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Implantologie 17.10.2019

Komplexe Versorgung einer Einzelzahnlücke

Komplexe Versorgung einer Einzelzahnlücke

GBR in der ästhetischen Zone

Eine 50-jährige Patientin stellte sich 2016 mit leichten Schmerzen in Regio 11 in unserer Praxis vor. Zahn 11 war endodontisch behandelt und schmerzte leicht auf Druck. Der Zahn war stark gelockert. Radiologisch konnte man eine Kronen-Wurzel-Fraktur erkennen. Als Notfallbehandlung wurde der nicht erhaltungswürdige Zahn an den Nachbarzähnen mit Komposit geschient und außer Okklusion geschliffen. Bei einem nachfolgenden Termin wurde die Patientin über die verschiedene Behandlungsmöglichkeiten (Brücke, Klebebrücke, Implantat mit Krone) aufgeklärt. Die Patientin entschied sich für die implantologische Versorgung.

Zunächst erfolgten die atrauma­tische Extraktion des Zahns 11 und die Entfernung einer circa 1 cm großen radikulären Zyste. Der extrahierte Zahn wies, wie zu erwarten, eine Quer- und Längsfraktur auf. In Regio 11 stellte sich ein relativ großer, durch die radikuläre Zyste verursachter, Knochendefekt dar, die bukkale Knochenwand fehlte dabei völlig. Die Alveole wurde gründlich kürettiert sowie mit 3%igem Wasserstoffperoxid gespült und mittels photodynamischer Lasertherapie desinfiziert. Die Zyste wurde zur histolo­gischen Untersuchung in ein pathologisches Institut geschickt. Anschließend erfolgte im Sinne einer Ridge Preser­vation die Augmentation des Defekts – mit einem Gemisch aus bovinem Knochenersatzmaterial (Bio-Oss®, Geistlich Biomaterials) und Eigenblut. Die Wunde wurde mit einer Kollagenmembran abgedeckt (Bio-Gide®, Geistlich Biomaterials). Diese wurde bukkal zwischen Periost und Augmentat platziert, palatinal ebenfalls unter die Schleimhaut geschoben und mit zwei Kreuznähten fixiert. Um einer Narbenbildung und einer Verschiebung der mukogingivalen Grenze vorzubeugen, wurde auf vertikale Inzisionen und eine plastische Deckung verzichtet. Das bereits präoperativ angefertigte Klebe­provisorium wurde angepasst und adhäsiv befestigt. Postoperativ erfolgte für fünf Tage eine Antibiose mit Amoxicillin 1.000 mg aller zwölf Stunden. Außerdem sollte die Patientin ab dem dritten postoperativen Tag zweimal täglich mit einer 0,2%igen CHX-Lösung spülen.

Bei der Nahtentfernung nach sieben Tagen zeigten sich die Wundverhältnisse völlig reizlos und unauffällig. Die Implantation war vier Monate postoperativ geplant. Allerdings kam es nach circa zwölf Wochen erneut zur Bildung einer Fistel in Regio 11. Aufgrund dessen erfolgten in den kommenden Tagen mehrmalige Spülungen mit 3%igem Wasserstoffperoxid sowie eine Laserbehandlung im Sinne der photodynamischen Therapie. Außerdem wurde die Patientin darauf hingewiesen, dass die Implantation zum geplanten Termin nicht erfolgen kann. Stattdessen wurde eine Augmentation mit autologem Knochen und xenogenem Knochenersatzmaterial geplant und sechs Monate später erst die Implantation. Die Patientin begann einen Tag vor der geplanten Implantation mit der Einnahme von Amoxicillin 1.000 mg aller zwölf Stunden.

