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Implantologie 02.12.2019

Metallfreie Sofortimplantation bei stark reduziertem Knochenangebot

Metallfreie Sofortimplantation bei stark reduziertem Knochenangebot

Chirurgische Protokolle für die Versorgung von ausgeprägten knöchernen Defekten sind vielfältig und erfordern oftmals mehrere Eingriffe sowie die Anwendung von Knochenersatzmaterial. Eine effektive und biologische Lösung stellt die Sofortimplantation mit metallfreien Implantaten dar. Sie wird im Folgenden anhand eines Patientenfalls aufgezeigt.

Sofortimplantation versus Spätimplantation

Implantate werden heute in der Regel als Spätimplantate in ausgeheilte Extraktionsalveolen drei bis sechs Monate nach der Zahnentfernung gesetzt. Um diese langen Therapie- und Heilungsphasen zu verkürzen und die Anzahl der chirurgischen Eingriffe zu verringern, wurden neben diesem Verfahren auch Sofortimplantationen erprobt.1 Erste Versuche von Sofortimplantationen mit Implantaten aus Aluminiumoxid (Tübinger Sofortimplantat) wurden von Prof. Dr. Wilfried Schulte bereits im Jahre 1978 an der Universität Tübingen durchgeführt.2 Laut der ITI Konsensus-Konferenz im Jahr 2009 wird zwischen Sofortimplantation (unmittelbar nach Extraktion), Frühimplantation (vier bis acht Wochen nach Extraktion), verzögerter Implantation (12 bis 16 Wochen nach Extraktion) und Spätimplantation (sechs Monate nach Extraktion) unterschieden.3 Studien belegen eine etwas höhere Überlebensrate bei Spätimplantationen.4–6 Implantate, die in frische Extraktionsalveolen inseriert wurden, scheinen gegenüber Spätimplantaten noch etwas höhere Verlustraten zu besitzen.4,7,8

Die Sofortimplantation weist Vor- und Nachteile gegenüber den anderen Verfahren auf. Um das Weich- und Hartgewebsprofil nach Extraktion des Zahnes zu erhalten, erweist sie sich vor allem im Frontzahnbereich als vorteilhaft.9 Knochenaufbau oder die Verwendung von Knochenersatzmaterialien ist oft nicht notwendig.10,11 Auch werden lange Wartezeiten für Patienten vermieden und ihm oder ihr wird zeitnah zu mehr mundbezogener Lebensqualität verholfen.12 Nachteilig und mit einem höheren Risiko behaftet sind Patienten mit dünnem Gingivatyp, fehlender keratinisierter Mukosa, einer dünnen bukkalen Knochenwand sowie mit parodontalen oder periapikalen pathologischen Befunden.3,13 Insgesamt ist feststellbar, dass sich Sofortimplantate mittlerweile als geprüftes Verfahren erwiesen haben und hohe Überlebensraten aufzeigen.14–17

Vorteile der klassischen Spätimplantation sind, dass die Alveole vollständig knöchern ausgeheilt ist und der Eingriff risikoarm und planbar gestaltet werden kann. Das Implantat kann primär stabil ossär eingebracht werden. Der Nachteil allerdings ist, dass während der Heilungsphase des Knochens ohne Belastung eine vertikale und horizontale Resorption stattfinden kann.18,19

Zirkoniumdioxidimplantate

Implantate aus Zirkoniumdioxid (ZrO2Implantate) als Alternative zu Titanimplantaten werden immer häufiger verwendet. Die erstmalig eingeführten Keramikimplantate aus Aluminiumoxid konnten sich aufgrund hoher Frakturraten nicht durchsetzen.20 Durch stetige Weiterentwicklung und Einführung der ZrO2-Implantate kann sich die Keramikimplantologie jedoch zunehmend im dentalen Markt etablieren. Das Material ZrO2 besitzt viele Vorteile. Zum einen ist es metallfrei. Durch die stabile Bindung von Zirkonium mit Sauerstoff als Dioxid entsteht ein Werkstoff mit großer Biokompatibilität.21 Das Material ist ausreagiert und zeigt deshalb eine hohe Resistenz gegen Korrosion.22

