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Kieferorthopädie 24.04.2018

Das Finishing mit vollständig individuellen Lingualapparaturen

Das Finishing mit vollständig individuellen Lingualapparaturen

Teil 1:  Torquekontrolle

Das Finishing eines Lingualfalls ist nicht grundsätzlich schwieriger als das eines vestibulären Falls – es ist einfach anders. Linguale Aus- und Weiterbildungskurse sollten deshalb diese Unterschiede ausführlich, fachlich korrekt und verständlich vermitteln. Auch heutzutage findet man zu diesem  Thema in der Literatur immer noch viele Beispiele für schlichtweg falsche Lehre. Als Paradebeispiel hierfür gilt die noch häufig anzutreffende Empfehlung, bei Torqueproblemen im Finishing und Verwendung eines 18er Bracketslots einen 17,5 x 17,5 TMA-Bogen einzusetzen, um diese zu korrigieren.1–3

Wie die Abbildung 1 zeigt, treten unter  Verwendung lingualer Apparaturen schon bei geringsten Torqueabweichungen erhebliche vertikale Zahnstellungsprobleme auf. Als Konsequenz ergibt sich eine deutlich höhere Anforderung an die linguale Apparatur, was die Kontrolle der dritten Ordnung betrifft. Um durch einen falschen Torque induzierte vertikale Abweichungen weitestgehend zu vermeiden, sollte die eingesetzte Bracket-Bogen-Kombination die Torqueabweichungen bis auf wenige Grad herunterkorrigieren: Bei flachen lingualen Apparaturen auf unter 3 Grad, bei lingualen Apparaturen mit größerem Bogen-Zahn-Abstand (dickere Lingualbrackets, Bracketpositionierung nach einer sogenannten „Straight Wire“-Philosophie) möglichst auf mindestens 1 Grad. Dieses Ziel ist sicherlich mit einem untermaßigen 17,5 x 17,5  TMA-Bogen vom Prinzip her schon nicht zu erreichen. Dabei ist neben der Bogendimension auch und in erster Linie die Bracketslotdimension von entscheidender Bedeutung.

Die Abbildung 2 gibt einen Überblick über die Slot-Toleranzen verschiedener lingualer Brackets.4, 5 Die Slots der  WIN-Apparatur werden in einem separaten CAD/CAM-Prozess gefräst. Die Toleranzen sind dementsprechend gering; eine wichtige Voraussetzung für eine leistungsstarke linguale Apparatur. Diese für ein beherrschbares Finishing zwingend erforderliche Präzision erlaubt es dem Behandler aber, auch schwierige klinische Situationen, bei denen die Kontrolle der 3. Ordnung insgesamt im Vordergrund steht, einfacher zu meistern.

Bogenherstellung

Das WIN-System bietet dem Behandler Stahl- und TMA-Bögen, die im CAD/CAM-Verfahren von Biegerobotern hergestellt werden (Abb. 3a). Die Biegesoftware ist für das  WIN-System optimiert worden, um die Genauigkeit der Torquebiegungen zu verbessern. Das Einbringen von Finishingbiegungen ist auf Wunsch des Behandlers an Einzelzähnen sowie an Zahngruppen mit hoher Präzision möglich. Regelmäßige Wartung der Hochleistungsbiegeglocke garantiert dabei eine gleichbleibende Qualität, insbesondere bei Torquebiegungen am Stahlbogen.

Generelle Strategie im Finishing

Genau wie bei herkömmlichen vestibulären Behandlungen ist in der  Vor-Finishing-Phase die Reihenfolge der Korrekturen in allen drei Dimensionen auch in der Lingualtechnik von besonderer Bedeutung. Es gilt die Regel: erst die Transversale, dann die Sagittale und zum Schluss die Vertikale.

Viele Malokklusionen gehen mit einem zu schmalen Oberkiefer einher. Für die Oberkieferexpansion ist eine linguale Apparatur besonders vorteilhaft, da ein innenliegender Bogen von 7-7 deutlich kürzer ist als ein außen liegender, die Kompression beim Einsetzen aber identisch ist. Somit hat ein lingualer Bogen bei gleichem Querschnitt mehr Rückstellkraft. Besonders effizient und vor allem ohne zusätzlichen Einsatz von transpalatinalen Mechaniken (Transpalatinalbogen, Quad-Helix) gelingt eine transversale Nachentwicklung mit Bögen, die kontrolliert überexpandiert sind. Das WIN-System bietet hierzu komplette Bogenfolgen mit Überexpansion im Oberkiefer (1 cm, 2 cm, 3 cm) und Kompression im Unterkiefer (1 cm, 2 cm). Der effizienteste Bogen für eine derartige Korrektur ist der 16 x 24 Stahlbogen. Da dieser Bogen oft mit einer  Torqueüberkorrektur von 3-3 eingesetzt wird, ist die Möglichkeit einer Kombination von Extratorque und Extraexpansion eine klinisch ausgesprochen hilfreiche Option.

