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Implantologie 04.12.2018

Augmentation eines Oberkieferschaltlückendefekts

Augmentation eines Oberkieferschaltlückendefekts

Schalentechnik mithilfe eines weniger invasiven Ansatzes

Die Spätimplantation im Oberkiefer stellt aufgrund des unvermeidbaren horizontalen Knochenverlusts oftmals eine herausfordernde Indikation dar. In diesem Anwendungsbericht wird ein abgewandeltes Augmentationsprotokoll entsprechend der Schalentechnik nach Khoury vorgestellt, das auf adjuvante Verwendung von schnell resorbierenden Allograftpartikeln und der Abdeckung mit einer langzeitstabilen Ribose-vernetzten Kollagenmembran beruht.

Der Verlust von Zähnen, sei es aufgrund eines Traumas oder einer Pathologie, geht mit einem gleichzeitigen Verlust des umgebenden Alveolarknochens einher.1

Im Laufe der Zeit führt das zu einer signifikanten Verringerung des Knochenangebots für die Insertion von Implantaten. Dies beeinträchtigt die ideale Positionierung des Implantats und beeinflusst somit sowohl die Langzeitfunktion als auch die Ästhetik der nachfolgenden Restauration. Zum Wiederaufbau des verlorenen Knochens stehen verschiedene Knochenregenerationstechniken zur Verfügung. Die häufigste davon ist die gesteuerte Knochenregeneration (GBR).2 Sie stellt die am wenigsten invasive Technik dar und basiert auf der Verwendung einer Barrieremembran, die den Knochendefekt vom umgebenden Weichgewebe isoliert. Dies ermöglicht es den langsamer wachsenden Knochenregenerationszellen, den Defekt ohne Beeinflussung durch das umgebende Gewebe zu durchdringen.

Obwohl sie noch immer zahlreich verwendet werden, haben native Kollagenmembranen mehrere Nachteile, wobei der wichtigste die schnelle und unvorhersehbare Abbaurate ist.3 Dies beeinträchtigt ihre Fähigkeit, ihre Barrierefunktion aufrechtzuerhalten, was zu einer verminderten Knochenbildung und einem möglicherweise beeinträchtigten klinischen Ergebnis führt. 

Andere Methoden der Kieferkammaugmentation umfassen die Verwendung von autogenem Knochen als Onlay-Graft, der direkt von dem Patienten entweder intraoral oder von einer extraoralen Stelle, wie dem Beckenkamm oder der Rippe, stammt.4 Autologe Knochentransplantate besitzen aufgrund ihrer osteokonduktiven, osteoinduktiven und sogar osteogenen Potenz ein höheres Regenerationspotenzial als Biomaterialien.5

Allerdings ist diese Technik mit begleitender Morbidität der Spenderstelle verbunden und zudem begrenzt durch die Verfügbarkeit des Spenderknochenvolumens.6,7 In vielen Fällen resorbieren diese Transplantate in einem solchen Ausmaß, dass es üblich ist, Knochen in größeren Volumina zu ernten, um die unvermeidliche Abnahme der Transplantatgröße zu kompensieren.4 Zusätzlich findet in vielen Fällen kein vollständiger knöcherner Durchbau der autologen Knochenblöcke statt. So zeigen histologische Untersuchungen nach Blockaugmentationen erhebliche Restmengen an nichtvitalem Knochen (NVB) und im Allgemeinen eine schwache Neovaskularisierung, unabhängig von der Zeitnahme der Biopsien.8

Im Jahr 2007 führte Khoury eine neue Methode zur Transplantation von Alveolarkammdefekten ein.5 Diese Technik beruht auf der Verwendung dünner kortikaler Platten, die aus dem Ramus entnommen und in einer „sandwichartigen“ Applikation fixiert werden. Der Zwischenraum wird mit Spongiosa, die von der gleichen Stelle entnommen wird, gefüllt. Diese Technik zeigt einen großen Erfolg, leidet aber an den gleichen Nachteilen der meisten Entnahmetechniken, d. h. einer Notwendigkeit für eine zweite Operationsstelle und einer Donorstellenmorbidität.9,10

Ansätze zur Reduktion der Patientenmorbidität

Als Alternative zu autologen Knochenplatten werden heute vermehrt Knochenscheiben aus allogenem Kortikalisknochen verwendet.11,12 Die Kurzzeitergebnisse dieser Alternative zeigen eine gute Heilungstendenz sowie einen stabilen Volumengewinn zur Augmentation von horizontalen Knochendefekten. Allerdings ist bekannt, dass der Anteil an vitalem Knochen in augmentierten humanen Knochenblocktransplantaten im Vergleich zu autologen Knochenblöcken signifikant geringer ist.13 Zudem stehen Langzeitergebnisse für die Augmentation von Allograftblöcken im Gegensatz zu autologen Blöcken noch aus.

