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Implantologie 28.02.2011

Absolute und relative Kontraindikationen

Absolute und relative Kontraindikationen

Am Anfang der achtziger Jahre waren viele Patienten durch eine rigide Liste von Kontraindikationen von einer implantatgetragenen Versorgung ausgeschlossen. Ein optimiertes Implantatdesign, verbesserte Oberflächen und wissenschaftlich untermauerte, klinisch geprüfte Behandlungsprotokolle haben zu Verfahren geführt, die es uns ermöglichen, auch bei sogenannten Risikopatienten erfolgreiche Implantationen durchzuführen. Im Folgenden werden die klinisch relevanten Kontraindikationen diskutiert und an verschiedenen Patientenfällen mögliche Komplikationen aufgezeigt.

In Zeiten, in denen die rechtlichen Konsequenzen einen immer größeren Einfluss auf unser ärztliches Handeln haben, gilt es als Erstes zu bedenken, ob man einen Eingriff, der von höherem Risiko begleitet ist, überhaupt durchführen darf. Will man sich seine persönliche Erfolgsstatistik sauber halten und Misserfolge lieber dem Kollegen überlassen, dann muss diese Frage mit nein beantwortet werden. Will man sich aber der Herausforderung und Verantwortung stellen, auch risikoreicheren Patienten eine anspruchsvolle Versorgung zukommen zu lassen, darf die Furcht vor einer rechtlichen Konsequenz kein Hindernis sein. Eine offene und ehrliche Aufklärung in einem von Vertrauen geprägten Patientenverhältnis kombiniert mit einer sauberen Dokumentation schafft die Grundlagen für eine erfolgreiche Behandlung. Erfolgreich definiert sich in diesen Fällen nicht nur über den Primärerfolg, sondern meint ein für den Patienten letztlich zufriedenstellendes Ergebnis, das nicht immer die zuerst angestrebte Lösung sein kann. Zur ordentlichen Behandlungsplanung gehört somit nicht nur die Aufklärung über die Implantation und die damit verbundenen Risiken, sondern auch eine Reserveplanung für den Fall eines implantologischen Misserfolges. Ebenfalls im Vorfeld abgeklärt werden muss die Handhabung der Kosten, sowohl der misslungenen Operation als auch der erfolgreichen Alternativplanung.

Starten wir den Exkurs mit zwei grundsätzlichen Überlegungen. Zum einen sollte man eine Abwägung zwischen dem erhöhten Risiko und dem Leidensdruck des Patienten machen. Ein Dialysepatient mit schlecht einstellbarem Blutzucker muss absolut kein Einzelimplantat bekommen, wenn eine konventionelle Brücke gut möglich ist. Hat derselbe Patient aber eine sehr schlecht sitzende Totalprothese, die psychisch, sozial und ernährungstechnisch ein riesiges Problem darstellt, so kann man sich der Aufgabe nur schwer entziehen. Zum Zweiten sollte man in den Fällen, in denen man ein erhöhtes Risiko in Kauf nimmt, weitere Risiken ausschließen oder minimieren. Entscheidet man sich also bei obigem Dialysepatienten für die Implantation, wird man alle weiteren Risiken wie Operation ohne Antibiose, transgingivale Implantation, Sofortimplantation und Sofortbelastung vermeiden.

 

Kontraindikationen

  • Kinder und Jugendliche
  • Schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen
  • Schwere Gerinnungsstörungen
  • Autoimmunerkrankungen/Immundefekte
  • Immunsuppression nach Transplantation
  • Ausgeprägte Stoffwechselerkrankung
  • Instabiler Diabetes mellitus
  • Zustand nach Radiatio/Chemotherapie
  • Knochenerkrankungen
  • Knochentumoren
  • Morbus Paget
  • Biosphonate
  • Drogen, Alkohol
  • Nikotinabusus
  • Mangelnde Compliance

 

Die Liste der Kontraindikationen ist nicht als vollständig und absolut zu betrachten. Vielmehr enthält sie Risikopatienten, bei denen man eine gute Abwägung zwischen Behandlungsbedarf und Risiko in Zusammenarbeit mit dem Internisten vornehmen muss.

