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Prophylaxe 24.06.2016

Der „Winkelhoff-Cocktail“ in der ­Parodontologie

Der „Winkelhoff-Cocktail“ in der ­Parodontologie

Indikation und Grenzen

Ist der sogenannte modifizierte „Winkelhoff-Cocktail“ bei Patienten mit schwerer chronischer oder aggressiver Parodontitis weiterhin uneingeschränkt indiziert oder werden durch die Entwicklung von Resistenzen bei den parodontopathogenen Bakterien und möglichen Koinfektionen durch diese Standardtherapie gegebenenfalls nicht mehr alle pathogenen Keime erreicht? Dieser Frage wurde im Rahmen einer Masterthese nachgegangen.

Seit van Winkelhoff et al. 1989 im Journal of Clinical Periodontology erstmals eine Empfehlung zur Therapie einer akuten, aggressiven Parodontitis mit 3 x 375 mg Amoxicillin und 3 x 250 mg Metronidazol über acht Tage aussprachen und die Ergebnisse ihrer Untersuchung in zahlreichen weiteren Studien bestätigt wurden, hat sich für diese Therapie der Begriff des „Winkelhoff-Cocktails“ eingebürgert und die Anwendung desselben zum Standard bei aggressiven bzw. auch bei schweren chronischen oder refraktären Parodontalerkrankungen entwickelt.

In der Regel erfolgt bei Verdacht auf Vorliegen einer aggressiven, schweren chronischen oder refraktären Parodontitis eine mikrobiologische Diagnostik mittels DNA-Sonden zum Nachweis der parodontopathogenen Keime. Da diese sich bei Patienten mit Parodontitis individuell unterscheiden, ist die mikrobiologische Untersuchung vor allem dabei behilflich, eine auf den vorliegenden Fall ausgerichtete adjuvante systemische Therapie mittels Antibiotika auszuwählen. Eine Diagnose oder Klassifikation einer Parodontitis lediglich auf dem Nachweis bzw. dem Fehlen einiger bestimmter parodontopathogener Keime ist jedoch nicht möglich. Nur bei Parodontitiden, bei welchen die Indikation zu einer Antibiotikatherapie vorliegt, ist diese mikrobiologische Diagnostik der subgingivalen ­Plaque indiziert. Dazu zählen „aggressive ­Parodontitis, schwere chronische Paro­dontitis, Parodontiten, die trotz vorangegangener Therapie progrediente Attachmentverluste aufweisen, sowie mittelschwere bis schwere Parodontitiden bei systemischen Erkrankungen oder Zuständen, die die Funktion des Immunsystems beeinträchtigen“. (Stellungnahme DGZMK, 2005)

Bei Nachweis des Aggregatibacter ­actinomycetemcomitans und/oder den Parodontalpathogenen des roten Komplexes (Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola) ist die unterstützende Gabe des „Winkelhoff-Cocktails“ im Rahmen der systematischen Parodontaltherapie indiziert.

Resistenzanalyse

Innerhalb der Masterarbeit wurden 10.035 anonymisierte Fälle (5.411 Kul­turen, 4.624 PCR-Untersuchungen) eines mikrobiologischen Labors ausgewertet. Die Analysen beinhalteten rein molekularbiologische Untersuchungen („Leitkeime“) sowie kulturelle Untersuchungen mit Resistenzanalysen. Die Resistenzanalysen wurden sowohl bei der Untersuchung der „Leitkeime“ als auch bei der Untersuchung der „Fehlbesiedlung“ (zusätzliche andere identifizierte Keime) parodontaler Taschen durchgeführt.

Bezüglich der Resistenzen erwies sich A. actinomycetemcomitans zu 100 % resistent gegen Clindamycin und Metronidazol, aber nur zu 0,4 % gegen Azithromycin. P. gingivalis war in 3,0 % der Fälle resistent gegen Ciprofloxacin, weitere Resistenzen, teils auch Kombinationen, lagen unter 0,6 %. T. forsythia zeigten Resistenzen in jeweils 1,4 % gegen Amoxicillin und Ciprofloxacin und in 0,04 % Mehrfachresistenzen.

Für A. actinomycetemcomitans konnte keine Resistenzentwicklung gegen Amoxicillin festgestellt werden. Dagegen war die Zunahme der Resistenzen von P. gingivalis gegen Ciprofloxacin von 0,05 % (2009) auf 3,06 % (2011) bemerkenswert. Für alle anderen getesteten Antibiotika konnte keine signifikante Tendenz zur Resistenzentwicklung festgestellt werden. Gleichzeitig wurden bei 24 % der Kulturen Candida als Koinfektion gefunden.

Resultat der Untersuchung

Gezeigt werden konnte, dass der ­modifizierte „Winkelhoff-Cocktail“ als Standardtherapie bei Nachweis von A. actinomycetemcomitans und den Bakterien des roten Komplexes (P. gingivalis, T. denticola und T. forsythia) nach wie vor seine Berechtigung besitzt. Die Wahrscheinlichkeit, dass unter Anwendung von Metronidazol und Amoxicillin potenziell pathogene Keime der Mundhöhle nicht erreicht werden und unter der Therapie zu einer sogenannten Superinfektion führen können, ist gering, jedoch nicht ausgeschlossen. Bei eingeschränkter Wirkung des „Winkelhoff-Cocktails“ kann daher ein Antibiogramm von Nutzen sein.

Es ist Ansicht des Autors, bei einem klinischen Bild, das die zusätzliche Anwendung von Antibiotika nahelegt, ein Antibiogramm bereits im Rahmen der Diagnostik erstellen zu lassen, und so bereits bei den geschlossenen Therapiemaßnahmen gezielt vorgehen zu können. Dem Patienten wird so ggf. die Wiederholung therapeutischer Maßnahmen bei Nichtansprechen der Erkrankung im ersten Schritt erspart. Diese Überlegungen sind jedoch nicht Gegenstand der vorliegenden Studie gewesen. Die relativ hohe Quote an Candida-Nachweisen (24 %) sollte ­unter Antibiotikatherapie berücksichtigt werden.

Der Autor dankt dem Labor für Oro-Dentale Mikrobiologie Dres. Hauss in Kiel für die Überlassung der mikrobiologischen Datensätze und ganz besonders Herrn Diplom-Biologen Wolfgang Falk für die hervorragende fachliche Beratung sowie Frau Prof. Ratka-Krüger und Herrn Prof. Jentsch für die freundliche Unterstützung und Betreuung der Masterthese.

Ein Literaturliste finden Sie hier.

Foto: © Chaisit Rattanachusri/Shutterstock.com
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