Anzeige
Zahntechnik 28.02.2011

Implantatprothetik - conditiones sine quibus non

Implantatprothetik - conditiones sine quibus non

Eine erfolgreiche Implantatrehabilitation setzt voraus, dass Patientenwünsche bereits in der Planungsphase vor Beginn jeglicher therapeutischer Maßnahmen berücksichtigt werden, da in vielen Fällen eine Diskrepanz zwischen der Erwartungshaltung des Patienten und der klinischen Ausgangssituation besteht. Nur durch eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit und Kommunikation zwischen Zahnarzt, Zahntechniker und Chirurg können Möglichkeiten und Grenzen der Versorgung mit dem Patienten diskutiert werden. Konsequentes „backward planning“ führt in diesen Fällen bei Anwendung adäquater Behandlungstechniken und Verwendung geeigneter Materialien zum Erfolg.

Ohne Planung ist alles nichts

Die Grundlage jeder detaillierten Behandlungsplanung stellt ein anatomisches Wax-up dar. Nur wenn dieses diagnostische Hilfsmittel auf schädel-gelenkbezüglich einartikulierten Arbeitsmodellen in der korrekten vertikalen Kieferrelation angefertigt wird, können funktionelle, phonetische und ästhetische Gesichtspunkte wie beispielsweise Zahnstellung und Zahnform und eine adäquate Unterstützung der perioralen Gewebe beurteilt werden. Die in diesen Fällen zur Aufstellung verwendeten Prothesenzähne sollten in jedem Fall dem qualitativen Niveau der Restauration angemessen sein. Einfache, nicht anatomisch geformte Kunststoffzähne dürfen nicht verwendet werden, da das Wax-up die Basis für die spätere prothetische Restauration ist.
Dabei dient es nicht nur zur Festlegung der idealen Implantatpositionen (und ggf. notwendiger Augmentationsregionen), sondern entscheidet auch darüber, ob eine festsitzende oder herausnehmbare Restauration die ideale Versorgungsform für den Patienten darstellt. Eine „alte“ Prothese – auch wenn sie „optimiert“ wurde – sollte nicht als diagnostisches Instrument oder gar als Vorlage der Röntgenschablone für dreidimensionale, computerunterstützte Planungen dienen. Schließlich ist es in der Regel die Unzufriedenheit des Patienten mit seiner insuffizienten Prothese, die in ihm die Entscheidung für eine hochwertige implantologische Versorgung reifen ließ. Diese Neu-Versorgung mit einer Alt-Arbeit zu beginnen, ist kontraproduktiv und festigt den Patienten sicherlich nicht in seinem Entschluss.

Abb. 1 Ein nach funktionalen, phonetischen und ästhetischen Aspekten optimiertes Wax-up. Abb. 2 Gemäß dem Wax-up im Labor angefertigte Röntgenschablone (in diesem Fall hergestellt über noch vorhandenen Teleskopen); ihre Geometrie ist die Basis für die Operationsschablone.

 

Extraoral und präoperativ: im Vorab verlässliche Prognosen

In den vergangenen Jahren sind die konventionellen zweidimensionalen Röntgentechniken um verschiedene dreidimensionale Bildgebungsverfahren mit signifikant reduzierter Strahlenbelastung des Patienten erweitert worden. In der modernen zahnmedizinischen Diagnostik kommen heute vor allem Computertomografen (CT) oder Digitale Volumentomografen (DVT) zum Einsatz. Mithilfe entsprechender Planungsprogramme können die Rohdaten dreidimensional aufbereitet werden und erlauben eine zunächst virtuelle Planung der idealen Implantatposition unter Berücksichtigung der späteren prothetischen Restauration und des vorhandenen Knochenangebots. Das Wax-up dient in diesen Fällen als Grundlage für die Röntgenschablone. Jedes noch so entscheidende Detail wird dargestellt und kann in der Planung berücksichtigt werden.

Abb. 3  3-D-Darstellung der anatomischen Struktur und der Röntgenschablone; die grünen Linien markieren die Ausrichtung der Implantate. Abb. 4 Querschnitt des Unterkiefers mit virtuell gesetztem Implantat und markiertem Nerv; da das residuale Knochenengebot gut sichtbar ist, kann die Versorgung entsprechend geplant werden.

