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Endodontologie 01.10.2013

Die Revision zweier erster Molaren im Oberkiefer

Die Revision zweier erster Molaren im Oberkiefer

Nach endodontischer Erstbehandlung kann es zum Misserfolg kommen. Der Therapiestandard ist seit Langem, bei korrekter Indikationslage eine Revision der betroffenen Zähne vorzunehmen. Folgender Artikel soll anhand einer Falldarstellung das gegenwärtige Behandlungsprotokoll in unserer Praxis darstellen.

Ein 47-jähriger Patient kam zu uns mit Beschwerden an den Zähnen 16 und 26. Er gab an, dass an beiden Zähnen innerhalb der letzten zwölf Monate eine Wurzelkanalbehandlung vorgenommen worden war. Die allgemeine Anamnese ergab keine Auffälligkeiten. Im intraoralen Befund sah man die Zähne mit Teilkronen versorgt. Diese waren okklusal durchbohrt und mit Komposit aufgefüllt. Die Taschensondierung rund um beide Zähne zeigte keine Auffälligkeiten, der Lockerungsgrad war unauffällig.

Im Röntgenbefund (Abb. 1 und 2) zeigte sich an beiden Zähnen Sekundärkaries und unvollständige Wurzelfüllungen. An den Wurzelspitzen beider Zähne waren zum Teil große Aufhellungen vorhanden. Es bestand der Verdacht auf unbehandelte Kanalsysteme in den mesialen Wurzeln, am Zahn 26 auf ein Instrumentenfragment. Am Zahn 16 deutete das Röntgenbild auf eine Via falsa in der mesialen Wurzel hin. Da eine geschlossene Zahnreihe vorlag und beide Zähne prothetisch wertig waren, wurde eine Revision beider Zähne empfohlen, das Vorgehen, Prognose und Preise erläutert. Auch die Sekundärkaries wurde angesprochen und dem Patienten erklärt, dass nach erfolgreicher Therapie Neuüberkronungen beider Zähne nötig werden. Der Patient stimmte der Behandlungsplanung zu.

 

 

Therapie

Zuerst erfolgte die Behandlung des Zahnes 16. Die Trepanation ergab eine erste Übersicht (Abb. 3). Nach Darstellung der behandelten Kanaleingänge und Entfernung der noch vorhandenen Dentinüberstände mittels Munce-Bohrern zeigte sich im Bereich der vermutlichen Lage des zweiten mesiobukkalen Kanals (MB2) ein entsprechender Eingang (Abb. 4). Es wurde mit dünnen Handinstrumenten (Größen ISO 6–10 Taper .02) unter ständiger Spülung mit erwärmtem Natriumhypochlorid 3 % (NaOCl) vorsichtig ein Gleitpfad angelegt. Anschließend wurde mit einem Profile 15/.02 der Eingangsbereich langsam rotierend erweitert. Nach grober Entfernung des alten Wurzelfüllmaterials in den anderen Kanalsystemen mittels Profile 25/.04 und Gates-Bohrern zeigte sich im MB1 wie erwartet eine Via falsa und eine Stufe zum restlichen Verlauf des gebogenen Kanalsystems (Abb. 5). Mit Ultraschall wurde der weitere Verlauf des Kanalsystems zugänglich gemacht. MB1 und MB2 liefen im apikalen Abschnitt zusammen. Die Endometrie war an allen Kanälen nicht eindeutig, die Instrumente deswegen in der Messaufnahme zu lang eingebracht (Abb. 6). Nach Festlegung der Arbeitslängen wurden alle Kanäle bis auf den MB1 mit Protaper aufbereitet, der MB1 wegen der Stufe und der starken Biegung mit vorgebogenen Stahlandinstrumenten in der Balanced-Force-Technik und Step-Back. Hierbei wurde zwischen den Instrumentengrößen immer wieder Patency hergestellt. Die Spülungen erfolgten mit erwärmtem NaOCl. Als die gewünschten Kanaldurchmesser erreicht waren, wurden alle Kanäle auf Reste von Füllungsmaterial kontrolliert und falls vorhanden mit Ultraschall und NaOCl-Spülungen entfernt. Uninstrumentierte Kanalanteile besonders in der Capture-Zone wurden – soweit unter dem Mikroskop sichtbar – per Ultraschall nachgereinigt.

