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Kieferorthopädie 19.05.2017

Die gipsfreie KFO-Praxis – Vision oder Realität?

In dieser zweiteiligen Artikelserie wird über die Erfahrungen des Autors bei dessen schrittweiser Umstellung von Gipsmodellen zu digitalen Modellen während des laufenden Praxisbetriebs berichtet. Dabei werden verschiedene Aspekte vom intraoralen Scan bis hin zur Abrechnung beleuchtet.

Teil 1: Intraorales Scannen, Modellscan, Software, Archivierung, digitale Modellherstellung

Digitales Röntgen, digitaler Abdruck?

Digitale Röntgengeräte haben sich im dentalen Markt aufgrund ihrer vielen Vorteile und entgegen allen anfänglichen Kritiken durchgesetzt und sich so in den Alltag integriert, dass sie aus heutiger Sicht nicht mehr wegzudenken sind. Umso verwunderlicher ist es, dass wir immer noch Kieferabformungen auf Alginat- oder Silikonbasis bei unseren kieferorthopädischen Patienten durchführen, obwohl inzwischen die entsprechende Technik auf dem Markt ist, um auch diesen Prozess komplett digital durchzuführen.

Scannen eines Kiefers

Zur Generierung eines digitalen Scans im Sinne einer direkten digitalen Abformung des Patientenkiefers bedarf es zunächst eines geeigneten digitalen Volumentomografen (DVT) oder eines intraoralen Scanners. Da es aus strahlenhygienischer Sicht nicht sinnvoll ist, Patienten routinemäßig für eine digitale Abformung einem DVT zu unterziehen und eine nicht nach Hounsfield-Skala berechnete DVT-Aufnahme derzeit sowieso kein Weichgewebe darstellen kann, ist der intraorale Scanner für digitale Abformungen das Gerät der Wahl.

Intraorale Scanner

Inzwischen haben die meisten Geräte auf dem Markt eine Scangeschwindigkeit und eine Präzision erreicht, die gegenüber der normalen Alginatabformung als gleichwertig oder sogar als überlegen zu bewerten sind.1, 2

Welches Scansystem?

Vor der Anschaffung eines intraoralen Scanners sollte u. a. darauf geachtet werden, wie schnell die Verarbeitungsgeschwindigkeit der erfassten Daten ist und wie schnell somit nach einem Scan das Gerät für einen erneuen Scan wieder zur Verfügung steht. So ist es im Alltag sehr behindernd, wenn der Scanner zwar schnell ist, die dazugehörige Software/ Hardware-Kombination aber sehr lange braucht, die Daten weiterzuverarbeiten.

Scandauer

Derzeit sind Scangeschwindigkeiten von 60 bis 300 Sekunden (übungs-und patientenabhängig) für einen kompletten Oberkiefer-und Unterkieferscan inklusive der digitalen Bissnahme üblich. Danach sollten die Scanköpfe nur desinfiziert oder ggf. sogenannte Sleeves ausgetauscht werden (iTero® System) und der Scanner für den nächsten Scan wieder einsatzbereit sein. Dabei ist es für den Anwender relativ unerheblich, ob die Scanner mit einer Serie von Einzelbildern arbeiten oder die Daten durch ein Videostream generieren. Nur Pudersysteme sind inzwischen als überholt anzusehen, da sie einen weiteren Arbeitsschritt am Patienten bedeuten. Eine ähnliche Genauigkeit bei allen modernen Systemen vorausgesetzt, sind für einen Anwender insbesondere folgende Fragen relevant:

  • Werden die Daten in einem offenen Format (z. B. STL) ausgegeben, das sich mit jeder anderen Software weiterverwenden lässt?
  • Ist der Scankopf ausreichend klein? (Aber auch große Scanköpfe verursachen keinen Würgereiz, sie sind nur schwerer in der Handhabung.)
  • Ist der Griff ausreichend leicht und komfortabel genug? (In manchen Praxen wird über mehrere Stunden hintereinander ausschließlich nur abgeformt.)
  • Arbeitet das Handstück auch kabellos über WLAN oder Bluetooth? (Kabellose Systeme sind immun gegen Kabelbruch durch Dauerbenutzung.)
  • Wie schnell ist der Scanner nach einem Scan wieder einsetzbar? (Dauer der Datenverarbeitung? Kann diese im Hintergrund erfolgen?)
  • Will ich meine Scans ggf. auch für die Alignertherapie weiterverwenden (z. B. Invisalign®) oder für linguale Apparaturen (SureSmile® Fusion oder Incognito®)? (Bestimmte Hersteller bieten spezielle Features für ihre Scanner an, so bietet Invisalign® die Sofortsimulation nur auf dem hausintern propagierten iTero® Scanner an, obwohl auch andere Hersteller für Invisalign® zertifiziert sind, und für SureSmile® sind nicht alle Scanner zertifiziert.)
  • Anschaffungspreis Hardware? (In großen Praxen kann es nach Umstellung auf digitale Modelle schnell zur Notwendigkeit eines zweiten Scansystems kommen.)
  • Jährliche Gebühren für die scannerspezifische Software? (Hier ist auch die Anzahl der Clients zu berücksichtigen.)
  • Bietet mir der Verkäufer einen schnellen Support vor Ort an?