 

Seitenanfang

Sicher navigiert: der chirurgische Eingriff

Die Verwendung dreidimensionaler Planungsprogramme ermöglicht dem Behandler ein schablonengeführtes, navigiertes Implantieren. Die Planung erfolgt dabei unter chirurgischen und prothetischen Richtlinien gleichermaßen. Mit modernen Planungsprogrammen kann der Behandler einzelne Module wie Kieferknochen, Implantate und Suprakonstruktion sowohl separat wie übereinander gelagert betrachten. Implantatlängen, -positionen und -angulationen können ebenso auf das gewünschte Optimum hin ausgerichtet wie die Austrittspunkte der Schraubenkanäle unter Stabilitäts- sowie Verblendaspekten positioniert werden.
Liegen die endgültigen Planungsdaten fest, wird stereolithografisch eine Operationsschablone mit einem Toleranzwert von nur 0,02 mm hergestellt. Eine der Voraussetzungen, dass der Behandler die Planung mit hoher Präzision und forensischer Sicherheit 1:1 in die klinische Realität umsetzen kann. Die Operationsschablone ist schleimhaut- und bzw. oder  zahngelagert. Sie wird mit einem Fixierungsbiss exakt positioniert und anschließend mit  anchor pins und template abutments ossär fixiert. Die minimalinvasive Präparation der Implantatlager und das Inserieren der Implantate erfolgen durch die Operationsschablone hindurch. Durchmesser und Angulation der Bohrung für das Implantatbett sind durch die Führungshülsen in der Schablone vorgegeben, die Länge begrenzt ein Tiefenanschlag am Bohrer.

 

Abb. 5 NobelGuide™ Operationsschablone; deutlich erkennbar die Führungshülsen mit unterschiedlichen Querschnitten für die entsprechend dimensionierten Implantattypen; labial die Kanäle für die sog. anchor pins, mit denen die Schablone im Kiefer fixiert wird. Abb. 6 Mit der Operationsschablone erfolgt die Insertion an der geplanten Position, über die anchor pins ist die Operationsschablone fest im Kiefer fixiert.

 
Durch eine virtuelle Planung im Vorfeld können anatomische Möglichkeiten und Grenzen besser eingeschätzt werden, und die Gefahr der Verletzung wichtiger anatomischer Strukturen wie Nerven oder Nachbarzähne wird deutlich reduziert. Auch haben Studien belegt, dass bei einem minimalinvasiven Vorgehen deutlich reduzierte postoperative Komplikationen auftreten.

Seitenanfang

CAD/CAM-gefertigt: präzise Suprakonstruktionen

Computergestützte Konstruktions- und Fertigungsprozesse (CAD/CAM, Computer-Aided Design/Computer-Aided Manufacturing) wurden schon vor über 30 Jahren in der Zahnmedizin eingeführt und werden heute vor allem für hochfeste Keramikmaterialien verwendet. Zu den Vorteilen von CAD/CAM-Komponenten gehören die Homogenität der Materialien und damit einhergehende optimale Materialeigenschaften, eine individuelle Gestaltbarkeit und ein kontrollierter Herstellungsprozess.
Bis vor einigen Jahren erlaubten die meisten CAD/CAM-Systeme nur die Anfertigung von kleinen Komponenten wie Kronenkäppchen, Abutments für Einzelzahnimplantate oder kleine Brückengerüste. Weiterentwicklungen auf dem Gebiet der Hard- und Software sowie der Keramikmaterialien selbst haben dazu geführt, dass mittlerweile auch größere Brückengerüste und steggetragene Suprakonstruktionen für implantatgetragenen Zahnersatz hergestellt werden können (bis zu 14-gliedrig). Präzision, Festigkeit und Verarbeitungseigenschaften dieser CAD/ CAM-Komponenten sind in zahlreichen In-vitro-Studien untersucht worden.