Bei Titan, welches als metallischer Werkstoff hochreaktiv ist, belegen dagegen viele Studien eine Korrosion an der Oberfläche mit Freisetzung von Titanoxidpartikeln. Diese lösen im umliegenden Gewebe eine Entzündungsreaktion aus und können das Entstehen einer Periimplantitis begünstigen.23–25

Diese Partikelfreisetzung entsteht auch durch mechanische Reibung bei der Insertion oder durch Mikrobewegungen des Titanimplantates bei Belastung.26 Im Vergleich dazu scheinen natürliche Alterungsprozesse von Keramikimplantaten nicht mit einem Verlust der Biege- oder Dauerfestigkeit verbunden zu sein.27

ZrO2 zeigt eine geringe Elastizität auf, jedoch liegt die Biegefestigkeit bei Werten von über 1.000 MPa. Somit besitzt der eher spröde Werkstoff eine hohe Biegefestigkeit.28 Studien belegen viele positive Auswirkungen von ZrO2 im Weichgewebsverhalten. So wurde eine hohe Weichgewebsaffinität und geringe Plaqueaffinität aufgezeigt.29,30 Ein weiterer wichtiger Faktor ist die Elfenbeinfarbe des ZrO2. Sie erweist sich als sehr vorteilhaft und liefert hervorragende ästhetische Ergebnisse. Die Überlebens- und Erfolgsrate von ZrO2-Implantaten ist derjenigen von Titanimplantaten inzwischen ebenbürtig.30,31 Prospektive Langzeitstudien belegen Überlebensraten bei einteiligen Keramikimplantaten von über 95 Prozent.32–34

Fallbericht

Unsere Klinik wurde im Dezember 2018 von einer 45-jährigen Patientin, Nichtraucherin mit guter Mundhygiene, wegen einer Fistelbildung in Regio 23 und 24 (Abb. 1) sowie starker Schmerzen im linken Oberkiefer aufgesucht. In der allgemeinen Anamnese fanden sich darüber hinaus eine chronische Borreliose, rezidivierende Kopfschmerzen und Depressionen. In der klinischen Untersuchung war der Vitalitätstest an den Zähnen 23 und 24 negativ. Die digitale Volumentomografie ergab in diesem Bereich eine ausgeprägte apikale Zyste mit einem Durchmesser von 11 mm (Abb. 2–4). Der Abstand des krestalen Alveolarfortsatzes bis zum Sinus maxillaris betrug 17 mm. Aufgrund der Ausprägung der Zyste war die Prognose einer endodontischen Behandlung eingeschränkt. Zusammen mit der Patientin wurde entschieden, die Zähne 23 und 24 zu entfernen und sie im Rahmen einer Sofortimplantation durch zwei Zirkoniumdioxidimplantate zu ersetzen. Die Einteilung nach SAC-Klassifikation,35 die eine Richtlinie für die Einteilung chirurgischer Implantatfälle nach Schwierigkeit darstellt, ergab hinsichtlich der ästhetischen, chirurgischen und restaurativen Bewertung eine komplexe Situation.

