Cosmetic Dentistry 11.10.2011

Vollkeramik in der Praxis: Ästhetisch und wirtschaftlich

Dr. Jan Hajto
Dr. Jan Hajto
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Vollkeramik in der Praxis: Ästhetisch und wirtschaftlich

Bevor vollkeramische Systeme Einzug in den zahnärztlichen Alltag gehalten haben, war die Auswahl an Dentalmaterialien sehr überschaubar und dazu auch jahrzehntelang bewährt. Amalgam, Metallguss und metallkeramische Verblendungen waren miteinander hinsichtlich Haltbarkeit und Abrieb kompatibel und Entscheidungen zur Materialwahl stellten sich mangels Alternativen als solche meist gar nicht erst. Dagegen steht der Praktiker heute vor einer fast unüberschaubaren Vielzahl von neuen Optionen und Varianten. Im Alltag gestaltet sich die Frage heutzutage nach der richtigen Materialwahl und Indikationsstellung daher wesentlich schwieriger. 


Klassifikation von Dentalkeramik 

 Aus materialkundlicher Sicht wird in Silikatkeramiken (Glasmatrix mit Kristallen in unterschiedlichen Anteilen) und rein kristalline Oxidkeramiken (Aluminiumoxid und Zirkonoxid) unterschieden. Grundsätzlich steigt mit dem Kristallanteil die Festigkeit und es sinkt die Transluzenz. Dementsprechend sind Silikatkeramiken für ästhetische In - dikationen bei adhäsiver Befestigung besser geeignet und Oxidkeramiken als Strukturkeramiken für hoch belastete Elemente, wie zum Beispiel Brückengerüste, Abutments oder Implantate. 

 

 

Als Mischform existieren daneben Infiltrationskeramiken, bei denen ein kristallines Pulver einer Oxidkeramik mit flüssigem Glas durchtränkt wird. Als Sonderform kann Lithiumdisilikatkeramik (LS2) angesehen werden. Dieses Material gehört zu den Silikatkeramiken, weist allerdings einen besonders hohen kristallinen Anteil von circa 70 Prozent auf, sodass es für eine Glaskeramik außergewöhnlich hohe Belastbarkeit von circa 400 MPa besitzt. Im Vergleich dazu: Sinterkeramiken oder Presskeramik 100 MPa, Zirkonoxid circa 900 MPa. Zusätzlich verkompliziert wird die Sache dadurch, dass sich diese Hauptgruppen entsprechend unterschiedlicher Be- bzw. Verarbeitungsweisen weiter aufgliedern. So lassen sich Silikatkeramiken mittels Schlickerverfahren schichtweise aufbrennen, pressen und auch aus Rohlingen herausschleifen. 

Die CAD/CAM-Bearbeitung als wirtschaftliche Alternative zur manuellen Herstellung lässt sich inzwischen bei allen genannten Keramiken anwenden. Oxidkeramiken können ebenfalls auf verschiedene Arten verarbeitet werden (Schlickern, CAD/CAM-Fräsen, pantografisches semimanuelles Fräsen). Das manuelle Überschichten für die ästhetische Verblendung ist auf allen Systemen möglich und auch das Überpressen von Gerüsten findet Anwendung. Daneben nimmt in letzter Zeit die Verbreitung vollanatomischer Zirkonoxidkronen und Brücken zu. Schließlich verfolgen innovative Verfahren verschiedene Ansätze, Verblendungen mittels industrieller Methoden auf die Gerüstkeramik aufzubringen bzw. gefräste Verblendungen aufzukleben oder zu versintern. 


