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Oralchirurgie 10.11.2011

Präparodontalchirurgische OP-Planung

Vergleichende Untersuchung konventioneller PSA- und DVT-Aufnahmen

Für die präparodontalchirurgische Diagnostik stehen neben den klinischen Befunden die konventionelle Rechtwinkeltechnik und die Panoramaschichtaufnahme (PSA) zur Verfügung. Diese bewährten zweidimensionalen Verfahren haben im Bereich der Furkations­diagnostik und bei der exakten Bestimmung der Defektmorphologie von infraalveolären Defekten ihre Limitationen (Topoll, Streletz et al. 1988, Streletz, Topoll et al. 1989).

Seit einigen Jahren steht neben der Computertomografie (CT) die strahlungsärmere Variante der Dentalen Volumentomografie (DVT) zur Bestimmung der dritten Dimension zur Verfügung (Schulze, Heiland et al. 2004, Mozzo, Procacci et al. 1998). Beide bildgebenden Verfahren haben sich im Bereich der implantologischen Diagnostik bewährt. Die parodontologische Indikation für ein DVT ist seit ­einigen Jahren Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen und Veröffentlichungen (Mengel, Candir et al. 2005; Misch, Yi et al. 2006; Kasaj und Willers­hausen 2007,Ito, Yoshinuma et al. 2001; Vandenberghe, Jacobs et al. 2007; Mol und Balasundaram 2008; Walter, Kaner et al. 2009,Walter, Weiger et al. 2010). Ziel dieser Untersuchung war es, mögliche Vorteile ­einer präparodontalchirurgischen Diagnostik mittels DVT im Vergleich zum PSA allein zu evaluieren. Weiterhin sollte der Einfluss auf die Therapieentscheidung untersucht werden.

Material und Methoden


In die Untersuchung wurden insgesamt neun Patienten (fünf Frauen und vier Männer) mit einem Durchschnittsalter von 46,2 Jahren und der Diagnose generalisierte chronische Parodontitis einbezogen. Die Rekrutierung der Patienten erfolgte im Zeitraum von November 2009 bis Januar 2011. Sechs Wochen nach antiinfektiöser nichtchirurgischer Therapie (Scaling und Root Planing mittels Airscaler, subgingivalen Airpolishing mittels Airflow im Rahmen einer Full-Mouth-Therapie), erfolgte die Reevaluation und die Patientenselektion. In die Untersuchung aufgenommen wurden Patienten mit persistierenden pathologischen und vertieften Sondierungstiefen (ST) $6mm und Patienten mit auf dem PSA sichtbaren Vertikaldefekten (Abb. 1a–e).

Klinische Diagnostik

Die klinische Diagnostik erfolgte durch den Erstuntersucher (D.P.). Zur Aufnahme des klinischen Reevaluationstatus wurde der Parodontalstatus von Parostatus.de verwendet. Zur Vermessung der Sondierungstiefen (ST) kam eine druckkalibrierte Sonde zur Anwendung (YDM #5; KKD). Neben den Sondierungstiefen wurde der Attachmentlevel und der Furkationsgrad notiert. Beim Furkationsgrad erfolgte die klinische Ein­teilung nach Hamp (Hamp, Nyman et al. 1975). Für die Furkationsdiagnostik wurde die 3mm skalierte Nabers-Sonde (PQ2N; Hu-Friedy) verwendet. Die für die Untersuchung relevanten infra­alveolären Defekte und Furkationsbefallene oder Furkationsverdächtige Zähne wurden vom Erstuntersucher festgelegt. Erstellte oder vorhandene Panoramaschichtaufnahmen wurden bei der Festlegung berücksichtigt.

