Kieferorthopädie 22.06.2021

Molarendistalisation in der FACE-Philosophie

Molarendistalisation in der FACE-Philosophie

Foto: Dr. Jorge Ayala

Weltweit wird die FACE-Philosophie tagtäglich von Kieferorthopäden erfolgreich eingesetzt. Ziel dieser ist die Erzielung funktional wie ästhetisch optimaler Ergebnisse, welche auf orthopädisch stabilen Kiefergelenkpositionen basieren. Wie unter Berücksichtigung dieses Behandlungsansatzes die Distalisation von Molaren gelingt, demonstriert Dr. Jorge Ayala.

In der Kieferorthopädie gibt es verschiedene Möglichkeiten der Platzgewinnung, wobei stets die biologischen Grenzen zu beachten sind. Bereits Dewel (1954) stellte einst richtig fest, dass eine normale Okklusion durch eine ausreichende knöcherne Basis unterstützt werden müsse.

Wie kann dies realisiert werden? Eine Möglichkeit zur Platzgewinnung stellt die transversale Erweiterung dar. Während diese im Oberkiefer recht vorhersagbar ist, zeigt sich im Unterkiefer eine völlig andere Situation. So belegen Studien2,3 die Instabilität der mandibulären interkaninen Distanz nach der Retentionsphase, was zu einer Zunahme des Engstands der unteren Schneidezähne führen kann. Um ein Rezidiv nach der Behandlung zu verhindern, wurden verschiedene Theorien entwickelt. Andrews und Andrews4,5,8 z. B. führten im Jahr 2000 das WALA-Ridge-Konzept ein, einen anatomischen Bereich, den sie als die maximale Konturlinie des Alveolarfortsatzes beschrieben, die in der Okklusalansicht beobachtet und als repräsentative Linie der apikalen Basis definiert wurde. Die Autoren schlugen diese maximale Konturlinie und den Abstand von den Unterkieferzähnen zu ihr als transversale Grenze und ideale Position der Unterkieferzähne in der Transversalebene vor (Abb. 3).

Andrews und Andrews messen diese Abstände im Unterkieferbogen, am Schnittpunkt zwischen der FA-Projektion, bzw. dem Zentrum der klinischen Krone, und dem WALA-Ridge, welcher durch die mukogingivale Linie repräsentiert wird. Dies erlaubt dem Kliniker, Rückschlüsse auf die bukkolinguale Position der Unterkieferzähne zu ziehen oder die Beziehung zwischen den Zähnen und der mukogingivalen Grenze oder dem WALA-Ridge zu definieren (Abb. 1a und b).

Darüber hinaus hilft uns heute der Einsatz der digitalen Volumentomografie (DVT) in der täglichen Praxis, die Möglichkeiten und Grenzen der Zahnbewegung bei der Erweiterung des Ober- oder Unterkiefers zu erkennen. Eine weitere Option der Platzgewinnung ist die Protrusion der unteren Schneidezähne. Jedoch hat uns die DVT auch hier große Einschränkungen aufgezeigt. So sind die Möglichkeiten, Platz auf diese Weise zu generieren, aufgrund des sehr dünnen Knochens, insbesondere im bukkalen Bereich, äußerst begrenzt (Abb. 2).

Eine dritte Möglichkeit der Platzgenerierung ist die Distalisation des Seitenzahnbereichs. Jedoch stellte diese für die Mehrheit der Anwender der FACE-Philosophie bislang eine „No-Go-Option“ dar. Hierfür gibt es einen triftigen Grund. Immer wenn wir Zähne auf herkömmliche Weise distalisieren, führt dies zu einer Rotation des Unterkiefers im Uhrzeigersinn. Die distalen Vorkontakte, welche jedes Mal entstehen, wenn wir die Zähne in Richtung des schmalen Teils des Kamms (Palatinal- und Mandibularebene) bewegen, führen zu einer Öffnung der Gesichtsachse und des Bisses. Gleichzeitig wird eine kondyläre Distraktion erzeugt, die vom Kliniker unbemerkt bleiben könnte. Und das ist natürlich absolut entgegen der Ziele, die wir mit dem FACE-Konzept anstreben.

Distalisation bei zeitgleicher Intrusion

Vor einiger Zeit lernte ich Dr. Errty Silva kennen, von dem ich diese Art der Durchführung von Distalisationen ohne die oben erwähnten Nebeneffekte lernte. Eines seiner grundlegenden Ziele, das sich mit dem unseren deckt, ist die Erzielung einer stabilen Kondylenposition, die langfristig stabile Ergebnisse ohne jegliche Retention ermöglicht.