Indikationsstellung 

Unter Berücksichtigung der verschiedenen Indikationen ergibt sich ein eher unübersichtliches Bild sämtlicher Möglichkeiten (Abb. 1), wobei der Zahnarzt vor jeder Restauration vor die Qual der Wahl gestellt wird. Häufig wird daher die Entscheidung der Materialwahl teilweise sogar mit der Befestigungsart dem Zahnlabor überlassen. Da jedoch das Frakturrisiko von Keramik niemals auf Null gesenkt werden kann und letztendlich der Zahnarzt in der Verantwortung steht, sollte er auch hinreichende Kenntnis über grundlegende Materialeigenschaften besitzen und idealerweise die Materialwahl selbst verantworten. Bei genauer Betrachtung der Indikationsmatrix fällt auf, dass sämtliche Indikationen mit nur zwei Materialien, nämlich ZrO2 und LS2, komplett abgedeckt werden können (Abb. 2). Unter dem Aspekt „keep it simple“, also die täglichen Einzelentscheidungen auf ein Minimum zu beschränken, stellt dies ein sinnvolles und bewährtes Praxiskonzept dar.  


Inlays und Teilkronen 

 Für Inlays und Teilkronen gibt es heute keinen einzigen Grund mehr, kein LS2 zu verwenden, seitdem es in der hochtransluzenten Variante (seit 2009) verfügbar ist. LS2 ist ausschließlich unter dem Namen IPS e.max (Ivoclar Vivadent AG, Schaan, FL) als CAD und als Press- Variante verfügbar. Es lässt sich selbst nicht als Pulver schichtweise aufbrennen, jedoch mit Feldspatkeramik verblenden, bemalen und glasieren. In Abbildung 3 und 4 ist ein klinisches Beispiel mit Inlays und Teilkronen aus IPS e.max Press HT A2 in der Press-Variante dargestellt, welches verdeutlicht, dass auch ohne Schichttechnik im Seitenzahnbereich hervorragende ästhetische Ergebnisse möglich sind. 


Frontzahnveneers 

 Lediglich bei komplizierten Veneerfällen im Frontzahnbereich, wo z.B. unterschiedliche Verfärbungen kompensiert werden müssen oder ein sehr hoher Anspruch an die interne Charakterisierung gestellt wird, ergibt es Sinn, individuell geschichtete Feldspatkeramik einzusetzen (Abb. 5 bis 7). Dies ist für klassische rein labiale Veneers bei korrekter adhäsiver Befestigung langzeitbewährt ausreichend stabil, während das gleiche Material bei palatinal ausgedehnten Dreiviertelkronen langfristig kritischer zu bewerten ist. In diesen Fällen ist LS2 der Vorzug zu geben. Aus wirtschaftlicher Sicht stellen solche hoch individuelle, jedoch mechanisch schwächste Arbeiten die teuerste aller Alternativen dar. Umso ärgerlicher sind dann Frakturen. Da sie auch nicht für alle Patienten erschwinglich sind, eröffnet die LS2 Presstechnik bzw. CAD/ CAM-Technik vielen unserer Patienten erst den Zugang zu vollkeramischem Zahnersatz (Abb. 8 und 9).  


Frontzahnkronen und Brücken 

 Bei Einzelkronen und Brücken ist ganz klar nach Front- und Seitenzahnbereich zu unterscheiden. Der Seitenzahnbereich muss als Hochrisikozone für Vollkeramik angesehen werden, während im Frontzahnbereich wesentlich weniger Gefahr für Frakturen besteht. Eigene Auswertungen von 398 zirkonoxidgestützten Kronen und Brücken auf Zähnen und Implantaten mit einer Liegedauer von ein bis sieben Jahren (im Mittel 38 Monate) erwiesen eindeutig weniger Chippings im Frontzahnbereich (3) als im Seitenzahnbereich (25). Chippings sind kohäsive Frakturen innerhalb der Verblendung und sie stellen nach wie vor ein nicht vollständig gelöstes Problem von herkömmlich verblendeten Zirkonoxidrestaurationen dar. Chippings spielen im Frontzahnbreich auf Zähnen keine relevante Rolle.