Nach Abschluss der Aufbereitung folgte eine gründliche Spülung mittels NaOCl und Ultraschall. Die Abschlussspülungen erfolgten mit EDTA 17%, wieder NaOCl und Alkohol, danach die Trocknung mittels Mikrosauger und sterilen Papierspitzen. Da die Foramina der Kanäle palatinal und distal weit offen waren (größer ISO 50), wurden diese Kanäle mit einem Plug aus Mineral Trioxide Aggregate (MTA) aus ProRoot weiß gefüllt, die mesialen Kanäle bei einem Durchmesser des Foramens von unter ISO 30 mittels Schilder-Technik mit AH Plus und erwärmter Guttapercha. Abbildung 7 zeigt den Downpack und die MTA-Plugs. Es schloss sich die Röntgenkontrolle an (Abb. 8). Danach erfolgte der Backfill (Abb. 9). Nach gründlicher Reinigung der Zahnoberfläche im koronalen Bereich bis subkrestal in die Kanaleingänge mit Rosen- und Munce-Bohrern konnte der Verschluss mit CLEARFIL NEW BOND und Core Paste weiß stattfinden. Abbildung 10 zeigt die Röntgenbilder der abgeschlossenen Wurzelfüllung (WF).

Das gleiche Vorgehen fand beim zweiten Behandlungstermin am Zahn 26 statt. Nach Schaffung der ersten Übersicht (Abb. 11) und Darstellung der Kanaleingänge zeigte sich ein unbehandelter MB2 (Abb. 12). Nach grober Entfernung der Füllungsmaterialien in den Kanälen fand sich entgegen der Vermutung kein Metallfragment. Es folgte Endometrie und Messaufnahme (Abb. 13) und die Bestimmung der Arbeitslängen. Bei Herstellung von Patency zwischen den Instrumentengrößen wurden alle Kanalsysteme mit ProTaper aufbereitet. Die mesialen Kanäle liefen auch hier apikal zusammen. Der vorhandene Isthmus hatte ein großes Lumen und wurde im Feuchten mit Ultraschall ausgeräumt (Abb. 14). Nach fertiger Aufbereitung fand die oben beschriebene Abschlussspülung und Trocknung statt. Da die Messung der Foramen-Durchmesser mittels Light-Speed-Instrumenten (erste Generation) unter ISO 30 bzw. palatinal unter ISO 35 lagen, konnte die WF mit der Schilder-Technik mittels AH Plus und erwärmter Guttapercha erfolgen. Die Abbildung 15 zeigt den Downpack, Abbildung 16 die Röntgenkontrolle. Backfill (Abb. 17), der koronale Verschluss mit CLEARFIL NEW BOND und Core Paste weiß und die Röntgenkontrolle (Abb. 18) schlossen sich an.

Kontrolle

Die Kontrolle sechs Monate später zeigte deutlich verbesserte Verhältnisse. Die Zähne waren frei von Beschwerden. Die Sondierung der Gingiva zeigte sich rundherum an beiden Zähnen erneut unauffällig. In den Röntgenbildern (Abb. 19) stellte sich eine eindeutige Remission der Aufhellungen dar. Dem Patienten wurde jetzt geraten, die Zähne neu überkronen zu lassen.

Diskussion

Die Auswertung der Heilungsverläufe in unserer Praxis zeigt in Übereinstimmung mit der Literatur eine gute Erfolgsquote. Sollte eine apikale Entzündung persistieren, ist eine mikrochirurgische Wurzelspitzenresektion mit retrograder Füllung mittels MTA zu erwägen. Mit den heute möglichen Erfolgen der orthograden und retrograden endodontischen Behandlung von Entzündungen tritt leider immer mehr die Komplikation der senkrechten Wurzelfraktur in den Vordergrund.

Foto: © Autor
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