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Endodontologie 28.02.2011

Revision eines unteren Molaren mit frakturiertem Instrument

Revision eines unteren Molaren mit frakturiertem Instrument

Eine prothetische Neuversorgung sollte an einem symptomatischen Zahn vorgenommen werden. Die Röntgenaufnahme zeigte eine unvollständige Wurzelfüllung sowie ein frakturiertes Instrument in einem der mesialen Kanäle. In der Fallvorstellung werden Behandlungsplanung und Vorgehen bei der Revisionsbehandlung beschrieben.

In der modernen Endodontie ist die orthograde Revision zu einer Standardbehandlung geworden. Viele Zähne können heute aufgrund von wissenschaftlichen und technischen Fortschritten gehalten werden, die ansonsten verloren gewesen wären. Trotz hoher Erfolgsraten von Implantaten und Brücken zum Ersatz fehlender Zähne, ist die Erhaltung eines natürlichen Zahns mit einer guten Prognose die bessere Alternative als Verlust und Ersatz.

“The maintenence of what is present is at least as important as the meticuoulus replacement of what is missing”
De Van

Der Zugang zum Kanalsystem ist allerdings in den meisten Fällen nicht ohne Weiteres möglich. Eine Vielzahl von „Hindernissen“ kann den Zugang zum apikalen Endpunkt verbauen. Sind diese nicht entfernbar oder passierbar, muss an eine chirurgische Revision gedacht werden, die aber eine bestehende Infektion im Kanalsystem unter optimalen Verhältnissen nur versiegelt und nicht wie bei einer orthograden Revision versucht zu beseitigen.2 In diesem Fall befand sich im mesio-bukkalen Kanal des Zahnes 46 ein frakturiertes Instrument, das eine vollständige Reinigung des apikalen Drittels nicht zuließ und nun zu Beschwerden führte. Ursächlich können der fehlerhafte Gebrauch, Limitationen der physischen Eigenschaften von Nickel-Titan, eine unzureichende Zugangskavität, schwieriges Kanalsystem, Anatomie und möglicherweise (sehr selten) herstellerseits bedingte Mängel zu Instrumentfrakturen führen.6 Eine sehr häufige Ursache für Instrumentenfrakturen ist der fehlerhafte Gebrauch.
Glickman et al.3 erstellten eine Liste mit Regeln, wann Instrumente aussortiert werden sollten:

 
1.    Aufwindungen der endodontischen Feilen
2.    Exzessiver Gebrauch, der zu Verformungen geführt hat
3.    Exzessives Vorbiegen von Feilen
4.    Abknickungen der Feile anstelle von Abbiegungen
5.    Korrosion der Feile
6.    Defekte Spitzen oder Überhitzungen von Pluggern und Hitzeträgern.

 
Der beste Umgang mit frakturierten Instrumenten ist einen Instrumentenbruch zu vermeiden, wobei ein frakturiertes Instrument nicht notwendigerweise eine chirurgische Maßnahme oder den Zahnverlust nach sich zieht. Jedoch gibt es nur wenige spezielle Studien, die das Belassen frakturierter Instrumente untersuchten. Ein Literatur-Review berichtete von einer Prävalenz von zurückgebliebenen endodontischen Handinstrumenten (meistens Stainless Steel Feilen) von ungefähr 1,6%, mit einer Spanne von 0,7%–7,4%. Die Frequenz von Nickel-Titan Instrumentfrakturen ist ungefähr 1,0%, mit einer Spanne von 0,4–3,7%.5
Strindberg8 veröffentlichte die erste Studie, die sich mit der Prognose von frakturierten zurückgebliebenen Instrumenten beschäftigte. Er berichtete von einer 19% geringeren Heilungsrate, wenn es sich um einen Fall mit einem frakturierten Instrument handelte. Diese Studie beinhaltete jedoch nur 15 Fälle, von denen vier eine periapikale Läsion aufwiesen. Strindberg vermutete, dass die Prognose bei Bestehen einer periapikalen Läsion schlechter sei und in Fällen, bei denen apikal des Fragments eine Infektion bestand, eine konservative Therapie allein nicht zur Eliminierung der Infektion und deren Folgen ausreichen würde.
Groosman4 untersuchte 66 gefüllte Zähne mit frakturierten Instrumenten mit einer durchschnittlichen Follow-up-Zeit von zwei Jahren. Die Heilungsrate war für Fälle mit einer periapikalen Läsion mit 47% deutlich geringer als 89%.
Crump et al.1 zeigten für den Fall, dass es sich um eine nicht infizierte vitale Pulpa handelt und bei fehlender apikaler Parodontitis zu keiner Beeinträchtigung der Prognose kommen sollte.
Spili et al.7 veröffentlichten die erste Outcome Studie, die den Einfluss frakturierter belassener NiTi-Instrumente auf die Prognose der endodontischen Behandlung untersuchte. Aus einem Pool von 8.460 Fällen wurden jeweils 146 Zähne mit frakturierten Instrument und 146 gleiche Kontrollzähne, für die jeweils ein klinisches als auch radiologisches Follow-up von einem Jahr verfügbar war, ausgewählt. Die Röntgenbilder wurden von zwei kalibrierten Behandlern untersucht, die Heilungsrate war für die Gruppe mit frakturiertem Instrument 91,8% und für die Kontrolle 94,5%, aber ohne signifikanten statistischen Unterschied. Bei bestehender präoperativer periapikaler Radioluzenz verringerte sich in beiden Gruppen die Heilungsrate auf 86,7% (Instrumentengruppe) und 92,9% (Kontrollgruppe). Einzig die An- oder Abwesenheit einer periapikalen Radioluzenz war mit einer statistisch signifikanten Verringerung der Heilungsrate verbunden.