Torquekontrolle im Finishing

Die zuverlässige Kontrolle der 3. Ordnung ist eine wesentliche Voraussetzung für das Erreichen eines reproduzierbar hochwertigen Behandlungsergebnisses. Das WIN-System bietet dem Behandler weitgehend einzigartige Leistungsmerkmale, um diese Herausforderung zu meistern:

  • hochpräzise Slots5 (Abb. 2)
  • 16 x 24 Stahlbögen mit präzisem 13° Extratorque von 3-3 (Toleranzbereich ± 2°)
  • 16 x 24 Stahlbögen mit 21° Extratorque
  • 18 x 18 TMA-Bögen mit hochpräziser Dimension des für die Kontrolle des Frontzahntorques wichtigen Bogenquerschnitts6
  • und TMA-Bögen mit frei wählbaren, präzisen Einzelzahntorquebiegungen.

Zwar gelingt auch im Einzelfall mal ein exzellentes Ergebnis beim Einsatz von lingualen Apparaturen, die diese Eigenschaften nicht aufweisen (übermaßige Slots, ungenauer Extratorque), die Nachhaltigkeit liegt dann allerdings ausschließlich in den Händen des Behandlers und dessen Talent, manuell nachzukorrigieren. Im Folgenden sollen, ausgehend von einer klinischen Problemstellung, einige Lösungsvorschläge zur besseren Kontrolle des Torques im Finishing aufgezeigt werden.

16 x 24 Stahlbogen mit 13° Extratorque von 3-3 als finaler Bogen

Nach erfolgreicher Korrektur einer Distalbisslage am 16 x 24 Stahlbogen wird üblicherweise zur Feinkorrektur ein 18 x 18 TMA-Bogen eingesetzt. Ist, wie in Abbildung 4 gezeigt, der Frontzahntorque zu diesem Zeitpunkt noch nicht ausreichend korrigiert, sollte der Stahlbogen mit Extratorque zunächst nicht gegen den 18 x 18   TMA-Bogen ausgetauscht werden. Obwohl der TMA-Bogen slotfüllend ist, generiert er aufgrund der geringeren Steifigkeit ein geringeres Drehmoment als der untermaßige Stahlbogen mit Extratorque. Ein sorgfältiges Einligieren des Stahlbogens mit Drahtligaturen ermöglicht in den meisten Fällen ein Finishing ohne weitere Korrekturen am Bogen, wobei der Stahlbogen mit Extratorque den finalen Bogen darstellt. Auch im Unterkiefer kann der Einsatz eines Stahlbogens mit Extratorque sinnvoll sein (Abb. 5).

16 x 24 Stahlbogen mit 21° Extratorque von 3-3

Eine weitergehende Option des WIN-Systems ist der 16 x 24 Stahlbogen mit 21° Extratorque. Wie sich klinisch zeigt, gibt es Situationen, bei denen offensichtlich ein größeres Drehmoment zur Einstellung eines akzeptablen Torques der kompletten Frontzahngruppe notwendig ist. Diese Situationen sind klinisch nicht einfach vorherzusehen und ergeben sich meist ex non juvantibus, wenn der 16 x 24 Stahlbogen mit normalem Extratorque (13°) kein ausreichendes Drehmoment erzeugen konnte. Eine grobe Überprüfung des Extratorques durch den Behandler ist in solchen Fällen dringend anzuraten und kann einfach durchführt werden (Abb. 8d).

Das präzise Torquen des Stahlbogens im anterioren Bereich erfordert einen ausgeklügelten Biegealgorithmus des Biegeroboters, der die CAD-Umsetzung an die jeweilige individuelle anteriore Bogengeometrie anpasst. Beim WIN-System wird im Rahmen der Qualitätssicherung der Extratorque bei jedem einzelnen Bogen überprüft. Ein klinisch unzureichendes Drehmoment ergibt sich deshalb nie aufgrund eines ungenau gebogenen Extratorques. Es liegt dann ganz einfach daran, dass 13° zu wenig waren (Abb. 6).

Einzelzahntorquekorrektur am 18 x 18 TMA-Bogen

Bei der Torquekontrolle im Finishing ist die Dimensionstreue der Bracketslots und der eingesetzten Bögen gleichermaßen wichtig. Nach Untersuchungen von Pauls7 gelingt beim Einsatz des WIN-Systems im Frontzahnbereich eine Torquekontrolle im Finishing mit einer Abweichung von unter 3°. Diese Ergebnisse bei konsekutiv entbracketierten, also nicht vorselektierten Fällen, ist Ausdruck einer extrem spielfreien Passung zwischen Slot und eingesetztem Bogen, wie sie auch Lossdörfer et al.6 in einer In-vitro-Studie beschrieben haben.

Beim 18 x 18 TMA-Bogen des WIN-Systems ist die Dimension der vertikal stehenden Kante, die beim vertikalen Slot entscheidend für die Torquekontrolle ist, besonders präzise. Dadurch entsteht auch bei kleineren Abweichungen, wenn der Bogen nicht so stark getwistet (nicht so aktiv) ist, ein insbesondere für Zähne mit kleinerer Wurzeloberfläche genügend großes Drehmoment. In jedem Fall sollte der Behandler die Stärke der approximalen Kontaktpunkte des zu torquenden Zahnes überprüfen. Ein zu strammer Kontaktpunkt wirkt der  Torquekorrektur entgegen. Das Einligieren des betreffenden Zahnes sowie der beiden Nachbarzähne mit perfekt adaptierten und festgezogenen Drahtligaturen ist in jedem Fall sinnvoll (Abb. 7).

