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Oralchirurgie 04.09.2012

Update zu Bisphosphonat-assoziierten Kiefernekrosen

Update zu Bisphosphonat-assoziierten Kiefernekrosen

Nach mehrjähriger Überarbeitung der wissenschaftlichen Datenlage konnte am 12.04.2012 die neue S3-Leitlinie zu Bisphosphonat-assoziierten Kiefernekrosen (BP-ONJ) online gestellt werden (www.awmf.org). Unter Federführung der DGMKG war es vorrangiges Ziel, durch Verbesserung der interdisziplinären Zusammenarbeit die Zahl zukünftiger Kiefernekrosen zu senken. Dafür sollten fundierte Empfehlungen zur Prophylaxe und Prävention der BP-ONJ erarbeitet sowie einheitliche Standards zur Therapie der Kiefernekrosen herausgestellt werden.

Laut Leitlinie ist das Krankheitsbild der BP-ONJ auch weiterhin definiert durch die Symptomtrias von (1) mehr als acht Wochen freiliegendem Knochen (2) in Verbindung mit einer Bisphosphonat-Medikation (3) ohne eine erfolgte Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich in der Eigenanamnese (Marx 2003). Unabhängig von der Größe der Läsionen, die ganze Kieferhälften betreffen können (Abb. 1), treten als häufigste Begleitsymptome ein unangenehmer Foetor ex ore, rezidivierende Schwellungen mit unterschiedlich ausgeprägten Abszedierungen, extra­orale Fistelungen sowie spontane Sensibilitätsstörungen im Bereich der Unterlippe (= Vincent Symptom) auf. Entscheidend für den zahnärztlichen Behandler ist die gewissenhafte Medikamentenanamnese auch nach neueren Medikamentengruppen (siehe Liste 1) und die regelmäßige akribische intraorale Inspektion nach den  meist schmerzlosen Nekrosearealen. Problematisch hierbei erweist sich der periodische Charakter der Kiefernekrosen, die nach ihrem Erstauftreten spontan „heilen“ können, bevor sie durch neue Infektionen fortgeschritten wieder auftreten. In den vermeintlichen Ruhephasen fallen die BP-ONJ bei genauer Inspektion oft nur durch stecknadelkopfgroße Fistelungen auf (Abb. 2). Die Diagnostik mittels OPG oder 3-D-Bildgebung ist für die Früherkennung nur sehr begrenzt einsetzbar (Stockmann 2009). Im fortgeschrittenen Stadium zeigen sich dann aber bei teilweise harmlosen intraoralen Befunden die schwerwiegenden, ausgedehnten Osteolyse­areale, bis hin zu pathologischen Frakturen (Abb. 3).

Die Auswertung der internationalen Literatur hat gezeigt, dass sich die BP-ONJ als sehr resistent gegenüber „konservativen“ Therapieansätzen, wie antimikrobielle Spülungen, Antibiose, Wundanfrischung, Debridement oder partiellen Nekroseabtragungen, erweisen. Mit ­dieser Herangehensweise können Heilungsraten von durchschnittlich nur 23% (Hoff et al. 2008) bis maximal 82% (Lacarovici et al. 2009) erreicht werden. Allein die radikale Nekroseresektion mit mehrschichtigem, speicheldichten, plastischen Wundverschluss unter perioperativer Breitbandantibiose konnte in mehreren Langzeitstudien regelmäßig Heilungsraten von 90% und mehr erzielen (Stockmann et al. 2010, Wilde et al. 2010, Carlson and Basile 2009). Als ergänzende Maßnahmen scheinen die Fluoreszenzmarkierung (Pautke et al. 2010), die perioperative Verwendung von naso-gastralen Ernährungssonden sowie ein „drug holiday“ (Corso et al. 2008) und postoperativ die strikte Vermeidung von Prothesendruckstellen (Göllner et al. 2010) sinnvoll. Versuche mittels „schonender“ Chirurgie die Nekrosen zu heilen, täuschen also nur kurzfristige Erfolge vor und erschweren die langfristige Heilung erheblich, da sich die Nekrosezone unbemerkt vergrößert und sich nach jeder erfolglosen Operation die Weichgewebssituation zur suffizienten plastischen Deckung verschlechtert. Entscheidend für die erfolgreiche Heilung der Bisphosphonat-assoziierten Kiefernekrosen ist der primär chi­rurgische Therapieansatz durch den spezialisierten Operateur nach dem Motto: „früh und vollständig“. Neben erfolgreichen Therapiekonzepten zur Behandlung der Kiefernekrosen erscheint es aber zukünftig mindestens genauso wichtig, die Entstehung der Nekrosen in der interdisziplinären Zusammenarbeit zu vermeiden.
Unstrittig ist dabei die Empfehlung zur Prophylaxe der BP-ONJ vor Beginn jeder antiresorptiven Knochentherapie durch ausführliche Sanierung der Mundhöhle von Infektionen und Keimeintrittspforten.

