Implantologie 22.04.2022
Sofortimplantate in Extraktionsalveolen mit synthetischem Kitt-Transplantat
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In dieser Fallserie wird ein synthetisches Kitt-Transplantatmaterial als zuverlässige Alternative zu autologem Knochen, bei direktem Sofortimplantat in Extraktionsalveolen im (vorderen) Oberkiefer anhand von sieben Patientenfällen vorgestellt. Die Sofortimplantation wurde hierbei als Behandlungsoption gewählt. Aufgrund der deutlichen Unterschiede in den ästhetischen Erwartungen und dem anfänglichen Insertionsdrehmoment (Eindrehmoment) wurden drei verschiedene Protokolle angewendet: die direkte Belastung, eine Ein-Phasen- oder Zwei-Phasen-Technik. Die klinischen Ergebnisse zeigten, dass der synthetische Kitt eine anerkannte Alternative für die Transplantation von Xeno- oder Allotransplantatmaterialien in Fällen mit Ein-Phasen-, Zwei-Phasen- und Direktbelastung ist. Alle Fälle zeigten im Laufe der Zeit ein zufriedenstellendes Ergebnis.
Vor 40 Jahren wurde das Einfügen von Implantaten in Extraktionsalveolen eingeführt.1 Seit mehr als zwei Jahrzehnten hat sich das klinische Protokoll für die sofortige (vordere) Implantatinsertion in rezente Extraktionsalveolen von einem Zwei-Phasen-Protokoll über ein Ein-Phasen-Protokoll zu einem Direktbelastungsprotokoll – oft ohne Lappenbildung – entwickelt. In manchen Fällen wird während desselben klinischen Eingriffs bereits unmittelbar ein Provisorium eingesetzt.2
Die signifikanten Veränderungen des Alveolarkammvolumens treten während der ersten zwölf Monate nach der Zahnextraktion auf, und speziell in horizontaler Richtung. Sie sind bukkal, zur Wange hinweisend, stärker ausgeprägt als lingual und zur Zunge gerichtet, da die bukkale Knochenplatte aufgrund ihrer geringen Dicke resorptionsanfälliger ist als die linguale Knochenplatte.3,4
Eine Reihe von CT-Scans bei 250 Patienten wiesen eine Dicke der vorderen Gesichtsplatte zwischen 0,3 und 1 mm auf. 50 Prozent der Wandstärke waren sogar < 0,5 mm. Diese Ergebnisse zeigen, dass die Extraktion eines Oberkieferfrontzahns bei vielen Patienten wahrscheinlich zum Verlust der gesamten Bukkalplatte führen wird. Dies verändert die Gratkonturen grundlegend.5 Die Lage des verlorenen Zahns, die Breite des verbleibenden bukkalen Knochenkamms und die Größe des horizontalen bukkalen Spalts können die Veränderung des Knochenkamms nach einer Zahnextraktion erheblich beeinflussen.6
Darüber hinaus kann das Einfügen eines Implantats in eine frische Extraktionsalveole eine Knochenkamm-Remodellierung nicht verhindern. Das Füllen des kleinen Spalts zwischen dem Rand der Extraktionsalveolenwand und dem Implantat mit etwas mineralisiertem kollagenem Knochenersatzmaterial sorgt jedoch für zusätzliche Härte. Dieses minimale Transplantat verbessert das Maß an marginalem Knochen-Implantat-Kontakt.7
Anschließend ist eine Sofortbelastung mit einem Provisorium möglich. Die provisorische Krone beeinträchtigt die Osseointegration des Implantats nicht, wenn die Belastungskräfte richtig ausgerichtet sind. Das Implantat muss zunächst jedoch zwingend eine zufriedenstellende Primärstabilität aufweisen.8 Ein synthetisches Kitttransplantat kann verwendet werden, um diese bukkale Lücke zu füllen. Der in diesem Fallbericht aufgetragene Kitt besteht aus Calciumphosphatsilikat. Es handelt sich hierbei um ein bioaktives regeneratives Material, das als osteokonduktives Gerüst fungiert und in einem Träger eingeschlossen ist. Es interagiert außerdem mit dem umgebenden Gewebe und vermittelt eine osteostimulatorische Wirkung.1
