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Implantologie 21.02.2011

Sinnvoller Einsatz der Sofortimplantation

Sinnvoller Einsatz der Sofortimplantation

Die Versorgung der Frontzahnregion mit Implantaten ist eine Herausforderung in Bezug auf Ästhetik und Funktion. Bei systematischer Beachtung bestimmter Parameter ist es in manchen Fällen möglich, mittels Sofortimplantation zu einer schnellen, sicheren und vor allem einfachen Lösung zu gelangen.


Bezogen auf die Zeitpunkte der Implantatinsertion unterscheidet man bekanntlich drei verschiedene Formen: Die Sofortimplantologie unmittelbar nach Zahnentfernung, die verzögerte Sofortimplantation sechs bis zwölf Wochen nach Extraktion und die Spätimplantation nach entsprechender Knochenregeneration.

Um ein optimales Weichgewebs- und Knochenlager zu erhalten, ist die simultane Implantation unmittelbar nach Extraktion ein probates Mittel, um diese Strukturen weitestgehend zu „konservieren“. Auch wenn eine vertikale Knochenresorption unvermeidbar scheint, werden zu den Vorteilen der Sofortimplantation die Prävention der externen und internen Knochen­atrophie sowie der qualitativen Knochendestruktion, ein geringeres chirurgisches Trauma, eine kurze Behandlungsdauer und der Erhalt der gingivalen Kontur gezählt. Einem solchen Fall muss eine konsequente prädiagnostische Phase vorgeschaltet sein, weil eine Implantation in die Extraktionsalveole nur dann eine sehr gute Prognose hat, wenn absolute Entzündungsfreiheit garantiert ist. Die vestibuläre Knochenlamelle muss eine Stärke von mindestens 1mm haben – diese darf bei der Extraktion in keinster Weise traumatisiert werden. Eine schonende Extraktion, z.B. in Periotom-Technik, ist eine Conditio sine qua non.

Falldarstellung


In dem vorgestellten Fall war die Extraktion des vor wenigen Tagen subgingival frakturierten und zweimal vorresezierten Zahnes 11 notwendig. Das präoperative Röntgenbild zeigte eine entzündungsfreie Situation. Nach Lokalanästhesie wurde die schonende Extraktion des Wurzelrestes mit einem Periotom vorgenommen. Das Hauptaugenmerk galt dabei der Dicke der vestibulären Knochenlamelle und deren Schonung.

Nach der Extraktion liegt durch die Resorption des so­genannten Bündelknochens immer eine Defektsituation vor, wie Arbeiten von Araujo und Lindhe am Tiermodell gezeigt haben. Selbst bei einer Sofortimplantation wird das Remodelling verhindert. Dieser Prozess findet hauptsächlich an der labialen Knochenlamelle statt und äußert sich später im midfacialen Bereich der implantologisch rekonstruierten Region wieder. Es muss beachtet werden, dass die Implantation eine im Vergleich zur Ausrichtung der Alveole, steiler nach labial gerichtete Achsneigung aufweist, da die vestibuläre Knochenlamelle sonst in der Tiefe zu dünn werden könnte. Das natürliche Parodont würde mit der Dicke dieser Knochenlamelle durchaus „auskommen“, ein Implantat hingegen würde jedoch stark abstoßgefährdet sein.

Implantatinsertion
In diesem Fall wurde ein 13mm langes XiVE-Implantat (Fa. Dentsply Friadent) mit einem Durchmesser von 4,5mm verwendet und dem ästhetischen Trapez entsprechend positioniert. Die von Grunder, Gracis und Capelli 2005 angegebenen Abstände zwischen Zahn und Implantat von 1, besser 2mm und zwischen zwei Implantaten von 3, besser 5mm, müssen penibel beachtet werden.

Gerade in ästhetisch anspruchsvollen Fällen sollte die Implantat-Abutment-Verbindung möglichst weit subgingival positioniert werden, um dem Zahntechniker zu ermöglichen, ein gutes Emergenzprofil zu gestalten. Dabei gilt es, die Regel von Tarnow zu beachten. Sie gibt vor, den Aproximalkontakt möglichst 5mm vom krestalsten Anteil des Knochens zu positionieren, um gute Chancen auf ein Papillenremodelling zu erhalten. Hierbei spielen der Gingivaphänotyp und die keratinisierte Gingiva eine ausschlaggebende Rolle. Zudem ist ein über Jahre stabiler Steady-State-Level der periimplantären Hart-und Weichgewebe für den ästhetischen Langzeiterfolg einer implantologischen Versorgung entscheidend. Es muss also ein engmaschiges Recall-Programm realisiert werden.

Nach Implantatinsertion wurde durch eine aus der Parodontologie abgewandelten Schnittführung unter Schonung der Papille eine minimale Aufklappung nach labial vorgenommen und ein vestibulär gestielter Lappen gebildet. Dieser wurde im Anschluss nach palatinal mobilisiert und mit monofiler 6,0er Naht vernäht. Der Lappen sollte möglichst spannungsfrei zum Liegen kommen. Es wird in Kauf genommen, einen geringen Teil keratinisierter Gingiva zu verlieren und als Resultat der Lappenbildung eine zusätzliche Resorption am Knochen zu erhalten.