PSA – Diagnostik/Analyse

Durch den Zweituntersucher (K.P.) erfolgte die Auswertung der Panoramaschichtaufnahme (PSA) ohne Kenntnis der klinischen Befunde. Die verwendeten PSA waren zum Zeitpunkt der Reevaluation nicht älter als zehn ­Monate (4x0 Monate, 3x4 Monate, 1x3 Monate, 1x2 Monate). Für die Erstellung der PSA wurde das digitale Gerät der Fa. Sirona, Sidexis XG-plus, verwendet. Bei der Vermessung vertikaler Komponenten wurde ein fester Umrechnungsfaktor (1,25) bestimmt. Die Vertikalvermessung erfolgte entlang der Wurzeloberfläche vom tiefsten Punkt der radiologisch sichtbaren infraalveolären Komponente bis zum höchsten krestal sichtbaren Anteil des Limbus alveolaris. Weiterhin konnte optional zwischen
1-Wand- oder 2/3-Wand-Komponenten gewählt werden. Bei der Beurteilung furkationsbefallener Zähne konnte der Zweituntersucher zwischen „obvious“ = offensichtlicher und „supposed“ = vermuteter Furkationsbefall wählen. Bei keinem Verdacht auf einen Furkationsbefall erfolgte die Eintragung 0.

DVT – Diagnostik/Analyse (Abb. 1 und 2)

Durch den Erstuntersucher (D.P.) erfolgte die DVT-Analyse, zunächst ohne Einsichtnahme in die klinischen ­Befunde und ohne Betrachtung der Panoramaschicht­aufnahme. Die DVT-Aufnahmen wurden innerhalb
von zwei bis vier Wochen nach erfolgter Reevaluation am selektierten Patientengut vorgenommen. Hierbei wurde das Gerät Galileos der Fa. Sirona verwendet. Die furkationsbefallenen Zähne wurden nach einem festgelegten Untersuchungsschema analysiert. Hierbei erfolgte die Vermessung in der axialen Ebene (Abb. 2). Analog der klinischen Diagnostik wurde die Einteilung der Furkationsgrade nach Hamp gewählt.

0    =    kein radiologisch sichtbarer Knochenverlust interradikulär
I     =    radiologisch sichtbarer Knochenverlust bis 3mm
II    =    radiologisch sichtbarer Knochenverlust über 3mm, aber nicht durchgängig
III    =    radiologisch sichtbarer Knochenverlust über 3mm und durchgehend

Die Vertikaldefekte wurden nach einem festgelegten Untersuchungsschema analysiert. Dies implizierte die Vermessung der Vertikaldefekte und Bestimmung der Wandanzahl. Verwendet wurden die axiale, die TSA und die longitudinale Schicht. Hierbei erfolgte die Ausrichtung in Zahnachse und Defektachse (TSA/longitudinal), die Bestimmung des am koronalsten gelegenen knöchernen Wandanteiles (axial/TSA), die Bestimmung des tiefsten Punktes der Knochentasche und die anschließende Vermessung auf der TSA (Vertikaldefekt, Abb. 1). Des Weiteren erfolgte die Bestimmung weiterer möglicher Wände und Vermessung derselben, die Notierung von Zirkumferenzen und zusätzlich gefundener Vertikaldefekte von primär nicht in die Untersuchung einbezogener Zähne. Wandkomponenten wurden erst ab $2mm Tiefe notiert. Niedrigere/flachere Wandkomponenten ,2mm zählten bei der DVT-Auswertung nicht. Zusätzliche Zirkumferenzen wurden ab einer Tiefe von $1,5mm notiert.

Therapieempfehlung

Zur Therapieempfehlung wurden die klinischen Befunde berücksichtigt. Der Zweituntersucher (K.P.) gab seine Therapieempfehlung mithilfe der klinischen ­Befunde und der PSA-Auswertung ab, ohne Kenntnis der DVT-Daten. Der Erstuntersucher (D.P.) gab seine Therapieempfehlung mithilfe der klinischen Befunde und der DVT-Auswertung ab, ohne Einsichtnahme in das PSA.
Beide Untersucher konnten aus folgenden Therapieoptionen auswählen:

0    =    no surgical treatment, optional Scaling a. Rootplaning
1    =    ARF (Apically Re-positioned Flap) with tunnel preparation
2    =    amputation of one root
3    =    trisection and removal 1–2 roots
4    =    root separation
        4a: hemisection and removal mesial root
        4b: hemisection and removal distal root
5    =    extraction of the entire tooth
6    =    microsurgery access flap
        6a: microsurgery access flap with boneresection
        6b: microsurgery accessflap without boneresection
7    =    regenerative therapy
        7b: regenerative therapy with EMD (Enamel Matrix Derivative) and filler
        7c: regenerative therapy with resorb. membrane and filler
8    =    extraction of adjacent third molar
9    =    ARF (Apically Re-positioned Flap) with or without boneresective therapy