Dr. Silva nutzt bei seinem Konzept Miniplatten zur skelettalen Verankerung. Natürlich könnten hierbei auch Miniimplantate zur Anwendung kommen, jedoch ist deren Stabilität bei Applizierung mehrerer Kräfte (wie sie bei diesem Ansatz realisiert werden) im Vergleich zu Miniplatten deutlich geringer. Des Weiteren werden Sliding Jigs eingesetzt, wobei über eine Elastikkette oder ein E-Link eine distale Kraft auf den ersten und zweiten Molaren ausgeübt wird. Gleichzeitig wird von der Miniplatte zum Sliding Jig eine Intrusionskraft ausgeübt, um die Molaren zu intrudieren.

Bei Nutzung dieser Mechanik im Ober- und Unterkiefer ist das erzielte Ergebnis ein völlig anderes. Die beiden gleichzeitig agierenden Kraftkomponenten verhindern die Öffnung der Gesichtsachse, distalisieren und intrudieren die posterioren Segmente und erzeugen zeitgleich eine Rotation des Unterkiefers gegen den Uhrzeigersinn. Die Intrusion der Seitenzähne erzeugt eine Inokklusion dieser, was für die Muskeln die beste Möglichkeit ist, den Kondylus richtig in der Fossa zu platzieren (Abb. 4).

Ist die Distalisation der Molaren erfolgt, können die Prämolaren mithilfe eines elastischen Fadens oder einer Elastikkette distalisiert werden. Die Hilfsmittel eignen sich bei Bedarf auch zum Bewegen der Eckzähne oder des kompletten anterioren Segments. Oben Erwähntes kann auch gleichzeitig mit der Distalisation der Molaren erfolgen.

Auch im Unterkiefer stellt die Molarendistalisation mithilfe von Miniplatten kein Problem mehr dar, wie z. B. Sugawara et al. (2004) demonstrierten.6 Selbst die Intrusion unterer Molaren kann mithilfe skelettaler Verankerung erfolgreich realisiert werden, wie eine Arbeit von Umemori et al. (1999) zur Korrektur offener Bisse7 sowie die Fälle von Ertty Silva zeigen.

Um ein solches Distalisationskonzept erfolgreich umsetzen zu können, müssen wir verschiedene biomechanische Überlegungen berücksichtigen. Wenn wir eine Kraft auf einen Haken applizieren, der sich unterhalb des Widerstandszentrums der Zähne befindet (rot in Abb. 5a), wird ein Moment generiert, das eine Drehung der Okklusionsebene im Uhrzeigersinn erzeugt. Dies führt zu einer Extrusion der Frontzähne sowie zur Intrusion der Seitenzähne. Das heißt, auch ohne eine Intrusionskraft im Molarenbereich mithilfe dieses Kraftsystems anzuwenden, können wir den posterioren Bereich intrudieren. Soll eine Frontzahnextrusion vermieden werden, kann auch ein anderes System zur Anwendung kommen, z. B. eine im Frontzahnbereich inserierte Minischraube (Abb. 5b).

Wann setzen wir die Distalisierung von Molaren und Prämolaren ein? Vor allem bei der Behandlung von Klasse II-Malokklusionen und zur Platzbeschaffung bei Engständen oder zur Korrektur dentaler Mittellinien. Die im Folgenden dargestellten Patientenfälle zeigen exemplarisch, wie wir das auf Dr. Silva basierende Distalisationskonzept in unserer Praxis umsetzen.

Klinische Fallbeispiele

Fall 1 (Abb. 6 bis 22)

Diagnose

Die Patientin (12 Jahre, 6 Monate) stellte sich mit dem Wunsch einer Bisskorrektur in der Praxis vor. Da ich einst bereits die Mutter behandelt hatte, als diese im gleichen Alter der Tochter war, wusste sie um das vorliegende Problem. Profil und Frontalansicht (Abb. 6a–c) zeigten uns eine Klasse II mit retrusivem Unterkiefer sowie eine leichte Lippeninkompetenz. Im Unterkiefer lagen etwas Engstand und im Oberkiefer eine sehr geringe Diskrepanz vor (Abb. 7a–e).

