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Implantologie 04.07.2016

Implantatprothetische Versorgung des zahnlosen Oberkiefers

Implantatprothetische Versorgung des zahnlosen Oberkiefers

Ein Grundsatz in der Alterszahnheilkunde ist es, bei prothetischen Maßnahmen der zunehmenden Multimorbidität einer älter werdenden Patientengruppe gerecht zu werden. Ein Zahnersatz sollte an die gerostomatologischen Bedürfnisse angepasst sein und der individuellen Gebiss- und Lebenssituation entsprechen. Hierfür sind Konzepte erforderlich, die eine einfache, aber zugleich sichere und stabile Lösung ermöglichen. Ein Beispiel dafür wird im nachfolgenden Fallbericht erläutert.

Vorgestellt wird ein Behandlungskonzept für die effiziente Sofort- oder Spätversorgung eines zahnlosen Kiefers. Zunächst beschreibt der Autor das Prinzip dieser intelligenten implantatprothetischen Therapieoption und dokumentiert danach anhand eines Patientenfalls den möglichen Behandlungsablauf. Die adäquate Versorgung des zahnlosen Kiefers ist wahrscheinlich eine der häufigsten Herausforderungen, denen sich Zahnärzte in der Alterszahnheilkunde gegenübersehen. Die Entscheidung für eine Therapieart wird anhand vieler subjektiver Faktoren (Patientenerwartung, monetäre Gegebenheiten usw.) und objektiver klinischer Kriterien (anatomische Gegebenheiten usw.) getroffen. Im Sinne des nachhaltigen Therapieergebnisses ist eine eventuelle Multimorbidität ebenso zu bedenken wie der Patientenkomfort. Viele Pa­tienten geben sich heutzutage nicht mehr mit einer klassischen Totalprothese zufrieden, sondern wünschen einen implantatgetragenen Zahnersatz, der ihre hohen Ansprüche an Funktion und Ästhetik erfüllt. Mit Implantaten kann die Stabilität und der Halt von Totalprothesen verbessert und somit der Tragekomfort deutlich erhöht werden. Doch welche Art der prothetischen Versorgung ist zu bevorzugen? Auch hier sind die Bedürfnisse des Patienten einzubeziehen. Multimorbidität, eingeschränkte Geschicklichkeit, reduzierte Adaptationsfähigkeit, finanzielle Möglichkeiten – all diese Faktoren fließen in die Therapieplanung ein. Wir favorisieren in der Alterszahnheilkunde den abnehmbaren Zahnersatz. Für die Verankerung auf den Implantaten stehen verschiedene Attachments zur Verfügung, aus denen patientenspezifisch das jeweils am besten geeignete System gewählt werden muss.

Doppelkronenkonzept mit konischen Attachments

Eine Möglichkeit, den abnehmbaren Zahnersatz mit den Implantaten zu ver­binden, sind Doppelkronen. Präfabrizierte oder individuell gefertigte Primärteile werden auf die Implantate geschraubt und über Sekundärteile mit der Prothese verbunden. Diese Art der Versorgung gilt als eine bevorzugte Option, da sie vielerlei Vorteile bietet. Die Doppelkronen-Prothese ist einfach zu handhaben, kann gut gereinigt werden und gewährt einen festen Halt. Zudem ist diese Art des Zahnersatzes einfach umrüstbar und gut reparabel. Anzustreben ist grundsätzlich eine quadran­guläre Abstützung mit einem möglichst großen Stützpolygon. Die klassisch vom Zahntechniker hergestellte Doppel­kronen-Versorgung aus individuellen Primär- und Sekundärteilen sowie einem Tertiärgerüst kann als ein Königsweg beschrieben werden. Doch der hohe Aufwand lässt dieses Vorgehen aus wirtschaftlicher Sicht nicht immer zur optimalen Lösung werden. Vorteil der Konusverbindung: Die Konusverbindung ist ein Halteelement, bei dem die Sekundärkrone ihre Retention durch einen flächigen Kontakt auf der Primärkrone findet. Wird die Retention einmal überwunden, kann die Prothese leicht entnommen werden. Auch die Eingliederung ist einfacher, da der Zahn­ersatz durch die konische Verbindung bis in die Endposition geführt wird. Eine günstigere Variante sind konische Direktaufbauten (SynCone-Konzept) und die Versorgung mittels einer Deckprothese. Die Verankerung der Prothese auf den präfabrizierten konischen Abutments (Primärteile) erfolgt mit exakt dazu passenden Sekundärkronen (Konuskappen, Degulor). Die Prothese wird durch die kraftschlüssige Verbindung der Conus-Abutments und -Kappen ­fixiert, sitzt stabil und ist weitgehend frei von Mikrobeweglichkeit. Die intraorale Verklebung der Kappen in die Prothese sorgt für eine spannungsfreie Passung. Bisher war die Anwendung der konfektionierten konischen SynCone-Kappen auf das ANKYLOS-Implantatsystem (Dentsply Sirona Implants) beschränkt. Seit einiger Zeit ist dieses System mit ­ATLANTIS Abutments kompatibel. Somit können alle gängigen Implantatsysteme mit diesem Conus-Konzept versorgt ­werden. In diesem Fallbeispiel wurde das ­ASTRA TECH Implant System EV (Dentsply Sirona Implants) verwendet.