Zudem ist das besagte Material einfach zu handhaben und anzuwenden, weißt eine vorübergehende hämostatische Wirkung auf, hat eine optimale Retention und kann sich leicht an die Form der Lädierung anpassen.9 Studien wiesen nach, dass 85 Prozent des Materials innerhalb von vier bis sechs Monaten resorbiert werden. In der Zwischenzeit findet eine Knochenregeneration statt. Es hat sich gezeigt, dass dieser Kitt neuen Knochen regeneriert, wenn er bei der Alveolentransplantation, der Transplantation parodontaler Defekte und sogar bei Verfahren zum Anheben der Kieferhöhlen angewendet wird.10-14
Material und Methode
Sieben Patienten im Alter von 42 bis 79 Jahren wurden in diese Fallserie eingeschlossen. Sie wurden randomisiert auf die drei unterschiedlichen Behandlungskonzepte aufgeteilt: vier Patienten erhielten das Sofortbelastungsprotokoll, zwei das Ein-Stufen-Verfahren und ein weiterer das Zwei-Stufen-Verfahren. Alle Patienten erhielten eine Stunde vor der Operation
2 g Amoxicillin und 600 mg Ibuprofen. Danach wurden sie gebeten, eine Minute vor der Operation mit einer Chlorhexidin-Mundspülung zu spülen. Die Operation wurde unter Verwendung von Lokalanästhetika (Ultracain-D-S forte) durchgeführt.
Als Protokoll wurde das Konzept nach Goené und van Daelen verfolgt.15 Eine lappenlose atraumatische Extraktionstechnik ist für Oberkieferfrontzähne von entscheidender Bedeutung, insbesondere bei einer sofortigen Implantation. Nach der Zahnextraktion wurde die Unversehrtheit der bukkalen Knochenplatte mit einer Parodontalsonde überprüft (Abb.1a und b). Nach der vollständigen Präparation der Osteotomie wurde ein Richtungsanzeiger aus dem Implantatsystem in die Osteotomie geschoben. In allen sieben Fällen wurde NovaBone® Kitt 0,25 ml (NovaBone® Dental Putty) als Transplantatmaterial in den offenen Raum zwischen der Wand der Extraktionsalveole und dem Richtungsindikator hinzugefügt (Abb. 2 a ̶ c). Anschließend wurde, nach Entfernung dieses Richtungsanzeigers, in allen Fällen ein Biomet 3i®-T3- Implantat installiert. Diese T3-Implantate nutzen die raue Osseotite®-Oberfläche an der koronalen Seite des Implantats. Im Jahr 2010 zeigte eine fünfjährige Studie, dass die doppelt säuregeätzte Oberfläche dieser Implantate kein erhöhtes Risiko für Periimplantitis oder Weichteilkomplikationen darstellt.16
In der Sofortbelastungsgruppe wurde ein provisorisches Abutment aus PEEK (Biomet 3i®) auf dem Implantat befestigt und eine provisorische Krone aus Bis-Acryl-Komposit (Protemp 3®, 3M ESPE; Abb. 3a und b).
In der Ein-Stufen-Gruppe wurde ein Gingivaformer auf das Implantat gesetzt. Das Implantat des Patienten in der Zwei-Phasen-Gruppe war während der Osseointegration mit Weichgewebe bedeckt. Nach vier bis fünf Monaten Osseointegration wurden die Implantate in der Zwei-Stufen-Gruppe freigelegt und ein Standard-Gingivaformer eingesetzt.
Für alle Patienten wurde eine Monozir-Krone digital gefertigt und abschließend auf dem Implantat fixiert.
Ergebnisse
In allen drei Gruppen waren die Patienten medizinisch gesund und hatten eine Einverständniserklärung unterzeichnet, in welcher sie sich bereit erklären, sich der vollständigen Therapie zu unterziehen.
Sofortbelastung
Die vier Patienten (Tab. 1) dieser Gruppe unterzogen sich dem gleichen Protokoll:
- Die Zähne wurden lappenlos und atraumatisch entfernt.
- Nach der Osteotomiepräparation wurde das NovaBone® putty graft (max. 0,25 ml) um den
Richtungsanzeiger aufgetragen.