Freilegung mittels Diodenlaser
Während der Interimsphase wurde ein herausnehmbares Klemmstück getragen. Aufgrund des okklusalen Platzmangels im ersten Quadranten wurde eine zahnfarbene Kunststoffklammer über den lateralen Schneidezahn gelegt, um das provisorische Klemmstück zu befestigen. Nach einer Einheilzeit von acht Wochen erfolgte die schonende Freilegung des Implantates mittels Diodenlaser (Creation Whitestar 5W). Diese spezielle Laserwellenlänge wurde Mitte der 1990er-Jahre marktreif und hat eine kohärente Kopplung. Der Diodenlaser wird in den Wellenlängen 810 bzw. 980nm angeboten, bietet eine gute Absorption in Hämoglobin bzw. Melanin und ist durch seine kleine, mobile und meist akkubetriebene Bauweise schlichtweg ein guter „Allrounder“ für die Zahnarztpraxis. Vorteile gegenüber der Skalpelltechnik sind die verkürzte Behandlungsdauer, die fehlende Naht, kaum auftretende Schmerzen und, darauf aufbauend, eine gute Patientencompliance. Zu den weiteren Vorteilen werden gezählt eine beschleunigte Hämostase, ein guter Heilungsverlauf durch Aktivierung der Mitochondrien, eine durch verminderte thermische Eindringtiefe geringe Randnekrose und der dekontaminierende Effekt durch Inaktivierung der Endotoxine.

Endgültige Versorgung
In diesem Fall wurde für die endgültige Versorgung ein Friadent Cercon-Abutment als Implantataufbau gewählt. Das werkseitig vorgefertigte Abutment konnte mit geringem Aufwand in optimaler Weise der Situation angepasst werden. Es wurde lediglich durch Schleif­arbeit individualisiert. Die helle Farbe des Zirkoniumdi­oxidaufbaus und die hervorragende Homogenität der Oberfläche nach Politur liefern gute Prognosen für eine unauffällige und dauerhafte Integration im Weichgewebe (Umsetzung durch ZTM H.-J. Joit, Düsseldorf).
Bei der Anprobe des Abutments können die tatsächliche Gewebeverdrängung und das Austrittsprofil in situ beurteilt und gegebenenfalls nachgearbeitet werden. Die Oberfläche des zur Aufnahme einer Zirkoniumdi­oxidkrone präparierten Anteiles ist bewusst rau gestaltet, um den Klebeverbund zu unterstützen. Zwei Wochen nach dem Einsetzen mit Temp Bond schmiegt sich die Gingiva an die auspolierten, perfekt abgestimmten Randbereiche und es zeigt sich ein reizfreier Weichgewebsturgor.

Die hervorragende Haltbarkeit, die ­Individualisierbarkeit, die geringere ­Plaqueaffinität und die lichtoptischen ­Eigenschaften haben für die Werkstoffauswahl „Zirkoniumdioxid“ gesprochen. Abschließend stört allenfalls das Narbengewebe der vor ­einigen Jahren erfolgten Wurzelspitzenresektion, die eventuell durch die Anwendung einer anderen Laserwellenlänge reduziert werden könnte.

Beachtenswerte Aspekte


Es müssen entscheidende Parameter des Patienten beachtet werden, um einen Fall in der vorgestellten Art und Weise Erfolg versprechend anzugehen. Dazu zählen die Resistenzlage, der Gingivabiotyp (Phänotyp B optimal), die befestigte Gingiva und das mesodistale und oromandibuläre Verhältnis.

Zu den Risikofaktoren gehören u.a. zu intensives Putzen, kieferorthopädische Behandlungen, prothetische Versorgungen, Rauchen (> fünf Zigaretten tgl.), eine genetische Prädisposition, Diabetes mellitus, psychosozialer Stress und schlechte Mundhygiene.

Studienlage


Verschiedene Studiengruppen um Araújo und Lindhe, Schropp et al., Tallgen und Atwood sowie Botticelli und Berglundh haben darstellen können, dass die Sofort­implantologie durchaus kritisch zu bewerten ist. Der größte Gewebsabbau findet im Bereich des Knochens in den ersten zwei bis zwölf Monaten statt. Dabei kann die vertikale Kontur, wie Schropp darstellt, um 2–4,5mm abnehmen. Chen, Darby und Reynolds geben an, dass eine horizontale Resorption durch augmentative Maßnahmen nahezu verhindert werden kann, der vertikale Knochenabbau jedoch nicht. Die Gruppen um Groismann und Kann stellen heraus, dass in den ersten sechs ­Monaten nach Sofortimplantation eine durchschnittliche Weichgewebsrezession von 1–1,2mm stattfindet.

Eine ausführliche Literaturliste finden Sie hier.

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