Nach Entfernung des Klebeprovisoriums wurde ein Mukoperiostlappen gebildet. Zur besseren Übersicht erfolgte diesmal eine Entlastung in Regio 13 und 21. Das Augmentat war trotz der Entzündung nahezu vollständig osseointe­griert, nur ein kleiner Teil war binde­gewebig eingeheilt. Die Knochenbreite war für eine Implantation ausreichend. Um die benachbarten Zähne wurde ein Orientierungsfaden gelegt, damit die Implantatposition genauer beurteilt werden konnte. Das Implantat (BLX Roxolid®, Durchmesser 4,1 und 10 mm Länge; Straumann) wurde in korrekter Position (innerhalb des sogenannten „ästhetischen Trapez“) inseriert. Um eine möglichst gute Primärstabilität zu erzielen, erfolgten keine Profilbohrung und auch kein Gewindeschneiden. Das Implantat war nach der Insertion gut primärstabil (> 40 Ncm). Da die knöchernen Verhältnisse in der koronalen Region recht dünn waren und die oberen Gewindegänge des Implantats zum Teil freilagen, erfolgte zusätzlich eine schichtweise Augmentation mit autologem Knochen, der einerseits während der Bohrung gesammelt und andererseits aus der Spina nasalis anterior mittels Knochenschaber entnommen wurde. Der autologe Knochen wurde mit Eigenblut, welches ebenfalls aus der OP-Region entnommen wurde, vermischt und direkt auf die freiliegende Implantatoberfläche platziert. Darüber wurde ein bovines Knochenersatzmaterial (cerabone® Granulat, botiss biomaterials) geschichtet und mit einer Kollagenmembran (Jason® ­membrane, 20 x 30 mm; botiss biomaterials) abgedeckt. Die Wunde wurde nach Periostschlitzung mit Matratzen- und Einzelknopfnähten möglichst spannungsfrei plastisch gedeckt. Am nächsten Tag wurde das Klebe­provisorium wieder adhäsiv eingesetzt. Die Antibiose (Amoxicillin 1.000 mg alle zwölf Stunden) wurde für vier Tage weitergeführt, zusätzlich wurde Ibuprofen 600 mg verordnet.

Die Wunde zeigte sich bei der Nahtentfernung nach zehn Tagen völlig reizlos.Auch während der kompletten drei Monate Einheilzeit hatte die Patientin keinerlei Beschwerden. Eine erneute Entzündungsreaktion oder Fistelung blieb aus.

Prothetisches Vorgehen

Die Freilegung erfolgte nach drei Monaten in Form einer Rolllappenplastik. Außerdem wurde am gleichen Tag eine provisorische Krone chairside mit Kunststoff angefertigt. Zu diesem Zweck wurde vorher über das bestehende Klebeprovisorium ein Alginatabdruck genommen und am Gipsmodell eine Tiefziehschiene hergestellt. Diese wurde mit Provisorienkunststoff an ­Regio 11 befüllt und über ein im Implantat verschraubtes provisorisches Titanabutment gesetzt. Die fertig ausgearbeitete provisorische Krone wurde mit 15 Ncm eingeschraubt und der Schraubenkanal mit einem Teflonband und Kunststoff verschlossen.

Zur Ausformung eines geeigneten Emergenzprofils wurde schrittweise nach einer Woche und nach drei Wochen die Krone basal mit dünnfließendem Kunststoff aufgebaut.

Nach fünf Wochen zeigte sich eine ausreichende Weichgewebsausformung. Um diese erzielte Weichgewebssituation möglichst genau auf ein Modell übertragen zu können, wurde die PV-Krone mit einem Labor­implantat verschraubt und ein Sili­konkonter erstellt. Dieser wiederum diente zur Herstellung eines individuellen Abformpfostens. Anschließend erfolgte mithilfe eines individualisierten Abformlöffels und Polyether­abformmaterial eine offene Abformung der Situation. Mittels CAD/CAM-­Technik wurde im Labor ein individu­elles Zirkonoxidabutment auf Titanbasis produziert. Darüber wurde nach Einprobe des Abutments und ent­sprechender Farbbestimmung eine Zirkonoxidkrone angefertigt. Diese wurde später definitiv zementiert.

Die Nachkontrollen erfolgten nach einer Woche, nach vier Wochen und nach einem Jahr. Auch nach drei Jahren sind die Weich- und Hartgewebsverhältnisse völlig reizlos und unverändert.

Der Beitrag ist im Implantologie Journal erschienen.

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