- Ein Biomet 3i® -T3- Implantat wurde mit einem endgültigen Drehmoment von mindestens
35 Ncm platziert. - Ein PEEK-Abutment wurde auf das Implantat geschraubt.
- Eine provisorisch zusammengesetzte Krone wurde vor Ort angefertigt und auf dem PEEK
Abutment platziert. - Nach vier bis sechs Monaten wurde die endgültige Krone digital hergestellt und
eingesetzt.
Tab. 1: Übersicht der Patientendaten für die Gruppe Sofortbelastung.
| Patienten-Nr. | Alter | Geschlecht | Zahn | Problem | Implantat | Drehmoment | Abschluss |
| 1 | 60 | w | 21 | kaputt + endo | 4 x 13 mm | >35 Ncm | 4,5 M |
| 2 | 75 | m | 22 | Karies | 4 x 13 mm | 35 Ncm | 5 M |
| 3 | 42 | w | 24 | kaputt + endo | 5 x 11,5 mm | 35 Ncm | 4 M |
| 4 | 73 | w | 22 | Wurzelbruch | 4 x 13 mm | 35 Ncm | 6 M |
Patientenfall 1
Eine 60-jährige gesunde Frau stellte sich mit einem gebrochenen Zahn 21 vor. Der Zahn hatte eine alte endodontische Behandlung und eine Wurzelspitzenresektion. An der umgebenden Gingiva ist Narbengewebe sichtbar. Der Zahn wurde entfernt und der bukkale Bereich mit NovaBone® Kitt (0,25 ml) augmentiert. Es wurde umgehend ein 4 x 13 mm Biomet 3i® -T3- Implantat mit einem endgültigen Drehmoment von 35 Ncm platziert (Abb. 4a ̶ d). Die provisorisch angefertigte Krone wurde direkt im Anschluss auf einem PEEK-Abutment eingesetzt. Nach 4,5 Monaten wurde die endgültige Monozir-Krone digital gefertigt und auf das Implantat gesetzt. Die Nachuntersuchung nach 36 Monaten zeigte ein stabiles Ergebnis (Abb. 5 a ̶ g).
Patientenfall 2
Dieser 75-jährige Mann mit Blutdruckproblemen hatte tiefe Karies unter Zahn 21. Die Krone war beweglich. Nach der Extraktion wurde der bukkale Bereich mit NovaBone® Kitt gefüllt und ein Biomet 3i® -T3- Implantat (4 x 13 mm) eingesetzt. Es wurde zudem eine provisorische Krone angefertigt (Abb. 6 a ̶ d). Fünf Monate später wurde die endgültige Restauration eingebaut. Die Nachuntersuchung nach 18 Monaten zeigte eine völlig stabile Gesamtsituation (Abb. 7a ̶ d).
Patientenfall 3
Bei der 42-jährigen Patientin war Zahn 24 auf Knochenhöhe abgebrochen. Dasselbe Protokoll wurde mit NovaBone® befolgt. Ein Biomet 3i® T3-Implantat (5 x 11,5 mm) wurde eingesetzt und sofort mit einem Provisorium versorgt (Abb. 8 a ̶ c). Die Patientin wartete sechs Monate auf die endgültige Restauration. Die provisorische Krone war jedoch bereits nach zwei Wochen gelockert. Diese Komplikation führte zu einem leichten Knochenverlust um das Implantat herum (bis zur Wicklung). Die Situation blieb nach 18 Monaten stabil (Abb. 9 a ̶ d).
Patientenfall 4
Der 73-jährige Patient hatte eine Wurzelfraktur an Zahn 22. Nach der sorgfältigen Entfernung der Zahnreste und der Anwendung von NovaBone® wurde ein Biomet 3i® -T3- Implantat (4 x 13 mm) eingesetzt und provisorisch versorg (Abb.10 a ̶ d). Nach sechs Monaten wurde die endgültige Krone eingesetzt (Abb. 11a und b).
Ein-Phasen-Ansatz
Die zwei Patienten (Tab. 2) in dieser Gruppe wurden nach dem Ein-Phasen-Protokoll behandelt:
- Die Zähne wurden lappenfrei und atraumatisch extrahiert;
- Nach der Osteotomiepräparation wurde das NovaBone® Putty Graft (max. 0,25 ml) um
den Richtungsindikator herum aufgetragen. - Ein Biomet 3i® -T3- Implantat wurde mit einem endgültigen Drehmoment von mindestens
35 Ncm platziert. - Ein Standard-Gingivaformer wurde auf das Implantat gesetzt.
- Nach vier bis sechs Monaten wurde die endgültige Krone digital hergestellt und
eingesetzt.