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Fallbericht
Vor prothetischer Neuversorgung des symptomatischen Zahnes 46 in unserer Praxis wurde die Indikation Patient zur Revision gestellt.

Allgemeine und spezielle Anamnese
Die allgemeinmedizinische Anamnese des Patienten war unauffällig. Alio loco war vor ca. zehn Jahren eine Wurzelkanalbehandlung und eine anschließende Überkronung durchgeführt worden. Im Verlauf der letzten Wochen hatte sich bei dem Patienten eine Schmerzsymptomatik entwickelt, die eine normale Kaubelastung nicht mehr zuließ.

Abb. 1 Ausgangsaufnahme  Abb. 2 Masterpointaufnahme exzentrisch.  Abb. 3 Masterpointaufnahme orthograd.

 
Klinische Diagnostik

Es zeigte sich ein konservierend und prothetisch versorgtes Gebiss. Die alte Krone an Zahn 46 war bereits entfernt und mit einem Provisorium versorgt. Die parodontalen Sondierungstiefen waren ohne Besonderheiten. Die Vitalitätsprobe war negativ, der Perkussionstest fiel positiv aus.

Röntgenologische Diagnostik

Zahn 46 wies in der mesialen Wurzel ein frakturiertes Instrument auf. Der Knochenverlauf wies keine Besonderheiten auf.

Diagnose
Symptomatische apikale Parodontitis bei bestehender Wurzelfüllung und frakturiertem Instrument in der mesialen Wurzel.

Therapie
Am 11.4.07 stellte sich der Patient erstmalig zur Beratung der Revision vor. Am 16.5.07 erfolgte der erste Teil der Behandlung. Es wurde das Provisorium abgenommen, Kofferdam angelegt und eine Zugangskavität unter dem DM angelegt. Es konnten drei Kanalorificien dargestellt werden. Es erfolgte eine Relocation der Kanaleingänge mittels Gates Glidden Bohrern Nr. 6–4 in absteigender Größe. Im distalen Kanal konnte die Wurzelfüllung mithilfe von ProTaper Revisionsfeilen, C+-Feilen und ultraschallaktivierter 5,25% NaOCl-Spüllösung entfernt werden. Es wurde Patency erzielt, das Shaping erfolgte mit rotierenden ProTaper und ProFiles nach apikalen Gauging bis zur apikalen Aufbereitungsgröße 0.04/60. Im mesio-lingualen Kanal wurde die alte Wurzelfüllung auf dieselbe Weise entfernt. Patency unter elektrometrischer Längenbestimmung konnte erzielt werden und das Shaping erfolgte bis zur Größe 0.06/35. Im mesio-bukkalen Kanal war es nach Entfernen der Guttapercha nicht möglich, das Instrument mit dem DM einzusehen, weshalb keine Entfernung, sondern das Umgehen des Instruments versucht wurde. Mit dem Endo Bender wurden C+-Feilen der Größe 0.06–15 vorgebogen. Mit diesen konnte das Instrument umgangen und auch hier Patency erzielt werden. Das weitere Shaping erfolgte mit vorgebogenen ProTaper Handfeilen bis zur Größe 0.09/30. Es erfolgte eine Masterpointaufnahme. Diese Sitzung wurde mit der ultraschallaktivierten Spülsequenz 5,25% NAOCl, 17% EDTA 5,25% NaOCl und 2% CHX abgeschlossen. Es wurde Ca(OH)2 eingebracht und die Kavität mit Cavit provisorisch verschlossen und das Provisorium wieder eingegliedert.

 

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Abb. 4 WF-Kontrolle exzentrisch.  Abb. 5 WF-Kontrolle orthograd.  Abb. 6 Kontrolle nach Zahnersatz.

 
Am 31.05.2007 wurde die Behandlung fortgesetzt. Der Patient war am zweiten Tag nach dem letzten Termin beschwerdefrei, die normale Kaubelastung konnte wieder erfolgen. Die medikamentöse Einlage wurde nach Leitungsanästhesie und Anlegen von Kofferdam mit ultraschallunterstützter Spülsequenz 5,25% NaOCl, 17% EDTA entfernt. Die Kanäle wurden mit Papierspitzen getrocknet und die Wurzelfüllung mittels der continuous wave technique (Downpack) und Multiphase-Technik (Backfill) gefüllt. Die Versiegelung der Kanalorificien wurde nach Konditionierung der Zahnsubstanz mittels der SÄT, dem Adhäsivsystem Optibond FL und dem Flow Komposit Tetric Chroma durchgeführt. Im Anschluss wurde der Zahn mit einer Metallkeramikkrone restauriert.
Bei frakturierten Instrumenten kann nicht immer aufgrund des Röntgenbildes eine Aussage über die Entfernbarkeit der Obstruktion getroffen werden. Die erfolgreiche Aussicht auf die Entfernung ist häufig nur bei direkter Sicht auf das Instrument durch das DM gegeben. Zudem sollte bei der Indikationsstellung Entfernung oder Umgehung auch der häufig nicht zu vermeidende Substanzverlust bei der Entfernung mit beurteilt werden. Abbildung 7 zeigt ein Flowchart zur Entscheidungsfindung nach Parashos und Messer.6 Von entscheidender Bedeutung ist sowohl bei Beurteilung als auch Durchführung die Einschätzung und Erfahrung des Endodontologen. Ist weder eine Entfernung noch eine Umgehung möglich, müssen die Alternativen mikrochirurgische WSR oder Entfernung und prothetische Versorgung in Erwägung gezogen werden.

„Ein Zahnarzt, der noch nie die Spitze einer Feile oder eines Reamers frakturiert hat, hat einfach nicht genügend Wurzelkanalbehandlungen gemacht.“

Frei nach Grossman4

Autor: Dr. Günther Stöckl/Ingolstadt

 

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