 

Abb. 7 Die moke ups wurden entsprechend der Verblendregeln für moderne Hochleistungskeramiken reduziert; hierbei war sorgfältig auf eine reduzierte, anatomische Gerüstgestaltung zu achten, um die Verblendkeramik für das Zirkonoxidgerüst zu unterstützen und Chippings zu vermeiden. Abb. 8 Die Brückensegmente werden vom Procera®-Programm auf Basis der eingescannten moke ups virtuell generiert; anschließend werden die Daten an das Fräszentrum gesandt.

 
Für CAD/CAM-Verfahren eignen sich unterschiedlichste Materialien. Im zahnmedizinischen Bereich müssen vor allem eine langfristige intraorale Stabilität, die Biokompatibilität der Werkstoffe und die Möglichkeiten der Weiterverarbeitung (z.B. unterschiedliche Arten der Verblendung) berücksichtigt werden. Der Einsatz von vollkeramischem Zahnersatz in der konventionellen prothetischen Behandlung wird durch zahlreiche klinische Studien gestützt.

 

Abb. 9 Die industriell präzisionsgefrästen Brückengerüste der Procera® Implant Bridge Zirconia auf dem Meistermodell. Abb. 10 Röntgenkontrollaufnahme des Gerüstes; die präzise Passung der industriell gefrästen Brückensegmente ist gut zu erkennen.

 

Seitenanfang
Ein sehr häufig zum Einsatz kommendes Material für die Herstellung von Gerüsten und Abutments ist Zirkoniumdioxidkeramik (ZrO2-Keramik). Yttriumstabilisiertes tetragonales Zirkoniumdioxid (Y-TZP-Zirkoniumdioxid) ist ein hoch biokompatibles Keramikmaterial, dessen Bruchfestigkeitswerte seine Anwendung in jedem beliebigen Bereich der Mundhöhle erlauben. Eine In-vitro-Studie untersuchte die Bruchfestigkeit von implantatgetragenen Vollkeramikpfeilern (Al2O3 und ZrO2). Die Werte beider Abutmentmaterialien überstiegen dabei die in der Literatur angegebenen Maximalwerte für die Kaukräfte im anterioren Oberkiefer. ZrO2-Abutments waren fast doppelt so bruchfest wie Al2O3-Abutments. Ihre Werte – Biegefestigkeit (1.000 bis 1.200 MPa) und Frakturfestigkeit (10 MPa m–1) – sind vor allem auf eine sehr feinkörnige Struktur des Materials (0,3 bis 0,5 µm) und die chemische Zusammensetzung (stabilisiert mit Yttriumoxid, Y2O3) zurückzuführen.

Abb. 11 Procera® Implant Bridge Zirconia OK und UK Rohbrand-Einprobe in situ. Abb. 12 Procera® Implant Bridge Zirconia Brückensegment nach Glanzbrand.

 

Das Endergebnis: langlebig und ästhetisch

Der langfristige Erfolg implantatgetragener Restaurationen basiert auf einer präzisen Planung, interdisziplinärer Kooperation in allen Behandlungsphasen und der Verwendung geeigneter Materialien. Darüber hinaus erlauben dreidimensionale Planungssysteme neben einer exakteren Analyse der anatomischen Gegebenheiten, dass die Positionierung der Implantate unter Berücksichtigung biomechanischer Aspekte erfolgen kann. In jedem Fall muss aber auch dem Patienten die Eigenverantwortung zu notwendiger Hygiene und regelmäßigem Recall bewusst sein.

Last but not least: Im Teamwork zum Erfolg

Backward planning: das bedeutet Zusammenarbeit auch schon in der prächirurgischen und präprothetischen Phase. Für ein interdisziplinäres Vorgehen bieten die 3-D-Planungsprogramme eine ideale Schnittstelle. Erst die gemeinsame Planung von der Suprakonstruktion zum Implantat garantiert eine unter prothetischen wie unter ästhetischen Aspekten hochwertige Versorgung. Auf diesem Weg werden zwei Wünsche erfüllt: der Erfolg für das gesamte Team und der Wunsch des Patienten.
 

Seitenanfang

Mehr Fachartikel aus Zahntechnik

ePaper

Anzeige