Tab. 2: Übersicht der Patientendaten für die Gruppe Ein-Phasen-Ansatz.
| Patienten-Nr. | Alter | Geschlecht | Zahn | Problem | Implantat | Drehmoment | Abschluss |
| 1 | 79 | m | 25 | kaputt + endo | 4 x 13 mm | >35 Ncm | 5 M |
| 2 | 53 | w | 25 | Wurzelbruch | 4 x 8,5 mm | 35 Ncm | 4 M |
Patientenfall 5
Der 79-jährige Patient hatte an Zahn 25 eine gebrochene Krone. Der Zahn wies außerdem Karies auf und war bereits endodontisch behandelt. Er wurde ohne Lappen entfernt. Nach der NovaBone®-Anwendung wurde ein 4 x 13 mm Biomet 3i® -T3- Implantat sowie ein transmukosaler Gingivaformer eingesetzt (Abb. 12 a ̶ c). Nach fünf Monaten wurde eine Monozir-Krone digital gefertigt und eingesetzt. Bei der Nachuntersuchung zwei Jahre später gab es keinen Hinweis auf Knochenschwund um das Implantat herum. Inzwischen wurde Zahn 27 entfernt (Abb. 13 a ̶ d).
Patientenfall 6
Eine 53-jährige Patientin hatte eine Wurzelfraktur an Zahn 25. Nach der atraumatischen Entfernung dieser Wurzelreste wurde NovaBone® appliziert und ein Biomet 3i® T3-Implantat (4 x 8,5 mm) eingesetzt. Auf das Implantat wurde ein Gingivaformer geschraubt (Abb. 14 a ̶ c). Vier Monate später wurde die endgültige Krone eingesetzt (Abb. 15 a ̶ c).
Zwei-Phasen-Ansatz
Der letzte Patient (Tab. 3) wurde mit dem klassischen Zwei-Phasen-Protokoll behandelt:
- Die Zähne wurden atraumatisch mit einer Flapless-Technik extrahiert.
- Nach der Osteotomiepräparation wurde das NovaBone® Putty Graft (max. 0,25 ml) um
den Richtungsanzeiger herum injiziert. - Ein Biomet 3i®-T3-Implantat wurde mit einem endgültigen Drehmoment von mindestens 35
Ncm platziert. - Eine Standard-Deckschraube wurde auf das Implantat gesetzt.
- Nach mindestens vier Monaten wurde das Implantat freigelegt und ein Gingivaformer
eingesetzt. - Anschließend wurde die endgültige Krone digital hergestellt und eingesetzt.
Tab. 3:
Übersicht der Patientendaten für die Gruppe Zwei-Phasen-Ansatz.
| Patienten-Nr. | Alter | Geschlecht | Zahn | Problem | Implantat | Drehmoment | Abschluss |
| 1 | 72 | m | 14 | Karies unter der Krone | 4 x 10 mm | 25 Ncm | 9 M |
Patientenfall 7
Ein 72-jähriger Patient zeigte eine terminale Karies an Zahn 14. Nach der Extraktion wurde ein riesiger Knochendefekt festgestellt. Dieser wurde ausgegraben und NovaBone® appliziert. Direkt im Anschluss wurde ein Biomet 3i®-Implantat 5 x 10 mm T3 mit einem Drehmoment von 25 Ncm platziert. Aufgrund dieser reduzierten Anfangsstabilität wurde ein Zwei-Phasen-Protokoll befolgt (Abb. 16 a ̶ c). Nach vier Monaten wurde ein Gingivaformer eingesetzt. Die endgültige Monozir-Krone wurde digital präpariert und nach neun Monaten eingesetzt, da die Implantatstabilität für eine Belastung nicht ausreichte. Die Nachbeobachtung nach 18 Monaten zeigte hervorragende Ergebnisse. Zahn 17 erhielt inzwischen eine endodontische Behandlung (Abb. 17 a ̶ d).
