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Kieferorthopädie 21.02.2011

Das Wachstum - Freund oder Feind der KFO

Das Wachstum - Freund oder Feind der KFO

Nicht selten haben sich Kieferorthopäden mit übermäßigem oder unzureichendem Wachstum bei ihren Patienten auseinanderzusetzen. In solchen Fällen eine entsprechend realistische Vorhersage zu treffen, ist schwierig. Wie bei ungewöhnlichen Wachstumsmustern dennoch geeignete Lösungen gefunden werden können und wie sich Wachstumsveränderungen bei Klasse II- und III-Behandlung zunutze gemacht werden können, erläuterte Prof. Dr. Peter Ngan im Rahmen seines AAO-Vortrags in Seattle.

In welche Richtung wird sich Ihrer Meinung nach die Kieferorthopädie in den nächsten 50 Jahren entwickeln und welche Rolle werden Wachstum und Entwicklung dabei spielen?
Technologische Verbesserungen wie selbstligierende Brackets, temporäre Verankerungen (TADs) und transparente Aligner haben zusätzliche Möglichkeiten zur Behandlung kieferorthopädischer Patienten gegeben. Dennoch kann keine dieser Neuerungen den Einfluss von Wachstum und Entwicklung auf die Behandlung skelettaler Malokklusionen ersetzen. Orthopädische Apparaturen, darunter herausnehmbare funktionelle Apparaturen, Herbst-Okklusionsscharnier und Protraktionsgesichtsmaske wurden zur Modifizierung des Wachstums eingesetzt, um auf diesem Wege skelettale Diskrepanzen zu normalisieren. Die unmittelbaren Behandlungsergebnisse sind vielversprechend, doch die langfristigen Vorteile solcher Apparaturen werden noch in klinischen Studien untersucht.

Welche Kenntnisse über das Wachstum unserer jungen Patienten können wir auf die kieferorthopädische und orthopädische Behandlung übertragen?
Das kraniofaziale Skelett wird überwiegend aus der enchondralen Knochenformation gebildet, wobei sich Knorpelgewebe in Knochen umwandelt. Bei der intramembranösen Knochenbildung entsteht aus undifferenziertem embryonalen Bindegewebe Knochen.
Knochen kann sich direkt aus Osteoblasten bilden. Diesen Prozess bezeichnet man als intramembranöse Ossifikation. Er kann jedoch auch aus einer knorpeligen Vorstufe entstehen, dann spricht man von enchondraler Ossifikation.

Wachstum der Schädelbasis

Das Wachstum der Schädelbasis beeinflusst die Position von Maxilla und Mandibula. Dieses Wachstum geschieht über ein System von Synchondrosen. Eine Synchondrose ist eine knorpelige Verbindung, wo der Hyalinknorpel geteilt und danach in Knochen umgewandelt wird. Die meisten Synchondrosen schließen sich vor der Geburt. Die Synchondrosis sphenoethmoidalis schließt sich etwa mit sechs Jahren und die Synchondrosis sphenooccipitalis erst im Alter von 13–15 Jahren. Studien haben gezeigt, dass die Flexur der Schädelbasis im Vergleich zum normalen skelettalen Befund bei Klasse II-Patienten verstärkt und bei Klasse III-Patienten verringert ist.

Wachstum des nasomaxillären Komplexes

Die maxillären Knochen sind mit den umgebenden Knochen durch die zirkummaxillären Nähte, u.a. die Sutura zygomaticomaxillaris, S. frontozygomatica, S. sphenopalatinalis und S. palatomaxillaris verbunden (Abb. 1a und b). Diese Nähte gestatten Verschiebung und Wachstum der Maxilla. Sie sind theoretisch bis ins vierte oder fünfte Lebensjahrzehnt offen. Nach dem pubertären Wachstumsschub beginnen sie sich jedoch miteinander zu verbinden und sind nur schwer mit orthopädischen Kräften zu separieren. Eine Behandlung direkt an der Maxilla sollte daher vor dem pubertären Wachstumsschub erfolgen.
 

Abb. 1 Zirkummaxilläre Knochennähte verbinden die Maxilla mit den angrenzenden Knochen.

 

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Wachstum der Mandibula

Die Mandibula wächst sowohl enchondral als auch intramembranös. Das Wachstum des Kondylenköpfchens geschieht aufwärts und rückwärts. Mandibuläres Wachstum äußert sich als Abwärts- und Vorwärtsverschiebung. Die Wachstumsrotation der Mandibula wurde durch Bjork untersucht. Patienten, die eine Vorwärts- und Aufwärtswachstumsrotation aufwiesen, können in Extremfällen einen schweren Überbiss oder ein kurzes Untergesicht entwickeln (Abb. 2). Analog können Patienten mit einer Ab- und Rückwärtsrotation der Mandibula einen offenen Biss und ein verlängertes Gesicht entwickeln (Abb. 3). Um die Zähne korrekt einstellen zu können, müssen die Kiefer entsprechend ausgerichtet werden. Bei Patienten mit anteroposterioren Kieferknochendiskrepanzen kann das Wachstum mithilfe orthopädischer Apparaturen modifiziert werden. Die Wachstumsmodifizierung der Maxilla mit Headgear oder Protraktionsgesichtsmasken hat sich als recht erfolgreich erwiesen. Die Naht reagiert in den meisten Fällen auf die orthopädische Kraft mit einer Verschiebung der Maxilla. Die Wachstumsmodifizierung der Mandibula ist jedoch nicht so stabil, da sie genetisch gesteuert wird. Eine Behandlung, z.B. mit Aktivatoren, Herbst-Okklusionsscharnier und Kinnkappe, führt nicht selten zu einem Rezidiv nach Behandlungsende.
 

