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Implantologie 21.02.2011

Die Problematik der Rhinosinusitis

Die Problematik der Rhinosinusitis

Eine Entzündung der Kieferhöhle hat Einfluss auf den therapeutischen Plan des Zahnarztes, besonders wenn ein Sinuslift notwendig ist. Daher stellen sich vor, aber auch nach der Sinusbodenaugmentation und dem Setzen von Implantaten Fragen, auf die hier exemplarisch anhand von vier typischen Fallkonstellationen Antworten bzw. Empfehlungen gegeben werden sollen.

Vom HNO-Arzt oder MKG-Chirurgen werden möglichst konkrete Antworten auf die individuellen Probleme im Vorfeld eines Sinuslifts gefordert. Sollte eine Sanierung einer entzündlichen Erkrankung im Cavum maxillae, die Entfernung einer Zyste, eines Pilzkonkrements oder von Polypen erforderlich sein, so wünscht der Patient eine Lösung, die ihn trotzdem möglichst schnell dem eigentlichen Ziel, nämlich dem Zahnersatz durch Implantate, näher bringt. Dazu wurde in unserer Berliner Arbeitsgruppe eine Strategie mit dem Namen ICMIC (intracavitäre minimalin­vasive Chirurgie der Nasennebenhöhlen) entwickelt. Es geht u.a. darum, über möglichst geeignete Zugänge mit neuen speziellen Instrumenten atraumatisch die andere, quasi „innere“ Seite der Schneider’schen Membran zu erreichen und die Kieferhöhle zu sanieren. Dabei gewinnt der eigentlich in der Rhinochirurgie vernachlässigte Zugang über ein infraturbinales Fenster und ein weiterer neuer Zugang anterior des Canalis nasolacrimalis eine ganz neue Bedeutung.


Verwendet werden für diese chirurgische Methode ultradünne sogenannte snake-Dissektoren, die sich schlangenartig in die Kieferhöhle „hineinwinden“, um mit der gleichen Präzision wie beim Sinuslift selbst zu präparieren.

Bisher war der Recessus alveolaris der Nasennebenhöhlen jener Abschnitt des Cavum maxillae, welcher im Rahmen der endoskopischen Mikrochirurgie am schlechtesten einsehbar war. Daher werden für den ­rhinogenen Weg zur Schneider’schen Membran andere Wege gewählt als für die üblichen Ostienerweiterungen (Abb. 1, 6).

Die Fälle


Fall 1: Pathologischer Kieferhöhlenbefund vor Sinuslift (z.B. Zysten, Polypen)
Das DVT zeigt einen rarefizierten Oberkieferknochen mit der Indikation zum Sinuslift beidseits (Abb. 3a). Rechts und auch links bestehen pathologische Schleimhautbefunde am Boden der Kieferhöhle. Es wurde eine im Durchmesser 1,5cm messende Zyste (Abb. 3b) über ein tiefes infraturbinales Fenster im Rahmen einer biostatischen Operation der Nasennebenhöhlen abgetragen. Abbildung 3c zeigt den Kieferhöhlenboden zwei Wochen postoperativ.

Fazit: Eine Kieferhöhlenendoskopie ist bei Befunden wie im hier gezeigten Fall aus eigenen Erfahrungen vor einem Sinuslift immer zu empfehlen.

Fall 2: Kieferhöhlenprobleme nach Sinuslift und Implantaten
Die Abbildungen 4a und b zeigen den Zustand nach ­Sinuslift links mit einem Implantat bei einer 46-jährigen Patientin. Weiterhin wurden rezidivierende Schmerzen im Oberkiefer bei akut rezidivierenden Rhinosinusitiden beschrieben. Es besteht die Indikation zur supraturbi­nalen Fensterung der Kieferhöhle und Endoskopie des ­Cavum maxillae.

Fazit: Transnasale endoskopische Operationen im ­Recessus alveoaris nach Augmentation des Sinus­bodens erfordern ein sehr atraumatisches Vorgehen über spezielle Zugänge und mit besonderen Instrumenten.

Fall 3: Eitrige Sinusitis nach Sinuslift und Implantaten
Im hier beschriebenen Fall wird mittels CT der Zustand nach Sinuslift rechts mit einer Versorgung mit Implantaten und einer diffusen polypösen Schleimhauterkrankung der Kieferhöhle beidseits dargestellt (Abb. 5a). Die Abbildung 5b zeigt den endoskopischen Befund.

Bei der Präparation im Bereich des Recessus alveolaris geht es um die gezielte Abtragung von Polypen und Zysten unter Schonung der parietalen Mukosa. Eine Perforation kann durch eine Infektion Augmentat und Implantate gefährden.

Fazit: Bei einer endoskopischen Sanierung der Kieferhöhle mit Augmentation muss das Risiko einer Perforation der Schneider’schen Membran durch optimale optische Kontrolle minimiert werden.

Fall 4: Osteomyelitis nach Sinuslift, Verlust von Implantaten und eitriger Rhinosinusitis
Abbildung 6a zeigt das CT eines 52-jährigen Patienten mit Zustand nach Sinuslift und sequestrierender Osteo­myelitis mit Antrumfistel. Ein Implantat wurde extrudiert, das abgebildete ist reizlos integriert. Als Maßnahme findet die Sanierung des Herdes durch Zwei-Wege-Operation mit Abtragen des ostitischen Knochens, Entfernung aller Sequester, endonasaler Sanierung der Schleimhaut und gezielte Antibiose statt.

Fazit: Klinische Zeichen auf Osteitis, Fistelung oder Osteo­myelitis sind eine Indikation zur sofortigen Revision.

Zusammenfassung


Die Kombination aus chronischer Rhinosinusitis und augmentationsbedürftigem Oberkiefer schafft ein neues Problemfeld für die beteiligten Fachgebiete. Auch nach erfolgreicher Implantatversorgung gehören Kieferhöhlenprobleme in die Hand eines versierten Endoskopikers.

Wort & Bild: © Copyright Prof. Dr. H. Behrbohm

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