Beim intraoralen Scannen ist zu beachten, dass die zu scannende Oberfläche möglichst trocken ist und das zur besseren Darstellung des Vestibulums und der Bandansätze ein geeigneter Lippen-und Wangenhalter benutzt wird. Damit wird eine reproduzierbare Darstellung des Vestibulums möglich, die sogar die Herstellung von Funktionsreglern auf digitalen Modellen erlaubt. Eine Messung der Tiefe des Vestibulums sollte dennoch zusätzlich am Patienten erfolgen.

Tischscanner

Tischscanner dienen in erster Linie dazu, vorhandene Gipsmodelle für die Archivierung zu digitalisieren, machen aber aus rein wirtschaftlicher Sicht wenig Sinn, da auch diese Form der Digitalisierung sehr zeitaufwendig ist, den Zwischenschritt des Gipsmodelles erfordern und damit die Gestehungskosten für ein digitales Modell nahezu verdoppeln. Darüber hinaus ist es mit einem Intraoralscanner ebenfalls möglich, extraoral Gipsmodelle zu scannen, und anscheinend auch noch mit größerer Genauigkeit als mit einem intraoralen Scan.3

Software und Archivierung

Für die Weiterverarbeitung der rohen Scandaten und die Archivierung der fertigen digitalen Mo¬delle ist eine weitere Software notwendig, die die vom Scanner ausgegebenen Daten weiterverarbeiten kann. Im Idealfall erfüllt die Software in einer kieferorthopädischen Praxis folgende Anforderungen:

  • Schnittstelle zum Abrechnungsprogramm
  • 3D-Datenverwaltung
  • Überarbeitung und Reparatur von 3D-Datensätzen (Glättung und Ausfüllen von defekten Oberflächen)
  • Sockeln von digitalen Modellen
  • Set-up-Erstellung
  • Modellanalyse
  • FRS-Analyse
  • Gesichtsanalyse
  • 2D-Bilddatenverwaltung
  • Unterstützung mehrerer Clients

Dass ein 3D-Datenverwaltungsprogramm auch eine Modell-und FRS-Analyse liefern sollte, bietet sich an, da dann das digitale Modell im gleichen Programm sofort vermessen und weiterverarbeitet werden kann. Das Programm OnyxCeph3TM 3D Pro/Lab erfüllt alle oben genannten Anforderungen und lässt sich problemlos über die VDDS-Schnittstelle mit dem praxisinternen Abrechnungsprogramm koppeln. Leider unterstützt das Onyx-Programm derzeit nur STL-Datenformate, d. h. Farbinformationen eines Farbscanners gehen bei der Archivierung verloren.

Archivierung

Wie oben bereits beschrieben, sollte die Archivierung patientenassoziiert mit dem jeweiligen Patientenverwaltungsprogramm geschehen, das aufwendige Wegsortieren von Gipsmodellen in nummerierte Modellkisten entfällt komplett, die digitalen Modelle sind auf Knopfdruck für Planungen, Planbesprechungen, Auswertungen etc. verfügbar und müssen nicht erst aufwendig aus dem Modellregal gesucht und zurücksortiert oder sogar aus einem externen Archiv angefordert werden. Bei den immer geringer werdenden Kosten für digitalen Speicher könnten diese Daten auch ein Leben lang für den Patienten vorgehalten und verfügbar gemacht werden.