Die Therapieempfehlung folgte einem befundorientierten Schema:
–    chirurgische Intervention (auch regenerativ) nur bei vorhandener ST $ 6mm
–    regenerative Therapie nur bei infraalveolärer Komponente von mindestens 3mm
–    bei einwandigen Defekten: Membran und Füller (7c)
–    bei zwei- und dreiwandigen Defekten: Emdogain®,
Fa. Straumann (EMD Enamel Matrix Derivative) und Füller (7b)
–    chirurgische Therapie bei Defekten mit infraalveolärer Komponente ,3mm und gleichzeitig vorhandener
ST $6mm:
    • chirurgische Therapie von Zahn 13–23 ohne Knochenresektion (6b)
    • chirurgische Therapie von Zahn 5–8 ARF (9)
    • chirurgische Therapie von Zahn 14, 24, 34–44 mit Knochenresektion (6a)

Vergleich der PSA- und DVT-Analysedaten und der ­Therapieempfehlung

Untersucht wurde, inwieweit die klinische Diagnostik, die PSA-Analyse und die DVT-Analyse zu unterschiedlichen Ergebnissen führte. Betrachtet wurden ein mögliches Unter- und Überschätzen oder übereinstimmende Ergebnisse der PSA-Auswertungen im Vergleich zur DVT-Analyse. Derselbe Vergleich wurde zwischen den klinischen Ergebnissen und den DVT-Auswertungen angestellt. Bei den Vertikaldefekten wurde betrachtet, inwieweit die Messergebnisse der PSA-Analyse von den DVT-Ergebnissen abweichen. Des ­Weiteren erfolgte die Auswertung bezüglich der Bewandung eines Defektes im Vergleich der PSA- zur DVT-Analyse. Weiterhin wurde ermittelt, inwieweit ­zusätzliche zirkumferente Defekte im Rahmen der DVT-Analyse evaluiert werden konnten. Des Weiteren evaluierte man zusätzliche infraalveoläre Komponenten von Zähnen, die primär nicht in die Untersuchung einbezogen wurden. Schlussendlich wurden mögliche Auswirkungen beider Diagnostikverfahren auf die Therapieentscheidung untersucht.

Ergebnisse


Bei 25 untersuchten Vertikaldefekten wurde  auf der PSA ein 1-Wand-Defekt vermutet. Bei 16 dieser untersuchten Defekte ergab sich bei der DVT-Analyse mehr als eine Wand (64%). Hingegen wurde bei 13 auf dem DVT festgestellten 1-Wand-Defekten in der PSA in sieben dieser Fälle mehr als eine Wand diagnostiziert. Von den 148 untersuchten Furkationen (I, II, III) entsprach in 64% die klinische Einschätzung der DVT-Befundung. Klinisch überschätzt wurde in 7% und klinisch unterschätzt in 29% der betrachteten Furkationen. Zu einer klinischen Unterschätzung im Vergleich zum DVT kam es vor allem mp/dp im OK und b im UK. Die höchste Übereinstimmung fand sich für die bukkale OK-Furkation. Betrachtet man den Furkationsgrad I, so finden sich in 74% der auf dem DVT festgestellten Furkationsgrade I korrespondierend keine klinisch festgestellten Furkationsgrade. Respektive kam es klinisch zu einer Unterschätzung (kein Furkationsgrad vermutet), vor allem im Bereich mp/dp. Bei den auf dem DVT festgestellten Furkationsgraden II (10x) kam es in acht betrachteten Furkationen (80%) klinisch zu einer Unterschätzung (Grad I oder kein Furkationsgrad vermutet). In 37% der klinisch als Grad I diagnostizierten Furkationen wurde im Vergleich zum DVT überschätzt (auf dem DVT kein Furkationsgrad erkennbar).

Der zweite Teil dieses Beitrags mit weiteren ­Ergebnissen und Diskussion folgt in der nächsten Ausgabe des Oralchirurgie Journals.

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