In zentrischer Relation zeigte sich eine völlig andere Situation (Abb. 20a und c). Rechts war ein Distalbiss mit einer vollen Pb, links mit einer ¾ Pb erkennbar, Ergebnis einer leichten Kieferabweichung. Die Diskrepanz nach erfolgter Funktionsanalyse (CPI-Niveau) (Abb. 8) stimmte mit der Abweichung in den digitalen Modellen überein (Abb. 9a). Diese zeigen uns auch die Interferenzen, die den Biss öffnen (Abb. 9b). Da der Kontakt auf der rechten Seite fast in der Fossa liegt und auf der linken Seite abweicht (Abb. 9c), stehen wir vor einem echten vertikalen Problem. Die Lösung bestand darin, die Molaren zu intrudieren, um den offenen Biss zu reduzieren und das durch die Interferenz erzeugte Fulcrum zu beseitigen.

Abbildung 10 zeigt die DVT-Aufnahmen der Kiefergelenke. Die FACE-Analyse unter Verwendung der konvertierten FRS-Aufnahme (Abb. 11) zeigt, dass wir es mit einer skelettalen Klasse II, protrusiven unteren Schneidezähnen, einem retrudierten Kinn sowie einer Oberlippe in einer limitierten posterioren Position zu tun haben. Die Diagnose lässt sich wie folgt zusammenfassen: ausgeprägte dentale und skelettale Klasse II, bimaxilläre Retrusion, verminderter Überbiss und vergrößerter Overjet, protrudierte untere Schneidezähne sowie Kondylendistraktion (Z:2,5).

Therapieplanung

Unsere VTO berücksichtigte die Schließung der Gesichtsachse, die Distalisation und Intrusion beider Molaren sowie der Frontzähne im Oberkiefer. Da wir die Position der Oberlippe nicht verändern wollten, strebten wir die Beibehaltung der sagittalen Position der oberen Frontzähne an. Im Unterkiefer planten wir nur sehr geringe Bewegungen (Abb. 12).

Behandlung

Wir klebten selbstligierende Brackets (FACE Evolution Rx Prescription*, .022'' Slotgröße) und begannen mit einem .014'' NiTi-Bogen (Abb. 13a–c). Zwei Wochen nach Behandlungsbeginn überwiesen wir die Patientin für das Einbringen von Miniplatten sowie das Extrahieren der oberen Weisheitszähne zum Chirurgen. Anschließend starteten wir mit der Distalisation der ersten und zweiten oberen Molaren. Mithilfe der dabei zur Anwendung kommenden Mechanik aus Miniplatten, Sliding jigs und E-Link wurde eine Kraft von 150 g pro Seite appliziert (Abb. 14a–c).

Zwei Monate später ist links bereits eine relativ gute Klasse I-Verzahnung des ersten und zweiten Molaren erreicht (Abb. 15a–c). Nach viermonatiger Distalisation (Abb. 16a–c) lag dann beidseits eine Klasse I-Relation vor. Zudem konnten wir durch eine leichte Überkorrektur etwas mehr Platz gewinnen, sodass wir bei Einsatz eines .016'' x .022'' NiTi (OK) bzw. .018'' NiTi (UK) mit dem Finishing starteten. Aufgrund der Pandemie-Situation konnten wir die Patientin vier Monate lang nicht sehen. Die Abbildung 17 zeigt die Situation ein Jahr und vier Monate nach Behandlungsbeginn.

Die Abbildungen 18a–e wurden am Tag der Entbänderung gemacht. Die Klasse II ist vollständig korrigiert und die Mittellinien sind ausgerichtet. Wir sind nahezu in einer perfekten zentrischen Relation mit einer großen Reduzierung der Kondylendistraktion (Abb. 19). In Abbildung 20 ist noch einmal der Vergleich des Mountings vor und nach der Behandlung dargestellt, wobei die Korrektur der Kondylenposition rechts deutlich umfangreicher war als links.

Das finale Ergebnis nach Entfernen der Apparatur ist in Abbildung 21 zu sehen. Es konnte ein kompetenter Lippenschluss erzielt werden (Abb. 22a). Die Größendiskrepanz der oberen seitlichen Schneidezähne wird durch eine sich anschließende prothetische Behandlung behoben.

Literaturliste

Dieser Beitrag ist in KN Kieferorthopädie Nachrichten erschienen.

Die Fortsetzung des Artikels erscheint in KN 7/8-2021.

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