Im Seitenzahnbereich muss jedoch selbst bei Einhaltung aller klinischen und technischen Regeln von einer minimalen Chippingrate von circa ein Prozent/Jahr gerechnet werden. Dies liegt im Bereich einer akzeptablen Misserfolgsquote für prothetische Systeme, dennoch würden alle Beteiligten weniger oder keine Chippings vorziehen. Dies kann bei monolithischen („Einstück“) Einzelkronen und Brücken aus LS2 aufgrund von In-vitro-Tests und klinischer Daten erwartet werden. Monolithische Kronen erfordern unverfärbte Zahnstümpfe, da keine opake Abdeckung in einer separaten stumpfnahen Gerüstschicht möglich ist. Bei Frontzähnen sind aus ästhetischen Gründen individuelle Verblendungen mit Schichtkeramik (z.B. Nano-Fluor- Apatit Schichtkeramik IPS e.max Ceram) auf LS2 Gerüsten sinnvoll. Noch nicht ganz geklärt ist dabei, wie hoch die Abplatzungsrate ist. Sie dürfte aber nicht höher liegen als bei VMK. Das typische vermehrte Chipping von ZrO2 Versorgungen wurde bisher auf LS2 nicht beobachtet.

LS2 Restaurationen sollten vorzugsweise immer adhäsiv befestigt werden, da es sich nach wie vor um eine Glaskeramik handelt und die Dauerfestigkeit wie bei allen Keramiken aufgrund von Materialermüdung im Laufe der Zeit absinkt. Diese adhäsive Befestigung von Kronen ist klinisch aufwendiger und techniksensitiver als die konventionelle Zementierung, die bei ZrO2 Arbeiten möglich ist. Die sichere Möglichkeit der Arbeitsfeldkontrolle bei der Verklebung ist ein wesentlicher Aspekt bei der Indikationsstellung für LS2.  


Seitenzahnkronen und Brücken 

 Der Seitenzahnbereich stellt nicht nur bei Bruxern die Hochrisikozone dar. Hier hat sich als Gerüstmaterial ZrO2 absolut bewährt. Als stabilste aller Keramiken mit einem zusätzlichen risshemmenden Mechanismus in der Mikrostruktur ist es auch für Brücken im Seitenzahnbereich geeignet. Gerüstfrakturen sind bei Einhaltung der Mindeststärken extrem selten. Die Restaurationen können mit jedem Zement konventionell befestigt werden, und moderne CAD/CAM-Systeme erreichen mehr als ausreichende Passgenauigkeiten. Bei der Präparation sind lediglich Federränder/Tangentialpräparationen und spitze Kanten oder Grate zu vermeiden. Ansonsten sind die klinischen Vorgaben analog zur Metallkeramik. Unschöne Metallränder gehören der Vergangenheit an und bei den derzeit hohen Edelmetallpreisen stellen vollkeramische Versorgungen heute auch nicht mehr unbedingt die teurere Versorgungsform dar.

Der einzige Wermutstropfen stellen die erwähnten Verblendfrakturen dar, die insbesondere bei Brücken massive Konsequenzen haben können, da ein einzelnes Chipping eine mehrgliedrige Arbeit zerstören kann. Bei Einzelkronen steht analog zum Frontzahnbereich LS2 als adhäsive Alternative zur Verfügung. LS2 ist aber für Brücken im Seitenzahnbereich nicht ausreichend dauerbelastbar und daher nicht vom Hersteller freigegeben. Besonders hoch ist die Chippingrate (bei ZrO2 Gerüsten) auf Implantaten, was wahrscheinlich mit der fehlenden Tastsensibilität und Resilienz zusammenhängt (Abb. 12). 

Es existiert seit Kurzem eine vielversprechende Lösung: Sinterverbundkronen und Brücken stellen eine ästhetische und hochfeste Lösung dar, sind allerdings noch nicht klinisch langzeitbewährt. Die ersten klinischen Ergebnisse sind jedoch sehr aussichtsreich. Beim Sinterverbund wird eine Verblendung aus stabilen und ästhetischen LS2 (HT) auf ein Zirkonoxidgerüst keramisch über einen Ofenbrand aufgefügt. Die Verblendschale kann dabei CAD/CAM-gefertigt werden (IPS e.max CAD-on/Ivoclar Vivadent bzw. Infix/absolute Ceramics) oder auch gepresst werden (Infix Press Abb. 13). Ein direktes Überpressen von LS2 auf ZrO2 ist hingegen materialtechnisch nicht möglich. 