Digitales Sockeln und Trimmen

Nach dem intraoralen Scan erhält man zunächst nur eine Art digitale Decke, die noch digital gesockelt und getrimmt werden muss. Der digitale Modellbearbeitungsvorgang ist in seinen Einzelschritten ähnlich der herkömmlichen „Gipsstrecke“ im traditionellen Praxislabor. Hier wird oft verkannt, dass dieser digitale Vorgang je nach Software aus ca. 24 Einzelschritten besteht und ähnlich komplex ist wie die Gipsmodellherstellung. Auch ein digitales Modell muss beschriftet werden. Der große Unterschied ist, dass die Arbeit am Computer wesentlich schneller, sauberer, leiser und kräfteschonender vonstattengeht; die Herstellung eines gesockelten digitalen Modells benötigt ca. ein Drittel weniger Zeit als die Herstellung eines herkömmlichen Gipsmodells. Es sollte aber beachtet werden, dass am Ende dieser digitalen Prozesskette zwar ein druckfertiges digitales Modell entsteht, aber noch kein greifbares physikalisches Modell. Um ein digitales Modell für die Geräteherstellung verwenden zu können, muss es eben noch gedruckt werden. Da in einer durchschnittlichen KFO-Praxis nur 40 bis 45 Prozent der Modelle wirklich gedruckt werden müssen und der Rest des alltäglichen Modellvolumens aus Diagnostikmodellen zur Planung und Auswertung besteht, muss eine Zeit-und Kosten berechnung für ein gedrucktes Modell immer eine Mischkalkulation sein. Die Kosten und Prozesse des Modelldrucks so wie der Weiterverarbeitung im Labor wird Thema des zweiten Teils dieses Artikels sein.

Zusammenfassung

Wenn erste Veröffentlichungen teilweise beschreiben, dass Patienten eine Alginatabformung einem Scan vorziehen würden, dann basieren diese Studien noch auf Scansystemen, die ein Vielfaches der Scandauer von heutigen Systemen benötigt haben. In puncto „Komfort“ waren auch damalige Scansysteme bereits der Alginatabformung überlegen.4 Das entspricht auch unserer Erfahrung, nach der sowohl Kleinkinder als auch Erwachsene das Scannen dem Alginatabdruck eindeutig vorziehen. Neben den klinisch nahezu nicht mehr vorhandenen Abformfehlern bietet die digitale Abformung ein sehr viel hygienischeres Arbeiten und reduziert die Begleitarbeiten erheblich, da weder Abdruckdesinfektionslösung angesetzt noch Abdrucklöffel gesäubert und desinfiziert werden müssen. Die entstehenden digitalen Modelle fügen sich ideal in ein Umfeld von digitaler Fotografie sowie digitalem Röntgen ein und bieten dem Behandler eine ortsunabhängige (standortübergreifende) Behandlungsplanung. Ein Konsil zwischen Kollegen ist problemlos möglich, da komplette Diagnostiken in Sekundenschnelle per Internet verschlüsselt gesendet und von überall eingesehen werden können. Was die Vorteile digitaler Modelle betrifft, lassen sich diese wie folgt zusammenfassen:

  • saubere, hygienische Abformung
  • kein bis geringer Würgereiz
  • keine verzogenen Abdrücke oder ähnliche Abdruckfehler
  • durchschnittlich bessere Modellqualität
  • körperlich einfachere Arbeit
  • leichtes Modellmanagement
  • platzsparende Modelllagerung
  • stabile Arbeitsmodelle
  • virtuelle Setups
  • semiautomatisierte Modelldiagnostik
  • Heimarbeitsplatz/telemedizinischer Zugang
  • Zugang zu digitalen kieferorthopädischen Behandlungstechniken (Invisalign®, SureSmile® etc.)
  • ImageBooster für die Praxis

Natürlich darf man auch die (wenigen) Nachteile nicht außer Acht lassen. Jede neue Technologie erfordert eine Umstellung des gesamten Teams und eine Anpassung an neue Abläufe. Zudem sind Grundkenntnisse im Umgang mit Computern Voraussetzung und die Betreuung sowohl der Hardware als auch der Software erfordert einen engmaschigen Support. Weiterhin liegen digitale Modelle eben nicht physikalisch vor. Eine fehlerhafte Ablage kann mit einem Mausklick geschehen, und das Modell verliert sich in der „Unendlichkeit“ des digitalen Raums. Als Nachteile digitaler Modelle können folgende Aspekte angemerkt werden:

  • derzeit keine GKV-Abrechnung möglich (siehe hierzu Teil 2 des Artikels in KN 6/2017)
  • teurere Modelle
  • Einarbeitungsaufwand
  • Notwendigkeit computeraffiner Mitarbeiter

Im zweiten Teil stehen folgende Themen im Fokus: 3D-Druck, Modellnachbearbeitung, Geräteherstellung, Abrechnung bzw. Kosten.

Die vollständige Literaturliste gibt es hier.

Der Artikel ist in den KN Kieferorthopädie Nachrichten 5/17 erschienen.

Foto: Autor
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