Dies beinhaltet:

  • den Beginn einer systematischen PA-Therapie/Periimplantitis-Therapie an erhaltungswürdigen parodontal geschädigten Zähnen/Implantaten
  • die Beseitigung bestehender/potenzieller Druckstellen
  • die Wurzelkanalbehandlung avitaler nichtwurzelkanal­behandelter Zähne
  • die Wurzelspitzenresektion symptomatischer apikaler Parodontitiden
  • die Extraktion nichterhaltungswürdiger Zähne
  • die Entfernung von Zysten, Fremdkörpern, teilretinierter Zähne u. and. chronischer Schlupfwinkelinfektionen


Davon explizit ausgeschlossen ist eine chirurgische ­The­rapie symptomloser apikaler Osteolysen, reizlos verlagerter Zähne oder erhaltungswürdiger Zähne mit PA-Befall. Zur Verbesserung der Kommunikation zwischen dem verordnenden Arzt und dem zahnärztlichen Behandler kann ein spezieller ASO-Laufzettel (www.onkosupport.de) verwendet werden. Zudem ist es entscheidend, bereits zu Beginn einer antiresorptiven Knochentherapie das individuelle Risikoprofil des Patienten festzulegen. Hiervon abhängig ist die statistische Wahrscheinlichkeit, an einer BP-ONJ zu erkranken. Während Patienten bei kurzzeitiger oraler Bisphosphonattherapie wegen Osteoporose (niedriges Risikoprofil) mit einer Prävalenz von etwa 0,1% (Lo et al. 2010) zu rechnen haben, potenziert sich das Risiko durch die intravenöse Applikation (mittleres Risikoprofil). Patienten mit monatlichen Infusionen wegen malignen Grunderkrankungen (hohes Risikoprofil) müssen mit Prävalenzen bis zu 20% rechnen (Walter et al. 2010). Dementsprechend kommt auch der Prävention der BP-ONJ eine zentrale Bedeutung zu. Bei Patienten, die während einer Bisphosphonattherapie dento-alveoläre Eingriffe benötigen, sollten dringend die folgenden operativen Kautelen eingehalten werden:
– perioperative systemische Antibiose (z.B. 1g Amoxicillin 1-1-1, 24h präoperativ bis fünf Tage postoperativ)
– schonender operativer Eingriff mit sorgfältiger ­Abtragung aller scharfen Knochenkanten
– primär plastische Deckung mit speicheldichtem Wundverschluss
– postoperativ regelmäßige orale Keimreduktion, ­weiche Kost bis zur Nahtentfernung  ($ 14 Tage)

Auf diese Weise kann trotz hohem Risikoprofil die Nekrose-Inzidenz auf unter 3% reduziert werden (Heufelder et al. 2012). In der postoperativen Nachsorge hat sich die penible Schonung des Wundgebietes als elementar für den langfristigen Behandlungserfolg erweisen. Dies beinhaltet allerdings die strikte Prothesenkarenz bis zum Abschluss der Wundheilung ($ 3 Wochen) und vielfach eine regelmäßige Unterfütterung (weichbleibend oder fest).

Fazit

Bisphosphonat-assoziierte Kiefernekrosen stellen eine schwerwiegende Folge der Therapie mit Bisphosphonaten, Denusomab oder Bevacizumab dar, die die Lebensqualität der Patienten stark beeinträchtigen kann. Bei weltweit stetig steigenden Zahlen an Bisphosphonat-Verschreibungen ist die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen den verordnenden Ärzten und den zahnärztlichen Behandlern entscheidend. Vor Beginn einer antiresorptiven Knochentherapie sollten mögliche Infektionsherde und Keimeintrittspforten saniert werden. Während einer Bisphosphonattherapie ist die regelmäßige zahnärztliche Kontrolle mit professioneller Zahnreinigung und Vermeidung von Prothesendruckstellen wichtig. Zur ­Prävention einer BP-ONJ sollten dento-alveoläre Eingriffe nur unter strengen perioperativen Kautelen durchgeführt werden. Bei Verdacht auf das Vorliegen einer BP-ONJ sollte die zielgerichtete (chirurgische) Therapie in den Händen eines spezialisierten Behandlers liegen.

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