Implantatabutments 

 Überall dort, wo keine transluzente ästhetische Erscheinung erforderlich ist, hat sich ZrO2 als das mit Abstand zuverlässigste vollkeramische Material durchgesetzt. So auch bei individuellen Implantatabutments oder Implantaten. Dennoch kann nicht jede Geometrie, die in Metall (insbesondere Titan) funktioniert, eins zu eins in Zirkonoxid umgesetzt werden. Titan weist nach wie vor eine zehn- bis zwanzigfach höhere Risszähigkeit auf als ZrO2. Dies zeigt sich z.B. darin, dass Wurzelstifte aus Zirkonoxid oder filigrane Implantatgeometrien, die in Titan völlig unproblematisch sind, in ZrO2 leicht frakturieren können. Deshalb ist derzeit auch von Vollzirkonabutments eher abzuraten. Sie mögen bei einigen Verbindungsgeometrien, wie z.B. Innenkoni, funktionieren, jedoch ist das Risiko einer irreversiblen Implantatschädigung im Misserfolgsfall unverhältnismäßig hoch.

Bewährt haben sich dagegen individuelle Zirkonabutments, die auf eine Titanbasis als Zwischenelement im Labor (z.B. mit Multilink Impant/ Monobond Plus) werden (Abb. 14). Zirkonoxid ist das am meisten gewebeverträgliche Material an der Implantatdurchtrittsstelle mit der geringsten Plaqueanlagerung und den geringsten histologischen Entzündungsreaktionen. Individuelle Abutments erlauben es, den Kronenrand iso- oder supragingival zu legen (Abb. 15), sodass eine vollständige Überschussentfernung beim Zementieren erleichtert wird. Zementreste stellen eine der Hauptgründe für periimplantäre Entzündungen dar. Der ästhetische Vorteil kommt schließlich gerade im Frontzahnbereich hinzu.  


Zusammenfassung 

Ein strukturiertes und rationelles Materialkonzept ist für den dauerhaften Erfolg und eine hohe Sicherheit beim Einsatz von Vollkeramik im Praxisalltag wesentlich. Grundsätzlich gilt „safety first“ und daher sollte im Zweifelsfall immer eher der stabileren als der ästhetischen Variante der Vorzug gegeben werden. Allerdings ermöglicht es das einzigartige Material Lithiumdisilikat (IPS e.max Press und CAD) heute, Ästhetik und eine hohe Festigkeit zu vereinen. Es wird sich langfristig in den meisten Indikationsbereichen durchsetzen, sei es als monolithische Versorgung, als Gerüstmaterial oder als Verblendmaterial auf hochfesten Gerüsten im Sinterverbundverfahren.

Adhäsiv befestigte Inlays aus LS2 sind inzwischen zuverlässiger als konventionell befestigte Goldgussfüllungen, welche sich dezementieren können oder sehr häufig okklusale Schmelzausbrüche aufweisen. Keramik bedeutet demnach nicht automatisch ein höheres Misserfolgsrisiko, sondern bietet heute bei richtiger Verarbeiteung eine sehr hohe Sicherheit. Zirkonoxid ist ohnehin die mit Abstand stabilste Strukturkeramik und hat bereits seinen festen Platz in allen nicht sichtbaren Bereichen, bis hin zu vollanatomischen Kronen als Alternative für Billigzahnersatz aus NEM. Dies zeigt auch, dass sich Vollkeramik über CAD/ CAM-Verfahren inzwischen so kostengünstig herstellen lässt, dass es oft die wirtschaftlichere Alternative darstellt. 

Die klassische individuelle manuelle Verblendtechnik erlaubt es zusätzlich, jede Art von Versorgung, wenn gewünscht, auch mit einer Spitzenästhetik zu versehen. Bei richtiger Materialwahl deckt Vollkeramik heute die ganze Bandbereite der Wirtschaftlichkeit und Ästhetik ab.

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