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Immer wieder erlebe ich die Hilflosigkeit von Zahnarztpraxen, die nach Leistungserbringung und Rechnungslegung statt einer prompten Zahlung des Rechnungsbetrags Schreiben von Privatversicherungen oder der Beihilfestelle vom Patienten erhalten. Hierbei handelt es sich immer um Begründungen von Erstattungskürzungen, die im Tenor stets eine „unzulässige“ Abrechnung des Zahnarztes vortragen.

Ein Beispiel aus meiner Beratungspraxis soll dies erläutern: Der betroffene Zahnarzt hat eine alio loco durchgeführte Wurzelkanalbehandlung am Zahn 47 revidiert, die der Patientin mehr als 18 Monate lang Schmerzen bereitete. Bei der Revision musste mit einem aufwendigen Spülprotokoll das infizierte Dentin zeitaufwendig behandelt werden, wofür eine GOZ Analogposition „302/§6 Dentindekontamination lateraler Kanäle mit bakteriophoben Substanzen – entspr. GOZ 302 – Extraktion, zerstört oder tieffrakturiert“ zum Ansatz kam. Dieser Betrag wurde von der Beihilfestelle nicht erstattet mit der Begründung, dass diese Leistung bereits 1988 bekannt war und überhaupt Bestandteil der Wurzelkanalaufbereitung sei.

Ich habe diese Praxis dahingehend beraten, über den Weg der Patientin – die schmerzfrei und kooperativ war – die Beihilfestelle zunächst aufzufordern, die aufgestellte Behauptung mit Quelle und Autor schriftlich zu belegen, damit vonseiten der Patientin weitere rechtliche Schritte gegen diese Entscheidung eingeleitet werden können. Häufig geben Beihilfe/PKV an dieser Stelle bereits auf und es erfolgt kommentarlos eine Nacherstattung. Sollte dieser erste Schritt erfolglos bleiben, kann die Praxis im zweiten Schritt ihre zuständige Zahnärztekammer um eine Stellungnahme zur Korrektheit der beanstandeten Abrechnung bitten und diese Stellungnahme an die Patientin weiterreichen. Damit erschöpft sich aber auch die Dienstleistungsverpflichtung der Praxis bei Erstattungsproblemen, denn der Patient ist verpflichtet, eine korrekt gestellte Rechnung zu bezahlen – unabhängig davon, ob und zu welchem Prozentsatz er den Rechnungsbetrag erstattet bekommt, bzw. wie gut oder wie schlecht er sich versichert hat.

Ein Konfliktpotenzial entsteht leider häufig daraus, dass die Praxen dem Patienten weder einen Heil- und Kostenplan zur Erstattungsanfrage aushändigen noch ihn über mögliche Erstattungsprobleme aufklären. Gerade Beamte meinen häufig, dass die Erstattungseinschränkungen der Beihilferichtlinien den Zahnarzt zu einer beihilfekonformen Abrechnung verpflichten und sind empört, wenn diese Falle zuschnappt und sie etwas selbst zahlen müssen. Hier helfen die Patientenaufklärungsblätter, die von den jeweiligen Zahnärztekammern zur Verfügung gestellt werden. Zusammenfassend möchte ich zur Vermeidung unbezahlter nächtlicher Büroarbeit folgende Vorgehensweise im Umgang mit Beihilfe-/PKV-Patienten empfehlen:

– VOR Behandlungsbeginn Patientenaufklärungsblatt der Kammer dem Patienten
   vorlegen und die Kenntnisnahme schriftlich abzeichnen lassen.
– Bei prothetischen Arbeiten, aber auch bei SDA-Restaurationen, aufwendigen
   Wurzelbehandlungen, FAL/FTL grundsätzlich VOR Behandlungsbeginn dem
   Patienten einen vollständigen Heil- und Kostenplan zur Erstattungsanfrage überreichen.
– Die Patientenrechnung VOR dem Versand mit dem Heil- und Kostenplan abgleichen
   und auf Korrektheit überprüfen. Viele Einwände der Privatversicherer sind nach meinen
   Erfahrungen tatsächlich berechtigt, weil den Praxen das notwendige Abrechnungswissen fehlt
   und die Rechnungen schlicht falsch sind.
– Gibt es dennoch Erstattungsprobleme, die zuständige Zahnärztekammer um eine
   Stellungnahme bitten und diese an den Patienten weiterreichen.

Nach meinen Erfahrungen aus den Praxisberatungsterminen bereitet die Erstellung korrekter Heil- und Kostenpläne die größten Probleme, da die gängigen Praxisverwaltungsprogramme keine oder kaum abrechnungstechnische Unterstützung bieten und die Helferin sich die relevanten Positionen nach bestem Wissen und Gewissen händisch zusammenklicken muss.

Hier ist die Synadoc-CD eine unabdingbare Hilfe: Nach Eingabe oder Übernahme des Befundes werden für die geplante Therapie (Prothetik, SDA-Restaurationen, Wurzelkanalbehandlungen, FAL/FTL, Implantologie) automatisch alle Abrechnungspositionen ausgeworfen und auf den korrekten Formularen ausgedruckt. Eine kostenlose Probeversion bestellt man im Internet unter www.synadoc.ch.