18 x 18  TMA-Bogen mit 13° Extratorque für den Einzelzahn im anterioren Bereich

Bei Zähnen mit größerer Wurzeloberfläche ist für die klinisch effiziente Torquekorrektur ein größeres Drehmoment notwendig. In diesen Fällen ist das lokale Einbringen einer Extratorquebiegung vorteilhaft. Auch wenn ein Zahn über die Vorgaben des individuellen Set-ups hinaus getorquet werden soll, muss diese Überkorrektur in den Bogen eingebogen werden. Um das Einsetzen des Bogens zu erleichtern, sieht der Biegealgorithmus des Biegeroboters beim WIN-System eine automatische  Verlängerung des getorqueten Bogenanteils vor. Ein leichtes  Twisten des Bogens mit der Weingard-Zange in Torquerichtung erleichtert das Einsetzen. In jedem Fall sollten auch hierbei die Approximalkontakte überprüft und der betreffende Zahn sowie die beiden Nachbarzähne perfekt mit Draht einligiert sein (Abb. 8).

17 x 25 TMA-Bogen mit 13° oder 21° Extratorque für den Einzelzahn im Seitenzahnbereich

Ein inkorrekter Torque im Seitenzahnbereich führt aufgrund des größeren Abstands des Bogens zur Labialfläche des Zahns auch zu einer deutlicheren vertikalen Abweichung (vergleiche Abbildung 1). Torquekorrekturen beim Einzelzahn sind generell nur in einigen seltenen Fällen notwendig. Hierbei handelt es sich meistens um verlängerte Oberkieferseitenzähne ohne Antagonisten oder um verlagerte Zähne.

Da die Torquekontrolle im Seitenzahngebiet im Gegensatz zum Frontzahngebiet über die Bogenhöhe gewährleistet wird, muss ein Bogen mit einer 25er Höhe ausgewählt werden. Der 17 x 25 TMA-Bogen lässt sich klinisch etwas einfacher einsetzen als der dickere 18 x 25 TMA-Bogen. Sollte bei Zähnen mit größerer Wurzeloberfläche 13° Extratorque nicht ausreichen, kann auch hier auf 21° hochskaliert werden. In jedem Fall sollte der Extratorque schrittweise gesteigert werden, erst 13° und wenn nötig noch der 21°-Bogen (Abb. 9). Auch der Patient wird sich darüber freuen!

18 x 18 TMA mit 13° und 8° Extratorque bei beginnenden Rezessionen im Bereich der UK-Frontzähne

Eine besondere Situation kann sich im Finishing ergeben, wenn es während der Behandlung zu einer beginnenden Gingivarezession im Bereich der Unterkieferfrontzähne, z. B. durch den Einsatz von Klasse II-Gummizügen, gekommen ist. Wegen der präzisen Bogen-Slot-Passung, die im Falle des 18 x 18 TMA-Bogens absolut spielfrei ist, besteht die Möglichkeit, durch die exakten Torquebiegungen des Biegeroboters die Zahnwurzel etwas weiter lingual im Alveolarfortsatz zu positionieren.8 Das hat vielfach einen günstigen Einfluss auf die Rezession.

Um einem reziproken Effekt am benachbarten mittleren Schneidezahn vorzubeugen, hat sich klinisch der Einsatz eines 18 x 18 TMA-Bogens mit 13° Extratorque im Bereich des Zahns mit der Rezession und 8° Extratorque am benachbarten mittleren Schneidezahn bewährt. Auch hierbei sollten die Approximalkontakte überprüft und der betreffende Zahn sowie die beiden Nachbarzähne perfekt mit Draht einligiert sein (Abb. 10).

Zusammenfassung

Die Lingualtechnik unterscheidet sich in vielen Aspekten von herkömmlichen vestibulären Methoden. Neben der Herausforderung des Erlernens einer komplett andersartigen Technik bieten sich dem Behandler aber auch weitergehende Möglichkeiten bei der Auflösung schwieriger biomechanischer Fragestellungen. Die Kontrolle der 3. Ordnung ist eine vorrangige Aufgabe beim Einsatz lingualer Apparaturen. Neben der erforderlichen hohen Präzision der eingesetzten Apparatur ist für die erfolgreiche Behandlung vor allem der fachliche Kenntnisstand des Behandlers ausschlaggebend.

Der zweite Teil dieses Artikels, welcher in den KN Kieferorthopädie Nachrichten 7+8 / 2018 erscheint, wird sich dem Thema „Angulationskontrolle im Finishing“ widmen.

Die vollständige Literaturliste gibt es hier.

Dieser Beitrag ist in den KN Kieferorthopädie Nachrichten 5/18 erschienen.

Foto: Autoren
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