Nach schonender Extraktion der Zähne 23 und 24 (Abb. 5) unter Lokalanästhesie wurden die radikuläre Zyste und das inflammatorische Gewebe sorgfältig entfernt. Die Region wurde mit dem Ozon-DTA-Gerät für 60 Sekunden nachbehandelt. Die Aufbereitung des Implantatbetts erfolgte entsprechend der jeweiligen Knochenklasse. Nach Durchführung eines internen Sinuslifts konnten zwei einteilige Keramikimplantate der Länge 17 mm (SDS) in die Regionen 23 und 24 mit einem Drehmoment von 35 Ncm primärstabil eingesetzt werden (Abb. 6). Im Bereich der Kompakta wurde durch eine überdimensionierte Implantatbettaufbereitung eine druckbedingte Einschränkung der lokalen Durchblutung durch das Implantat vermieden. Die Primärstabilität wurde durch ein aggressives „Makrogewinde“ an der Implantatspitze, das gleichzeitig als Knochenkondensator auf die Spongiosa wirkt, erreicht. Die sofortige Überprüfung mit dem Periotest-Gerät ergab Werte von –5,5 am Implantat 23 und –6,7 am Implantat 24, ein messbarer Hinweis für gute Stabilität. Um die Wundheilung und Regeneration von Knochen und Weichgewebe zu fördern, wurden fünf A-PRF-Membranen (nach dem Konzept von Dr. Joseph Choukroun), hergestellt aus dem Eigenblut der Patientin, eingesetzt (Abb. 7 und 8).36,37

Der gesamte Eingriff konnte minimalinvasiv und ohne Bildung eines Lappens oder Anwendung von Nähten durchgeführt werden. Die Keramikimplantate konnten nach Beschleifen des Abutments mit Provisorien aus Luxatemp® sofort versorgt werden (Abb. 9 und 10). Die Patientin wies postoperativ keinerlei Schwellung an der Operationsstelle auf und erfuhr eine sofortige Linderung ihrer akuten Schmerzen im linken Oberkiefer und auch ihrer ständigen Kopfschmerzen.

Im August 2019 stellte sich die Patientin erneut zur prothetischen Versorgung vor. Sie hatte einen unproblematischen Heilungsverlauf und berichtete von einer weiteren Verbesserung ihrer allgemeinen Gesundheit (Abb. 11–13). Die osseointegrierten Implantate wiesen Periotest-Werte von jeweils –6,2 auf. Die beiden Implantate 23 und 24 konnten mit adhäsiv befestigten vollkeramischen Kronen versorgt werden (Abb. 14 und 15). Ein erneut durchgeführtes DVT des Oberkiefers zeigte eine vollständige Verknöcherung des ehemaligen zystischen Knochendefektes mit vollständiger Ausheilung der vestibulären Fistel (Abb. 16–18).

Diskussion

Ein stark reduziertes Knochenangebot aufgrund ausgeprägter apikaler chronisch inflammatorischer Läsionen, wie sie beispielsweise durch radikuläre Zysten entstehen können, stellen eine anspruchsvolle chirurgische Situation dar. Die existierenden Protokolle und Vorgehensweisen für die Lösung dieser Problematik sind vielfältig.38 Sie erfordern eine komplexe Augmentation mit Knochenersatzmaterial, Schrauben, Platten oder autologen Knochenplatten. Dieser Ansatz ist zeitaufwendig und erfordert mehrere belastende Eingriffe. Im Hinblick auf die in der Regel verwendeten Titanimplantate weisen neue Studien auf Korrosionsgefahr und Partikelfreisetzung in das umgebende Gewebe hin.23,25 ZrO2-Implantate stellen eine sehr gute Alternative dar und sind aufgrund der hohen Weichgewebsaffinität von Vorteil.22 Erste Langzeitstudien zeigen vielversprechende Ergebnisse für diesen Implantattyp.32–34 Im vorliegenden Fall konnten in nur einer minimalinvasiven Sitzung das durch chronische Entzündung veränderte Gewebe und die verursachenden Zähne entfernt werden und eine sofortige funktionelle und ästhetische Rehabilitation mit metallfreien Implantaten erfolgen.

Die vollständige Literaturliste gibt es hier.

Der Beitrag ist im Implantologie Journal erschienen.

Bitte beachten Sie, dass CME-Tests nach zwei Jahren ihre Gültigkeit verlieren.

Foto: Autoren

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