Diskussion
Genaue Patientenauswahl, atraumatische Zahnentfernung, palatinal gerichtete Implantatpositionierung in Kombination mit Knochenaufbau und sorgfältiges prothetisches Management sind bei der Sofortimplantation äußerst wichtig.15,17,18 Die Unterscheidung zwischen dicken und dünnen Biotypen ist nicht signifikant, da Implantate, die bukkal platziert wurden, unabhängig vom verfügbaren Biotyp dreimal mehr Rezessionen zeigten als Implantate mit einer stärker lingualen Position.6 Wenn ein Knochentransplantat und eine provisorische Restauration gleichzeitig mit der Zahnextraktion platziert werden, nehmen sowohl die vertikalen als auch labio-palatinalen Gewebeabmessungen zwischen 0,5 und 1 mm zu. Das Gegenteil kann festgestellt werden, wenn weder Knochentransplantat noch eine provisorische Restauration zum Zeitpunkt der lappenlosen unmittelbaren Postextraktion installiert sind.19
Implantate, die in Extraktionsalveolen ohne Lappenhebung eingesetzt wurden, zeigten einige negative Konturveränderungen. Dies war jedoch minimal im Vergleich zu Studien, in denen vollständige Periostlappen angehoben wurden, um Zähne zu entfernen.18 Die geringste Änderung der fazial-palatinalen Kontur wurde durch Knochentransplantation an der Extraktionsalveole zum Zeitpunkt der Implantatinsertion und Stabilisierung des Transplantats entweder durch Einsetzen eines konturierten Gingivaformers oder einer individuell konturierten provisorischen Krone erreicht.18 Eine Studie von Amato et al. zeigte minimale Weichgewebeveränderungen in vertikaler und horizontaler Richtung bei Einzelzahn-Sofortimplantation in Kombination mit provisorischer Versorgung an frischen Extraktionsstellen in der ästhetischen Zone.8 Das wichtigste Merkmal dieser provisorischen Restauration ist der transmukosale Bereich, der ein Emergenzprofil für das endgültige ästhetische Ergebnis schafft.17
Das Fehlen eines Füllmaterials führt zu einer Schrumpfung des marginalen Zahnfleischsaums, wodurch die Ästhetik von Sofortimplantaten beeinträchtigt wird, insbesondere im ästhetischen Bereich. Daher ist bewiesen, dass weniger Resorption auftritt, wenn die Lücke mit einem Biomaterial geringerer Resorption, wie Rinder- oder Pferdeknochen, gefüllt wird.4 Mehrere Studien bestätigten diesen Befund. Während die Transplantation von Extraktionsalveolen den Umbau des Alveolarknochens nicht verhindert, minimiert es sicherlich den bukkalen Knochenkollaps.17,18
Vor Kurzem wurde gezeigt, dass die Wirksamkeit eines solchen synthetischen Kitts zusammen mit PRF zu noch günstigeren Ergebnissen in der knochenregenerierenden Therapie führte.20 In diesen sieben Fällen wurde anstelle eines Xeno- oder Allotransplantats ein synthetischer Kitt verwendet. Synthetische Kitte haben gezeigt, dass sie die Kammdimension bewahren und im Vergleich zu den meisten Xenotransplantatmaterialien günstige Knochendichtewerte für die Implantatinsertion aufweisen.12
Fazit
Ein synthetisches Kitt-Transplantatmaterial ist sehr gut geeignet für die intraorale Transplantation. Insbesondere in Fällen, in denen die Lücke zwischen der Extraktionsalveole und dem sofort gesetzten Implantat überbrückt werden muss. Das Verfahren ist aufgrund der Konsistenz des Kitts und der einfachen Handhabung mit der Kartusche und ihrer Spitze recht einfach. Es bedarf jedoch weiterer Forschung, um den Vergleich zwischen Sofortimplantation und synthetischem Kitt in Fällen im Oberkieferfrontzahnbereich beurteilen zu können. Die hier vorgestellten sieben Fälle zeigen ein zufriedenstellendes Ergebnis in verschiedenen Behandlungsprotokollen und erweisen sich als gute Alternative zu Auto-, Xeno- und Allotransplantaten in Kombination mit sofortiger Implantatinsertion.
Hinweis und Danksagung der Autoren: Dieser Fallbericht erhielt keine Drittmittel. Besonderer Dank geht an Peter van der Schoor, Richard Lazzara und Barry Levin für ihre Unterstützung.