Abb. 2 Patient mit hypodivergentem Wachstumsmuster (Vorwärts- und Aufwärtsrotation).

 

Abb. 3 Patient mit hypodivergentem Wachstumsmuster (Abwärts- und Rückwärtsrotation).

 

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Wie lässt sich das Wachstum der Maxilla modifizieren?
Patienten mit einer hervorstehenden oder defizitären Maxilla können mittels Headgear bzw. Protraktionsgesichtsmaske behandelt werden. Orthopädische Kräfte des Headgear unterdrücken das Vor- und Abwärtswachstum der Maxilla und ermöglichen der Mandibula, das Wachstum aufzuholen, sofern sie ein vor- und aufwärts gerichtetes Wachstumspotenzial besitzt. Die Maxilla ist mit zahlreichen Knochen über Knochennähte verbunden. Orthopädische Kräfte oder auch Spannung an der Maxilla kann sie von diesen verbundenen Knochen wegziehen, wie es im Falle der Gesichtsmaske geschieht. Kompressionskräfte an der Maxilla können demnach ihr Vor- und Abwärtswachstum unterdrücken. Die Behandlungsergebnisse scheinen langfristig stabil zu bleiben. Wie bereits erwähnt, beginnen sich die Knochennähte nach dem pubertären Wachstumsschub zu verbinden. Studien mit Protraktionsgesichtsmasken haben gezeigt, dass die maxilläre Protraktion mit Expansion die Lösung oder Exartikulation der Nähte unterstützt und eine bessere Vorwärtsbewegung der Maxilla ermöglicht. Dr. E.J. Liou veröffentlichte kürzlich ein Protokoll, bei dem er einen Double-Hinge-Expander zur Exartikulation der Maxilla nutzte und damit eine stärkere Vorwärtsbewegung der Maxilla erzielte (Abb. 4).
 

Abb. 4  Maxilläre Double-Hinge-Expansionsapparatur.  Abb. 5a Herbst-Okklusionsscharnier.

 
Wie lässt sich das Wachstum der Mandibula modifizieren?
Patienten mit einer defizitären und hervorstehenden Mandibula können mittels funktioneller Apparaturen bzw. Kinnkappe behandelt werden. Die Protrusion der Mandibula mit funktionellen Apparaturen verbessert die Proliferation des kondylären Knorpels, was schließlich zur Knochenformation führt. Andererseits verlangsamen die Kompressionskräfte der Kinnkappe auf die Kondyle das kondyläre Wachstum und können vielleicht sogar die Wachstumsrichtung der Mandibula modifizieren. Der Rückgriff auf herausnehmbare funktionelle Apparaturen verlangt nach einer guten Kooperation seitens der Patienten. Um gute skelettale und dentale Veränderungen auszulösen, muss ein Patient die Apparatur über einen Zeitraum von zwei Jahren tragen. Zudem ist das kondyläre Wachstum genetisch gesteuert. Wenn ein Patient kein vor- und aufwärts gerichtetes Wachstumspotenzial besitzt, dann wird die Korrektur des mandibulären Defizits ausbleiben. Ebenso wird ein Patient mit einer Wachstumstendenz für eine Klasse III-Malokklusion oder einer Tendenz zu exzessivem mandibulären Wachstum mit hoher Wahrscheinlichkeit nach dem Ende der Therapie mit der Kinnkappe einen Rückfall zeigen.

 

Abb. 5b Herbst-Okklusionsscharnier.


Was müssen wir tun, um orthopädische Veränderungen in Zukunft zu verstärken?
Stärkere orthopädische Veränderungen lassen sich erzielen, wenn anstelle herausnehmbarer feste Apparaturen eingesetzt werden. Aus Studien geht hervor, dass stärkere skelettale Klasse II-Korrekturen mit festen Apparaturen wie dem Herbst-Okklusionsscharnier anstelle herausnehmbarer funktioneller Apparaturen erreichbar sind (Abb. 5). In-vitro-Studien haben gezeigt, dass kontinuierliche orthopädische Kräfte das Remodellieren der Fossa mandibularis stimulieren können. Normalerweise geschieht dieses Remodellieren ab- und rückwärts. Eine Behandlung mit dem Herbst-Okklusionsscharnier stimuliert vor- und abwärts gerichtetes Remodellieren und bringt die Mandibula in eine weiter vorn gelegene Position.
Stärkere orthopädische Veränderungen können auch durch die Distraktion skelettaler Bestandteile und größere Verankerungen zur maxillären Distraktion erzielt werden. Bei Klasse III-Patienten mit maxillären Defiziten kann die Protraktion der Maxilla effizienter sein, wenn die maxillären Nähte mit einer Expansionsapparatur „exartikuliert“ oder „gelöst“ werden. Liou präsentierte ein Protokoll zur wiederholten Expansion und Kontraktion der Maxilla mittels Double-Hinge-Expansionsapparatur. Normalerweise kann durch maxilläre Protraktion in Verbindung mit einer Hyrax-Expansionsapparatur
im Mittel eine maxilläre Vorwärtsbewegung von 1,0–3,0mm erzielt werden. Dr. Liou berichtet bei Anwendung seiner Distraktionstechnik von einer mittleren Vorwärtsbewegung der Maxilla von 5,5mm.

 

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