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Mit der Etablierung digitaler Technologien im zahnmedizinischen und zahntechnischen Arbeitsalltag hat sich der Fokus auf den sicheren und vorhersagbaren Behandlungsablauf konzentriert.¹ Insbesondere in der Implantatprothetik wurde durch die Entwicklung der vergangenen Jahre eine enorme Veränderung der Arbeitsabläufe ausgelöst. Ziel ist es, mithilfe des Zusammenfügens einzelner digitaler Daten und der engen Teamarbeit aller Beteiligten eine funktionell und ästhetisch optimale Versorgung zu gestalten, wobei das Backward Planning als Mittelpunkt der Therapie bestehen bleibt. Die Implementierung des digitalen Arbeitsablaufs in der Praxis wird anhand des vorliegenden Patientenfalls dargestellt.

Ausgangssituation 
und Therapieentscheidung

Eine 42-jährige Patientin wurde an der Universitätszahnklinik Wien mit dem Wunsch einer festsitzenden Versorgung vorstellig. Die Inspektion zeigte eine intermediäre Lücke in Regio 47 und Kariesbefall an der distalen Wurzel in Regio 46. Des Weiteren stellte sich am Zahn 45 eine chronisch apikale Parodontitis nach Wurzelbehandlung dar (Abb. 1 und 2).

Die Patientin befand sich in einem guten allgemeinen Gesundheitszustand, zeigte ein stabiles Mundhygieneverhalten und hatte keine parodontalen Sondierungstiefen über 3 mm.

Nach eingehender Diagnose und Beratung im Sinne eines langfristig stabilen Ergebnisses fiel die Entscheidung für die Extraktion der Zähne 45 und 46 mit nachfolgender navigierter Implantation in Regio 46 und 47 und Versorgung mittels CAD/CAM-gefertigter, implantatgetragener Extensionsbrücke 45 ½-46-47.

Digitale Diagnostik und 
digitales Backward Planning 
der Implantatposition

Der nicht erhaltungswürdige Zahn 46 wurde extrahiert (Abb. 3). Nach knöcherner Abheilung der Extraktionswunde ist über eine Abformung der Situation ein Gipsmodell erstellt worden, welches mit einem Laborscanner mit und ohne konventionellem Wax-up optisch gescannt, somit digitalisiert wurde (Procera Laborscanner, Nobel Biocare).

Zusätzlich wurde eine CT-Aufnahme angefertigt und die 
DICOM-Daten in die dreidimensionale Planungssoftware (NobelClinician, Nobel Biocare) importiert.Die STL-Daten des Modells und des digitalisierten Wax-ups im Rahmen des V2-Protokolls wurden mit den DICOM-Daten der Computertomografie mittels zahnanatomischem „best fit“-Prinzip präzise überlagert und nachfolgend ein digitales Set-up der Zähne 46 und 47 durchgeführt. Die für die virtuelle Planung zusammengeführten digitalen Daten zeigten ein exaktes Bild der anatomischen Gegebenheiten und der anzustrebenden prothetischen Situation, um ein gezieltes Backward Planning realisieren zu können.

Die Planung der Position der 
Implantate in Regio 46 und 47 erfolgte entsprechend den allgemeinen Richtlinien, den anatomischen Kriterien und den prothetischen Vorgaben (Abb. 4 und 5).Im Fokus stand ein minimalinvasives Vorgehen, d. h. das vorhandene Knochenangebot sollte optimal genutzt werden ohne zusätzliche chirurgische Maßnahmen, wie Augmentationen vornehmen zu müssen (Abb. 6). Als Implantatsystem wurde Nobel Replace Select Tapered TiU RP; Regio 47 – 10 mm; Regio 46 – 13 mm; Nobel Biocare) gewählt.

Virtuelle Konstruktion und CAM-unterstützte Fertigung 
der Bohrschablone

Nach Abschluss der Implantatplanung wurde die zahngetragene Bohrschablone auf Basis der geplanten Implantatpositionen virtuell konstruiert (Abb. 7) und nach Datenfreigabe im Produktionszentrum stereolithografisch gefertigt (Abb. 8).

