in der Poliklinik für Zahnärztliche Chirurgie und Implantologie des Carolinums der Universität Frankfurt am Main vor. Sie befand sich seit dem achten Lebensjahr, nach Durchbruch der mittleren Inzisivi und dem Ausbleiben der Dentition der lateralen Schneidezähne, in kieferorthopädischer Behandlung. Die kieferorthopädische Intervention hatte nicht den Lückenschluss zum Ziel, sondern vielmehr einen Platzerhalt (Abb. 1 und 2), um eine nachfolgende Implantatinsertion zu ermöglichen.

Durch diese kieferorthopädische Vorbehandlung wurden die mittleren Inzisivi und die Eckzähne des Oberkiefers so eingestellt, dass in den Regionen der nichtangelegten Zähne entsprechend ausreichende Platzverhältnisse zur Implantation vorherrschten und die Okklusion funktionell eingestellt werden konnte. Anhand eines Sägeschnittmodells sowie nach durchgeführter Messung der Schleimhautdicke konnte eine vor allem im zweiten Quadranten auffällige vestibuläre Einziehung mit geringem transversalen Knochenangebot von etwa 4mm diagnostiziert werden. Aufgrund der schwierigen Ausgangssituation wurden der Patientin nach Darstellung sämtlicher Vor- und Nachteile der Versorgung mittels Implantaten auch mögliche alternative Versorgungsmöglichkeiten erläutert. Die Patientin blieb bei ihrem Wunsch nach Versorgung mit Implantaten.

Der operative Eingriff fand ambulant in Lokalanästhesie statt. Die intraoperative Darstellung bestätigte unsere präoperativ erhobene Diagnostik (Abb. 3). Nach erfolgter Pilotbohrung durch eine dünne Lindemannfräse wurde der Knochen mithilfe von Bone Spreadern (Ustomed, Tuttlingen) auf die gewünschte Breite aufgedehnt (Abb. 4). Daraufhin fand die Insertion von zwei Implantaten (Ankylos, A 3,5/L 11mm) mit Handinstrumenten nach den vom Hersteller angegebenen Richtlinien statt (Abb. 5). Nach der Nahtlegung wurde die Patientin angehalten, für eine Woche dreimal täglich nach dem Essen mit Chlorhexidindigluconat 0,12% zu spülen. Als Schmerzmedikation erhielt die Patientin Paracetamol 500mg, welche sie bei Bedarf einnehmen sollte. Ansonsten wurden ihr keine weiteren Medikamente verschrieben. Nach einer Woche erfolgte die Nahtentfernung bei reizlosen Wundverhältnissen. Sechs Wochen post operationem wurden die Implantate freigelegt, Ankylos-Standardpfosten (zweimal je 3,0/4,0 15°) eingeschraubt und mit am Stuhl gefertigten provisorischen Kronen aus ProTemp (3M ESPE, Seefeld) in reduzierter statischer und dynamischer Okklusion versorgt (Abb. 6 bis 8). Nach sechswöchigem Knochentraining wurden die Provisorien und Standardabutments entfernt und die Implantatpositionen mittels Übertragungspfosten und Impregum (3M ESPE, Seefeld) abgeformt (Abb. 9 und 10). Aufgrund der anspruchsvollen ästhetischen Situation sowie der schwierigen Bissverhältnisse erfolgte eine Anprobe der vom Labor individualisierten Cercon-Pfosten (Abb. 11). Die Vollkeramikkronen mit Zirkonoxid-Gerüst wurden labortechnisch fertiggestellt und mit TempBond (KerrHawe, Deutschland) zementiert (Abb. 12 bis 14).

Diskussion


Am Beispiel des vorgestellten Patientenfalls lässt sich die Frage nach der adäquaten Therapie von Einzelzahnaplasien im Bereich der oberen seitlichen Inzisivi diskutieren. Einige Autoren propagieren einen kieferorthopädischen Lückenschluss (Kokich 2004) oder eine konservative Versorgung mittels Kompositen, andere geben einer prothetischen Versorgung mittels konventionellen Brücken, Vollkeramikbrücken, Klebebrücken oder Modellgussprothesen den Vorzug (Dhanrajani 2002, Dundar et al. 2003). Ebenfalls sind Patientenfälle dokumentiert, bei denen Nichtanlagen von Zähnen mittels Zahntransplantationen kompensiert wurden (Haessler et al. 2000, Lima et al. 2009, Lauwers et al. 2009).