 
Beginnen wir auf der Liste der Kontraindikationen mit dem Alter des Patienten. Hier gelten klare Regeln. Kinder und Jugendliche sind von Implantationen, solange sie sich im Wachstum befinden, ausgeschlossen. So verlockend es auch sein mag, einem verunfallten Schulkind einen „neuen Zahn“ einzupflanzen, so groß ist die Frustration, wenn die Patienten nach Jahren wiederkommen und der anfänglich so schöne Erfolg sich zum Misserfolg gewandelt hat. Was nämlich in der KFO heute so erfolgreich genutzt wird, kann umgekehrt auch zum Verhängnis werden. Implantate lassen sich kieferorthopädisch nicht bewegen, sie wachsen nicht mit, sondern bleiben am Ort der ursprünglichen Einpflanzung. Entwickelt sich der Kiefer nach der Implantation weiter, sei es durch ein nicht abgeschlossenes Wachstum oder durch kieferorthopädische Maßnahmen, steht der implantatgetragene Zahnersatz letztlich an der falschen Stelle. In leichten Fällen reicht zur Behebung des Problems die Neuanfertigung der Krone aus. Im Extremfall wurden schon Segmentosteotomien zur Verlagerung des Knochens samt dem darin stehenden Implantat durchgeführt. Im vorliegenden Beispiel ließ sich eine 23-jährige Patientin eine Nichtanlage 45 durch eine Implantatkrone ersetzen. Einige Jahre später wurde eine kieferorthopädische Korrektur durchgeführt. Nach der Behandlung stand die elf Jahre alte Implantatkrone in deutlicher Nonokklusion und musste erneuert werden (Abb. 1). Um konkrete Zahlen zu nennen, lautet die Empfehlung, Mädchen nicht unter 18 Jahren und Jungen nicht unter 21 Jahren zu implantieren. Nach oben gibt es hingegen keine Begrenzungen. Eine grundsätzliche Altersgrenze aus medizinischer Sicht existiert nicht. Knochen- und Wundheilung funktionieren auch im hohen Alter noch. Ethische Bedenken, sehr alten Patienten noch die Mühen und Kosten einer Operation zuzumuten, sind vielschichtig und häufig vom Arzt nicht komplett zu überschauen. Die in unserem Fall 92-jährige Patientin lebt im Seniorenheim und war aufgrund ihrer nicht tragbaren Unterkieferprothese sozial isoliert und unterernährt. Sie hatte jeden Lebensspaß verloren. Nachdem durch vier Mikroimplantate die Prothese ihren Halt und die Patientin ihre Lebenslust wieder gefunden hatte, war natürlich die Frage berechtigt, wie lange die Frau ihre Implantate nutzen kann. Fünf Jahre später kam sie zur Unterfütterung der Prothese. Dass sie Implantate trug, hatte sie vergessen, aber mit ihrer Prothese käme sie glänzend klar (Abb. 2).

 

Abb. 1 Nach kieferorthopädischer Behandlung im Erwachsenenalter steht das vorher korrekte Implantat in Nonokklusion. Abb. 2 Die 97-jährige Patientin kommt fünf Jahre nach der Implantation zur Unterfütterung. Reizlose periimplantäre Verhältnisse.

 
Nicht das Alter, sondern die Krankheiten, die sich im Alter häufen, können ein Problem darstellen. Hier stehen an erster Stelle die koronaren Herzkrankheiten. Sie stellen keine absolute Kontraindikation dar. Es gelten allerdings alle Einschränkungen, die auch allgemein für die Behandlung dieser Patienten gelten. Hier sind von der antibiotischen Abschirmung über Stressprävention und  schonende Lokalanästhesie bis hin zur Operationslagerung alle Faktoren zu bedenken, die den Patienten in seiner Behandlungsfähigkeit einschränken könnten. Der 65-jährige Patient wurde zur Versorgung mit einer implantatgetragenen Teilprothese mit zwei Semados S® Implantaten in Regio 13 und 23 implantiert. Anamnestisch ergab sich eine KHK mit künstlichen Herzklappen. Hier müssen zwei Aspekte beachtet werden. Zum einen muss antibiotisch abgeschirmt werden. Wir verordneten Clindamycin 300mg 4x1 Tabl./d. Zum anderen muss der Gerinnungsstatus abgeklärt werden. Eine Therapie mit Acetylsalicylsäure muss nach unserer Erfahrung nicht unterbrochen werden. Eine Marcumarisierung sollte so eingestellt sein, dass der Quickwert um die 30 liegt. Dies ist für eine Standardimplantation ausreichend. Erfordert der Umfang der Operation einen höheren Quickwert, sollte man über eine alternative Heparinisierung nachdenken. In jedem Falle gehört die Änderung und Überwachung der Gerinnung in die Hand des behandelnden Internisten. Bei unserem Patienten war die Primärheilung unauffällig.