Dazu stellt die Auffüllung des Spaltraums mit allogenen Knochenpartikeln eine vielversprechende patientenschonende Alternative zu den von Khoury beschriebenen Spongiosapartikeln dar. Es ist bekannt, dass partikuliertes Allograft eine hohe Umbaurate zu vitalem Knochen zeigt und sich so das Entnahmetrauma auch bei der Verwendung von autologen Knochenscheiben deutlich reduzieren lässt.14,15

Abdeckung des augmentierten Areals

Wie bei allen großflächigen Augmentationen stellt der spannungsfreie Wundverschluss die größte Herausforderung dar, um einen positiven Heilungsverlauf zu gewährleisten. Durch eine postoperative Wunddehiszenz als häufige Komplikation kann es zu Resorptionen bis hin zur Infektion und dem vollständigen Verlust des Augmentats kommen.

Aus diesem Grund bevorzugt der Autor für diese Indikationen die Verwendung einer Ribose-kreuzvernetzten Kollagenmembran mit einem verlängerten Degradationsprofil von vier bis sechs Monaten (OSSIX PLUS, REGEDENT GmbH). Diese bietet mehrere Vorteile im Vergleich zu einer nativen Membran: native Kollagenmembranen zeigen z. B. oftmals eine unkontrollierte Resorption.16,17 Insbesondere bei Wunddehiszenz degradieren sie innerhalb von wenigen Tagen. Durch die verlängerte Verweildauer der kreuzvernetzten Membran wird ein deutlich besserer Schutz des Augmentats im Falle einer Wunddehiszenz gewährleistet.18

Im Folgenden wird die Anwendung der Schalentechnik nach Khoury mit einem verringert invasiven Behandlungsansatz vorgestellt.

Fallbeschreibung

Eine 52-jährige Frau stellte sich mit einem ausgeprägten Schaltlückendefekt in Regio 23 vor (Abb. 1–3).

Zahn 23 ging vor circa 15 Jahren verloren. Der Defekt war mit einer festsitzenden dreigliedrigen Prothese überbrückt, welche an den Nachbarzähnen fixiert war. Ihr Wunsch war eine implantatgetragene Lösung, um eine bessere Reinigung durch Zahnseide zu ermöglichen. Ein detaillierter DVT-Scan wurde aufgenommen, um die darunterliegende knöcherne Kontur für die Implantation zu evaluieren. Der DVT-Scan ergab zusammen mit dem rekonstruierten OPG einen großen horizontalen Knochendefekt in Regio 23 mit einem Restknochenangebot von circa 6 mm (Abb. 4 und 5).

Basierend auf der radiologischen Untersuchung wurde ein zweizeitiger chirurgischer Ansatz vorgeschlagen, der sowohl die Kieferkammaugmentation als auch den internen Sinuslift beinhaltete. Nachdem der Patientin alle Möglichkeiten vorgestellt worden waren, wurde entschieden, die Schalentechnik mit einem verringert invasiven Entnahmeprotokoll zur Augmentation des oberen Oberkiefers zu verwenden. Um ein zusätzliches OP-Gebiet zu vermeiden, wurde der Lappen soweit wie nötig tunnelierend erweitert, um eine Entnahme der Knochenplatte mittels Piezochirurgie zu ermöglichen. Die Spalträume sollten mit resorbierbaren Allograftpartikeln aufgefüllt werden und zur Abdeckung eine Ribose-vernetzte Kollagenmembran zum Einsatz kommen.