Der kieferorthopädische Lückenschluss stellt aus heutiger Sicht insbesondere bei Platzmangel eine akzeptable funktionelle Versorgungsmöglichkeit dar, um das Fehlen von oberen seitlichen Schneidezähnen auszugleichen (Lauwers et al. 2009). Allerdings ist diese Variante verständlicherweise als ästhetische Kompromisslösung zu sehen.

Die Einsatzmöglichkeiten direkter Kompositrestaurationen in Bezug auf den Ausgleich fehlender Zähne sind hinsichtlich Lückengröße und Langlebigkeit limitiert, sodass diese hauptsächlich im Rahmen der Optimierung kieferorthopädischer Behandlungsergebnisse bzw. zur Restlückenfüllung angewendet werden (Mussig et al. 2004, Lauwers et al. 2009, Cakan et al. 2009, Krieger et al. 2009). Der alleinige Ersatz aplastischer Zähne mit Kompositen ist nur in Ausnahmefällen möglich.
Konventionelle prothetische Therapieverfahren, wie die Versorgung mit VMK-Brücken, beinhalten neben dem Nachteil des Beschleifens der meist unversehrten Nachbarzähne häufig ästhetische Einbußen, insbesondere in Fällen mit reduzierter Ausdehnung in vestibulo-oraler Richtung.

Maryland-Brücken können im Gegensatz hierzu minimalinvasiv präpariert werden, weisen jedoch häufig schlechtere Langzeitresultate auf (Cakan et al. 2009). Vollkeramische Brücken erreichen durch die speziellen Eigenschaften der keramischen Werkstoffe meist ästhetisch ansprechendere Ergebnisse, ohne jedoch die bereits angesprochenen Gewebsdefizite ausgleichen zu können.

Autogene Zahntransplantationen als Versorgungsmöglichkeiten kongenitaler Aplasien sind in der Literatur ebenfalls beschrieben (Haessler et al. 2000, Lima et al. 2009). Das Zeitfenster für einen solchen Therapieweg ist limitiert. Die Transplantation sollte idealerweise zu einem Zeitpunkt erfolgen, in dem die Wurzeln des Transplantates zu zwei Drittel ausgebildet sind (Andreasen et al. 1990, Lima et al. 2009). Allerdings beinhalten die Transplantatgewinnung, die Transplantatbettaufbereitung und eine spätere Individualisierung der Zahnkrone in den meisten Fällen Schwierigkeiten und Risiken bei fraglich vorhersagbarer Langzeitprognose, sodass viele Behandler von diesem Verfahren absehen. Zudem ist diese Alternative an das Vorliegen eines transplantationsfähigen Zahnes gebunden, welcher beispielsweise aufgrund eines Engstandes entfernt werden muss.

Das kieferorthopädische/oralchirurgische Vorgehen, um eine implantologische Rehabilitation nichtangelegter oberer seitlicher Schneidezähne zu erreichen, ist ein langwieriges, aber erfolgreiches Verfahren und liefert adäquate funktionelle und ästhetische Ergebnisse (Mysliwiec et al. 2008, Sabri et al. 2008, Winkler et al. 2008, Ferguson et al. 2009, Galler et al. 2009, Ickert et al. 2009). Auf ein ausreichendes Weichgewebe- und Knochenangebot ist präimplantologisch im Rahmen der operativen Planung zu achten. Etwaige Weichgewebe- und Knochendefizite sind zu evaluieren und in die chirurgische Planung einzubeziehen, um evtl. vorhandene Inaktivitätsatrophien des Kieferkamms präoperativ auszugleichen (Pak et al. 2009). Die funktionelle und ästhetische Rehabilitation erfordert bei diesem Vorgehen eine enge Zusammenarbeit von Chirurgen, Kieferorthopäden und Prothetikern.

Als Grundlage für ein harmonisches Gesamtergebnis müssen alle beteiligten Fachdisziplinen von Anfang an gemeinsam das Behandlungskonzept absprechen und planen. Die interdisziplinäre Kommunikation ist dabei Voraussetzung für den Erfolg.

Danksagung
Unser besonderer Dank gilt ZTM Maria Sanchez vom Dental Labor Dr. Elbrecht.

Eine ausführliche Literaturliste finden Sie hier.

Autoren: Dr. Pablo Hess, Bergen Pak, Prof. Dr. Georg-Hubertus Nentwig



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