Später zeigte sich am Implantat eine beginnende Periimplantitis mit Knochenabbau, die aber durch lokale Maßnahmen und eine Antibiose mit Clindamycin gestoppt werden konnte (Abb. 3). Eine andere, häufige Altersanamnese ist der bösartige Tumorbefall. Während einer laufenden Tumorbehandlung würde man eine zahnärztliche Behandlung auf das Notwendigste beschränken. Zurückliegende erfolgreiche Therapien spielen eine Rolle, wenn eine Radiatio im Kopfbereich stattgefunden hat. Hier gehen wir grundsätzlich von einer dauerhaften Schädigung der regenerativen Zellen aus, die maßgeblich an der Osseointegration von Implantaten beteiligt sind. Nach Chemotherapien können sich diese Zellen je nach Medikation vollständig erholen. Es ist daher grundsätzlich notwendig, den Radiologen/Onkologen konsiliarisch zu befragen. Nur wenn er die Unbedenklichkeit erklärt, können wir operieren. Die 86-jährige Patientin hatte vor acht Jahren ein Uteruskarzinom, das durch eine Totaloperation mit Chemotherapie saniert werden konnte. Es wurden je zwei Semados S® Implantate im rechten Unterkiefer und linken Oberkiefer inseriert. Wundheilung und Versorgung verliefen komplikationslos. Ein ähnlicher Fall bei einer 81-jährigen chemotherapierten Uteruskarzinom-Patientin verlief weniger glücklich. Das Implantat in Regio 43, das zum Ersatz eines Konusankers dienen sollte, war nach dreimonatiger unauffälliger Einheilzeit klinisch entzündungsfrei. Beim Lösen der Verschlussschraube konnte das Implantat jedoch mit gedreht werden (Abb. 4). Es hatte keinerlei Osseointegration stattgefunden. Wir führten die prothetische Ersatzplanung unter Einbeziehung der Unterkieferfront durch und konnten so eine für die Patientin zufriedenstellende Lösung erzielen. Der Misserfolg lag aus meiner heutigen Sicht an der Kombination von Risikopatient und Sofortimplantation.

 

Abb. 3 Herzpatient mit Klappenersatz: reizlose Verhältnisse bei Implantat 13 und beginnender Knochenabbau bei 23, der durch Clindamycin gestoppt werden konnte. Abb. 4 Zustand nach Chemotherapie und Sofortimplantation. Folge: periimplantäre Aufhellung mit Verlust des Implantates.

 
Ein anderer Misserfolg ist ebenfalls auf die Kombination mehrerer Risiken zurückzuführen. Der 42-jährige Patient ist selbstständiger Fliesenleger und leidet unter ständigem Zeitmangel. Seine Zuverlässigkeit sowohl bei der Einhaltung von Kontrollterminen als auch bei der Pflege seiner Zähne ist eher mäßig. Die Compliance muss als eingeschränkt gelten. Er raucht täglich 20–30 Zigaretten. Der wurzelgefüllte Zahn 22 war tief frakturiert und nicht erhaltungswürdig. Es war sein Wunsch, so schnell wie möglich ein Implantat mit Versorgung zu bekommen. Die Sofortversorgung konnten wir ihm noch ausreden, aber zu einer Sofortimplantation haben wir uns hinreißen lassen. Diesen Fehler haben wir mit dem Spontanverlust nach drei Monaten bezahlt (Abb. 5). Natürlich ist es fraglich, ob eine verzögerte Sofortimplantation günstiger verlaufen wäre.

 

Abb. 5 Implantatverlust bei starkem Raucher und Sofortimplantation. Abb. 6 Nichterhaltungswürdige Zähne 34 und 35 mit Knochenverlust.