Das ATLANTIS Conus-Konzept

Die Funktionsweise des Konzepts basiert auf dem SynCone-System. Der Unterschied hierzu ist, dass die konischen Abutments (Primärteile) individuell im ATLANTIS-Fertigungszentrum hergestellt werden. Die individuellen Abutments sind so konfiguriert, dass sie das exakte Pendant zu den Kappen bilden. Dieses aufeinander abgestimmte prothetische Therapiekonzept bildet die Grundlage für die effiziente Herstellung von implantatgetragenen Deckprothesen (OD – Overdenture). Zudem können abnehmbare Brücken mit individuellen Designoptionen (custom/individuell) hergestellt werden. Das Konzept dient sowohl der Sofort- als auch der Spätversorgung. Um Spannungsfreiheit zu gewährleisten, werden die Conus-Abutments intraoral mit den Implantaten verschraubt und danach die präfabrizierten Sekundärteile intraoral in den Zahn­ersatz eingeklebt. So erhält der Patient auf einfachem Weg eine „festsitzende“ herausnehmbare Deckprothese. Die prothetischen Arbeitsschritte beschränken sich auf ein Mindestmaß, was dieses Vorgehen in unserem Arbeitsalltag zusätzlich attraktiv werden lässt. Die Primärteile – patientenindividuelle Conus-Abutments – werden vom Fertigungszentrum in der Standardgeometrie hergestellt und in eine einheitliche Einschubrichtung gebracht. Die Sekundärteile sind präfabriziert und werden einfach in den Zahn­ersatz eingearbeitet. Wenn gewünscht, können diese auch in die vorhandene Prothese für die Verwendung als Langzeitprovisorium eingepasst werden. Für die definitive Versorgung bietet sich ein verstärkendes Metallgerüst an. Wir haben mit diesem Konzept eine vernünftige Lösung gefunden, Patienten mit zahnlosem Kiefer wirtschaftlich mit einem langzeitstabilen Zahnersatz sicher und ästhetisch zu versorgen.

Patientenfall

Im vorgestellten Fall konsultierte uns die Patientin mit dem Wunsch nach einer neuen prothetischen Versorgung des zahnlosen Oberkiefers (Abb. 1). Bis dato trug sie eine konventionelle Totalprothese, welche allerdings aufgrund einer hohen Mobilität nicht ihren Ansprüchen entsprach. Der Unterkiefer war mit einer Kombinationsprothese suffizient versorgt. Bei einem Beratungsgespräch wurde deutlich, dass die Patientin einen möglichst einfachen Therapieweg präferierte. Aufgrund des begrenzten Knochenangebotes war jedoch eine Augmentation unvermeidbar. Es wurde ein einzeitiges Vorgehen (simultane Augmentation) und eine Spätversorgung mit einer Deckprothese nach dem hier vorgestellten Konzept angestrebt.