Navigierte Implantation

Vor dem operativen Eingriff wurde der passgenaue Sitz der Bohrschablone geprüft und die Kongruenz zur Planung intraoral bestätigt. Präoperativ wurde die Navigationsschablone desinfiziert und der Patient lokal anästhesiert.

Ohne Aufklappen der Schleimhaut wurde die Schablone aufgesetzt und das Implantatbett bis zum vorgegebenen Tiefenanschlag analog des Bohrprotokolls nach geführter Schleimhautstanzung  aufbereitet. Die Insertion der Implantate wurde mittels Schablone vertikal und axial kontrolliert durchgeführt (Abb. 10). Die Implantate in Regio 46 und 47 konnten mit einer Primärstabilität von mehr als 25 Ncm inseriert werden. Nach Abnahme der Schablone wurden die Gingivaformer für eine offene transgingivale Einheilung eingebracht und eine Röntgenkontrollaufnahme erstellt (Abb. 10–12). Die Extraktion des Zahnes 45 erfolgte atraumatisch und einzeitig direkt nach der Insertion der Implantate (Abb. 10).

Optische Abformung 
und digitale Fertigung 
der Suprakonstruktion

Um auch die Brückenerstellung auf digitalem Weg zu realisieren, wurde eine intraorale optische Abformung (CAI – Computer Aided Impression) durchgeführt (TRIOS Intraoralscanner, 3Shape, Abb. 15). ^2,3 Die CAI liefert unter Verwendung von Scan-Abutments (Medentika), die vorab auf die Implantate positioniert wurden, alle relevanten Informationen der Implantatposition zur Mundsituation wie zu Weichgewebe, Nachbarzähnen, Gegenbezahnung und Bisssituation (Abb. 13 und 14). Nach dem Import der STL-Datei der optischen Abformung in die laboreigene CAD-Software (Ceramill, Amann Girrbach) lag die intraorale Situation in digitaler Form zur Konstruktion der Implantatbrücke vor (Abb. 16). Gleichzeitig wurde aus den Daten der optischen Abformung ein, über dreidimensionalen Druck hergestelltes, Arbeitsmodell inklusive Implantatreplika und Gingivamaske in Auftrag gegeben. (3D medical print) (Abb. 20 und 21).

Es erfolgte die virtuelle Konstruktion (CAD – Computer Aided Design) des Gerüstes der Implantatbrücke und die CAM-gestützte Umsetzung, d. h. Fräsung des Gerüstes aus einem Zirkonoxid-Blank, welches anschließend mit Verblendkeramik (GC Initial Zr-FS, Zirkonkeramik, GC) versehen wurde (Abb. 17–19). Die implantatprothetische Versorgung wurde intraoral positioniert, auf spannungsfreie Passung überprüft und anschließend wurden die Schrauben unter Zuhilfenahme eines Drehmomentschlüssels mit dem vorgegebenen Drehmoment von 32 Ncm befestigt. Insbesondere bei implantatprothetischen Rekonstruktionen ist der spannungsfreie Sitz des Gerüstes durch die CAD/CAM-gestützte Fertigung als großer Vorteil zu bewerten. Die Schraubenkanäle wurden mit Pellets abgedeckt und mit Komposit an das okklusale Relief angeglichen. (Abb. 22–24)

Konklusion

Die Verknüpfung der dreidimensionalen radiologischen Daten (DICOM) mit den Daten des optischen Modell- oder Intraoralscans (STL) ermöglicht ein vorhersagbares und sicheres Therapieprotokoll zur Implantatversorgung des Lückengebisses. Auf Basis eines dreidimensionalen Datensatzes sowie den digitalisierten Daten der Mundsituation konnten alle für die Therapie benötigten Komponenten auf digitalem Weg geordert, konstruiert und gefertigt werden.^{4, 5} Somit kann der digital gestützte Arbeitsablauf dazu beitragen, die Behandlungsqualität der implantologischen Therapie durch exakte Positionierung der Implantate, die prothetische Voraussagbarkeit und die Pr&aumlzision über das CAI/CAD/CAM-Konzept zu verbessern.

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