Vorgehensweise

Nach Lokalanästhesie wurde im Frontzahnbereich eine nach palatinal versetzte Inzision vorgenommen, die intrasulkulär um die benachbarten Zähne auf beiden Seiten erweitert wurde. Es wurden zwei vertikale Entlastungsinzisionen im mesialen Aspekt von Zahn 22 und im distalen Aspekt von Zahn 24 vorgenommen. Zur Darstellung des Defektareals wurde ein Mukoperiostlappen mit voller Dicke angehoben. Nach gründlicher Degranulation des Defekts erfolgte die Implantatinsertion (BoneTrust 4,0 x 10 mm, Medical Instinct). Zur Rekonstruktion des verlorenen Alveolarknochens wurde die circa 1 mm dicke Knochenplatte des Sinusfensters zur geeigneten Größe geformt (Piezo Surgic Pro, NSK) und mit zwei Osteosyntheseschrauben (Schrauben Torx, Meisinger Screw System TX) mit einem Durchmesser von 0,9 mm und einer Länge von 10 mm fixiert. Abbildungen 6 und 7 zeigen die Situation nach Befestigung der Knochenplatte.Der Raum zwischen Knochenplatte und der vorhandenen palatinalen Knochenwand sowie das umgebende Areal der Knochenplatte wurden mit AllograftKnochenpartikeln (Puros Allograft, 0,25–1 mm, Zimmer Dental) aufgefüllt (Abb. 8 und 9).

Das augmentierte Areal wurde breitflächig mit der Ribose-vernetzten Kollagenmembran abgedeckt (OSSIX PLUS, REGEDENT GmbH). Aufgrund der guten Anliegeeigenschaften ist eine Fixation mit Pins nicht notwendig, die Membran wurde mesial, distal und apikal circa 1 bis 2 mm überlappend platziert. Die Stabilisierung der Membran über dem Kieferkamm nach palatinal erfolgte unter dem leicht elevierten Mukoperiostlappen (Abb. 10 und 11).

Der spannungsfreie Wundverschluss erfolgte durch Einzelknopfnähte und Rückstichnaht (PTFE; Abb. 12 und 13). Abbildung 14 zeigt die Röntgenkontrolle nach Augmentation und Implantation. Die Nähte wurden nach zehn Tagen entfernt, der weitere Heilungsverlauf war komplikationslos. Bei der Röntgenkontrolle vor der Wiedereröffnung drei Monate nach Augmentation (Abb. 15) zeigten sich stabile knöcherne Verhältnisse und ein offenkundig gut integriertes Augmentat.

Zur Darstellung des Implantats wurde eine midkrestale Inzision durchgeführt. Es fanden sich in diesem Bereich noch deutlich intakte Areale der Ribosevernetzten Membran, als Zeichen der langen Verweildauer (Abb. 16).

Diese wurden zur Entfernung der Implantatdeckschraube und zur Entfernung der Osteosyntheseschrauben entfernt. Es zeigte sich ein optimaler Volumenerhalt des augmentierten Bereichs. Die Messung mittels Osstell ergab einen Wert von 74 als Zeichen eines stabilen knöchernen Lagers. Sowohl die autologe Knochenplatte als auch die allogenen Knochenpartikel waren gut knöchern integriert und konsolidiert (Abb. 17).

Nach Insertion des Gingivaformers (Abb. 18) und des Wundverschlusses wurde eine weitere CT-/DVT-Aufnahme zur Kontrolle des augmentativen Ergebnisses aufgenommen. Hier zeigte sich die deutliche Verbesserung des bukkalen Knochenangebots auf nun > 9 mm und eine vitale dichte Knochenstruktur im augmentierten Bereich um Implantat 23 (Abb. 19 und 20). Zur besseren Ästhetik und zum Erzielen guter Langzeitergebnisse wurde bei der Freilegung noch eine Bindegewebsvermehrung mithilfe einer Rolllappentechnik vorgenommen. Abbildungen 21 und 22 zeigen die stabilen Gewebebedingungen um Implantat 23 im Sinne eines dicken Gingiva-Biotyps und einem breiten Band an keratinisierter Gingiva zum Zeitpunkt der Abdrucknahme drei Wochen nach Freilegung.

Es wurde nach zwei Wochen eine offene Abdrucknahme (Impregum und Permadyne, 3M ESPE) vorgenommen (Abb. 23). Für ein optimales ästhetisches Ergebnis wurde ein Zirkonabutment hergestellt (Abb. 24).

Nach Herstellung der Kronen wurde eine genaue Anpassung der überkonturierten Gingiva mittels eines Diodenlasers durchgeführt (Abb. 25).

Zusammenfassung

Mit der Schalentechnik nach Khoury unter Verwendung der Materialkombination aus einem schnell resorbierenden Allograft und einer stabilen Ribose-vernetzten Barrieremembran, steht für die Behandlung von ausgeprägten lokalisierten Knochendefekten eine prognostisch gut vorhersagbare und für den Patienten weniger invasive Behandlungsmöglichkeit im Vergleich zur rein autologen Variante zur Verfügung.

Die vollständige Literaturliste gibt es hier.

Der Beitrag ist im Implantologie Journal erschienen.

Foto: Autor
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