Chirurgische Phase

Nach einer klinischen Diagnostik wurden für den zahnlosen Oberkiefer vier Implantate geplant und nach der Freilegung des Kieferkamms inseriert (Abb. 2). Für eine ausreichende Kräfteverteilung der prothetischen Versorgung wurden die Implantate strategisch so im Kiefer verteilt, dass eine quadranguläre Abstützung erreicht werden konnte. Bei einer simultanen Augmentation wurde Knochenersatzmaterial aufgebracht und die Situation mit resorbierbaren Kollagenmembranen abgedeckt (Abb. 3 und 4). Nach einer sorgfältigen Reposition des Lappens erfolgte der spannungsfreie Nahtverschluss (Abb. 5). Für die Zeit der gedeckten Einheilung wurde die vorhandene Totalprothese von basal freigeschliffen (Abb. 6). Nach drei Monaten konnte die Situation freigelegt und die Gingivaformer eingesetzt werden (Abb. 7–9).

Prothetische Phase

Zum Zeitpunkt der prothetischen Phase präsentierten sich ein ausgeheiltes Weichgewebe und osseointegrierte Implantate (Abb. 10). Für die Übertragung der Mundsituation in das Labor wurden Repositionspfosten auf die Implantate gebracht und eine geschlossene Abformung vorgenommen (Abb. 11). Der Zahntechniker erstellte ein Meistermodell mit Zahnfleischmaske und orderte im ATLANTIS-Fertigungszentrum die Implantataufbauten. Hierfür wurden auf der webbasierten Plattform ATLANTIS-WebOrder die patientenspezifischen Daten angelegt und vier individuelle Abutments bestellt. Nach einer Kontrolle des Designvorschlags (erstellt vom Fertigungszentrum) und der Freigabe der virtuellen Konstruktion unsererseits wurden die Conus-Abutments in Titan umgesetzt. Die nach industriellen Standards gefertigten konischen Abutments dienten nun zugleich als Primärteile. Die Passung auf den Implantaten war erstklassig und bedurfte keiner Nacharbeit (Abb. 12 und 13). Die Aufbauten wiesen untereinander keine Divergenzen auf. Auf die im Implantatmodell verschraubten Abutments wurden die konfektionierten Sekundärteile aufgesetzt und das Modell mit dem Laborscanner digitalisiert. Im CAD/CAM- gestützten Vorgehen erfolgte die Herstellung einer Tertiärstruktur (Abb. 14 und 15). Nach einer Einprobe im Pa­tientenmund wurden die Sekundärteile definitiv in der Struktur verklebt. Die intraorale Verklebung garantiert die unverzichtbare Spannungsfreiheit. Die Tertiärstruktur diente jetzt als Basis für die präzise Bissregistrierung (Abb. 16). Im Labor wurde diese Konstruktion auf einfachem Weg und mit überschaubarem Aufwand verblendet und fertig­gestellt. Das Ergebnis war eine natürlich wirkende gaumenfreie Deckprothese. Die Ein- und Ausgliederung der Deck­prothese mit den Kappen auf den konischen Primärteilen gestaltete sich komfortabel. Der feste Halt der Prothese überzeugte die Patientin ebenso wie die ästhetisch-funktionelle Gestaltung. Die prothetische Versorgung für die vier Implantate im zahnlosen Oberkiefer konnte auf unkompliziertem Weg realisiert werden (Abb. 17–19). Die Patientin hatte sich eine sichere und stabile implantatprothetische Versorgung zu einem überschaubaren Kostenverhältnis gewünscht. Das angewendete Konzept war für sie die optimale prothetische Therapieoption.

Fazit

Grundsätzlich erachten wir die hier vorgestellten konischen Abutments mit den präfabrizierten 5-Grad-Konus­kappen (SynCone) als einen hochwertigen Lösungsweg gegenüber Locatoren. Andererseits ist das Vorgehen eine adäquate Alternative zur kostenintensiven Tele­skopversorgung. Die kraftschlüssige Konusverbindung gewährt eine hohe mechanische Stabilität, sodass die Prothese als herausnehmbare Brücke (Deckprothese) gestaltet werden kann. Das hier vorgestellte Konzept hat sich in unserem Arbeitsalltag etabliert. Wir können älteren Patienten mit gutem Gefühl einen Zahnersatz anbieten, der den gerostomatologischen Bedürfnissen gerecht wird. Zugleich werden die individuellen Wünsche berücksichtigt. Das Konzept ist eine einfache, sichere und stabile Lösung für die implantatprothetische Versorgung des zahnlosen Kiefers.

Foto: © Autor
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