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Parodontologie 21.02.2011

Therapieverfahren für Oberkiefermolaren

Therapieverfahren für Oberkiefermolaren

Molaren mit Furkationsbeteiligung haben ein erhöhtes Risiko für frühzeitigen Zahnverlust. Verschiedene Faktoren beeinflussen die Prognose dieser Zähne: der Furkationsgrad, der initial bereits aufgetretene Attachmentverlust, die Anzahl noch vorhandener Molaren, die Rauchgewohnheiten und die gewählte Be­handlungsform.

Bekannt ist ferner, dass Molaren weniger gut auf eine nichtchirurgische Parodontitistherapie reagieren. Persistierende erhöh­te Sondierungstiefen ab 6 mm sollten einer weiteren Therapie unterzogen werden, da sonst häufig zusätzlicher Attachmentverlust auftritt. Dass bei einer adäquaten zahnärztlichen Therapie, also konsequente Parodontitistherapie, Wurzelkanalbehandlung, postendodontische sowie entsprechende prothetische Versorgung, auch Molaren „überleben“ können, ist seit den nunmehr klassischen Publikationen von Carnevale und Mitarbeitern gut dokumentiert. Regenerative, parodontalchirurgische Verfahren sind für die Furkationstherapie, wohl mit Ausnahme bukkaler Unterkiefermolaren-Furkationen, ungeeignet. Im Mittelpunkt der Überlegungen stehen daher resektive Therapieverfahren mit dem Ziel der „Taschenelimination“ und der Ermöglichung einer lebenslangen supragingivalen Plaquekontrolle auch zwischen den (verbleibenden) Wurzeln.


Wann eine umfangreiche zahn­erhaltende Therapie im Zeitalter der Implantologie sinnvoll ist, muss im Einzelfall (Aufwand?, Kosten?, Zeit?, Risiko?, Langzeitprognose?) abgewogen und mit dem Patienten diskutiert werden. Die kritische Risikoabwägung sollte den parodontalen Zustand der Restbezahnung (stabil?), die Beziehung der Kiefer zueinander (Antagonist?), die en­do­dontischen Verhältnisse (Revision?), die Rauchgewohnheiten (Anzahl Pack-years?), etwaige systemische Erkrankungen (unkontrollierter Diabetes mellitus?), lokale Besonderheiten der (voroperierten?) Kieferhöhle sowie allgemeinmedizinische Aspekte berücksichtigen. Im parodontal vorgeschädigten Oberkieferseitenzahngebiet ist das Knochenangebot zudem häufig nicht ausreichend, sodass umfangreichere oralchirurgische Eingriffe, wie Sinusbodenelevation und/oder vertikale Augmentation, in Erwägung gezogen werden müssen. In vielen Fällen erscheint nach dieser Analyse der Erhalt des natürlichen Seitenzahnes nicht nur berechtigt, sondern die Therapie der Wahl.

Bei geringem horizontalen und vertikalen Attachmentverlust (< 3 mm, Grad I) im Furkationsbereich ist bei guter Erreichbarkeit eine konservative, nichtchirurgische Instrumentierung mit geeigneten Ultraschallspitzen zumeist ausreichend. Der Furkationsbefund sollte jedoch in regelmässigen Abständen im Rahmen der unterstützenden Parodontitistherapie erhoben werden, sodass ggf. rechtzeitig interveniert werden kann.

Bei fortgeschrittenem Furkationsbefall (> 3 mm, Grad II, III) sind meist parodontalchirurgische Verfahren indiziert. Grundsätzlich sollte hierbei der grösstmögliche Erhalt von parodontalem Attachment und Zahnhartsubstanz angestrebt werden. Für die Therapieverfahren furkationsbefallener (Oberkiefer-)Molaren wurde kürzlich eine Graduierung bezüglich der Invasivität des Eingriffs vorgeschlagen. Die Invasivität nimmt zu, je mehr Zahnhartsubstanz und parodontales Attachment geopfert werden muss. Dieser Graduierung liegt die durchschnittliche Wurzeloberfläche und damit das maximal zur Verfügung stehende parodontale Attachment der jeweiligen Wurzel zugrunde. Die mesio-bukkale Wurzel des ersten Oberkiefermolaren weist eine durchschnittliche Wurzeloberfläche von 118 mm2 auf, gefolgt von der palatinalen Wurzel (115 mm2) und der distalen Wurzel (91 mm2). Diese Daten dienen lediglich als grobe Orientierung. Mittels dreidimensionaler bildgebender Verfahren (z.B. DVT – Digitale Volumentomografie) kann der konventionell nur begrenzt eruierbare Furkationsbereich und das knöcherne Attachment jeder einzelnen Wurzel sehr gut dargestellt werden. Dies erleichtert die genaue operative Planung und hilft intraoperative Überraschungen zu vermeiden. DVT basierte Analysen des Furkationsbereichs stimmen sehr gut mit intraoperativ erhobenen Befunden überein.

Ein offener chirurgischer Zugang zu den Wurzeloberflächen ist grundsätzlich das am wenigsten invasive Vorgehen. Im Molarenbereich ist ein schlichtes „open-flap-debridement“ jedoch meist nicht ausreichend, um langfristige parodontale Stabiltität zu erreichen. Der Wundverschluss erfolgt daher mit dem Ziel der Taschenelimination über einen klassischen apikal reponierten Lappen. Der Patient sollte zur täglichen Reinigung des eröffneten Furkationsbereiches mit Interdentalraumbürstchen – tageweise alternierend mit Elmex-Gelee (Karies-Prophylaxe) und Plak-out-Gel (Parodontitis-Prophylaxe) – instruiert werden. Die nächsthöhere Invasivität liegt vor, wenn eine zusätzliche Tunnelpräparation durch Osteo- und/oder Odontoplastik zwischen allen drei verbleibenden, möglicherweise separierten Molarenwurzeln durchgeführt wird (Abb. 1b). Es folgen Verfahren, bei denen eine Wurzel – ohne oder mit dem dazugehörigen Kronenanteil – entfernt wird (Abb. 1c). Zusätzlich kann eine Tunnelpräparation zwischen den verbleibenden Wurzeln oder eine Separation der Wurzeln durchgeführt werden. Die in solchen Situationen notwendige Wurzelkanalbehandlung erfolgt idealerweise vor dem chirurgischen Eingriff. Es bietet sich an, das oder ggf. die oberen Wurzelkanaldrittel der zu entfernenden Wurzeln sowie das Kavum mit farbigem Komposit-Füllungsmaterial zu füllen, damit das Wurzelkanalsystem während der Operation nicht der Mundhöhlenflora exponiert wird und der Wurzelka­nalabschluss intraoperativ gut sichtbar ist. Die Invasivität nimmt weiter zu, wenn zwei Wurzeln entfernt werden (Abb. 1d). Die maximal mögliche Invasivität ist erreicht, wenn der gesamte Zahn extrahiert werden muss.

Bei Interesse kann das Literaturverzeichnis in der Redaktion angefordert werden.

Autor: Dr. Clemens Walter, OA


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