 

Grundsätzlich muss man davon ausgehen, dass Raucher mit 20 Zigaretten pro Tag eine um 40% reduzierte Blutversorgung im arteriellen Endstrombereich haben. Dies führt in vielen Fällen zu Wundheilungsstörungen wie auch im Falle eines 43-jährigen Mannes, der etwa eine Schachtel Zigaretten pro Tag konsumiert. Nach Verlust der Zähne 34 und 35 (Abb. 6), den er lange hinausgezögert und dabei einen größeren Knochenverlust in Kauf genommen hatte, mussten wir zuerst einen Knochenaufbau vornehmen. Der postoperative Verlauf der Implantation von drei Semados S® Implantaten war von Wundheilungsstörungen mit Dehiszenzen geprägt. Nach Abschluss der Wundheilung erkennt man noch deutlich, dass das periimplantäre Weichgewebe das Ergebnis sekundärer Granulation ist (Abb. 7).

 

Abb. 7 Klinische Kontrolle der Wundheilung mit ausgeprägten Vernarbungen nach Wundheilungsstörung bei einem Raucher. Abb. 8 Postoperative Kontrollaufnahme mit korrektem Knochenverlauf.

 
Während die postoperative OPG noch einen korrekten Knochenverlauf im Bereich des Implantathalses zeigt (Abb. 8), sieht man auf einer Kontrollaufnahme drei Jahre später, dass wir einen horizontalen Knochenabbau von drei Millimetern registrieren mussten (Abb. 9). Dass sich diese schlechten Ergebnisse nicht verallgemeinern lassen, widerlegt der Fall eines 50-jährigen Rauchers mit zwanzig starken Zigaretten pro Tag. Das abgebildete, versorgte Implantat ist seit 15 Jahren reizlos im Mund, das unversorgte Implantat ist seit drei Monaten unauffällig eingeheilt (Abb. 10).

 

Abb. 9 Drei Millimeter horizontaler Knochenabbau drei Jahre post OP bei Raucher. Abb. 10 Reizlose Verhältnisse 15 Jahre post OP bei starkem Raucher.

 

Folgende Regel ist das Resümee unserer klinischen Erfahrung: bis zu zehn Zigaretten sind eher unproblematisch und mehr als zwanzig Zigaretten lassen das Risiko eines Verlustes erheblich steigen, sodass man dem Patienten besser eine andere Versorgung empfehlen sollte. Allen Rauchern muss das Verlustrisiko klar kommuniziert werden. Ähnlich verhält es sich mit der Compliance. Es ist unbestritten, dass eine sichere Implantattherapie Mitarbeit, Zuverlässigkeit und gute Pflege des Patienten erfordert. Der Umkehrschluss, dass das Fehlen dieser Faktoren zum Verlust führt, ist nicht zulässig. Es steigt lediglich das Risiko eines Verlustes. Der 68-jährige Patient ist starker Raucher, hält seine Recalltermine nie ein und pflegt seine Zähne schlecht. Trotzdem sind die 16 Jahre alten IMZ® Implantate völlig unauffällig (Abb. 11), das periimplantäre Gewebe zartrosa und von Knochenabbau keine Spur (Abb. 12).

 

Abb. 11 Trotz schlechter Pflege und mangelnder Compliance absolut reizlose periimplantäre Verhältnisse.  Abb. 12 Auch in der Röntgenkontrolle nach 16 Jahren kein Knochenabbau trotz schlechter Mundpflege und Rauchens.

 
Die Quintessenz aus diesen Fällen ist die Erkenntnis, dass es absolute Kontraindikationen wohl gibt, diese aber meistens für den Einzelfall definiert sind. Patienten, die mit Bisphosphonaten behandelt wurden, immunsupprimierte Transplantatpatienten und solche, die unter laufender Chemotherapie stehen, wird man kaum jemals implantieren. Bei allen Risikopatienten ist immer die enge Zusammenarbeit mit den behandelnden Kollegen gefragt. Die Abwägung der Notwendigkeit, der Alternativen, der Risiken und die gnadenlose Aufklärung des Patienten über all diese Faktoren sind der Schlüssel zum erfolgreichen Management von Risikopatienten in der zahnärztlichen Implantologie.

Autoren: Dr. med. dent. Wolfgang Maas/Köln, Dr. med. dent. Gunter Glaser/Wermelskirchen

 

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