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Implantologie 08.11.2017

Allogene Knochenblöcke bei vertikaler und horizontaler Augmentation

Jörg Gerndt
E-Mail:
Allogene Knochenblöcke bei vertikaler und horizontaler Augmentation

Der Fallbericht beschreibt die implantologisch komplexe Rehabilitation einer Frontzahnregion im Oberkiefer bei extrem atrophiertem Kieferkamm. Das einzeitige Vorgehen bzw. eine Implantation ohne vorherige Augmentation waren ausgeschlossen. Der Kieferkamm wurde sowohl horizontal als auch vertikal mittels Knochenblöcken mit Verwendung von A-PRF und i-PRF augmentiert. Aus ästhetischen und biologischen Gründen wurden Keramikimplantate inseriert.

Die 56-jährige Patientin wurde zu uns mit dem Anliegen überwiesen, in Regio 12 bis 23 Keramikimplantate zu inserieren. Die Zähne waren der Patientin vor über 15 Jahren entfernt worden. Eine Socket Preservation oder andere Maßnahmen zum Erhalt der Kieferkammbreite wurden damals nicht durchgeführt.

Ausgangsbefund

Die prächirurgische DVT-Analyse zeigte eine massive Knochenresorption in orofazialer Ausrichtung. Die diagnostisch aufgestellten Zähne in der Röntgenschablone (sichtbar durch Bariumsulfat) lassen das Knochendefizit sowohl bukkal als auch palatinal sehr gut erkennen (Abb. 1). Die gemessene Knochenbreite betrug in Regio 11 circa 2 mm und subkrestal nur 2,68 mm. Eine weitere Erschwernis des Falls war das besonders stark ausgeprägte Foramen incisivum.

Aufgrund des extrem resorbierten Kieferkamms in Regio 12 bis 23 musste ein einzeitiges Vorgehen und eine Implantation ohne Augmentation ausgeschlossen werden. Für eine optimal prothetisch ausgerichtete Implantatposition war eine bukkale und palatinale Knochenaugmentation notwendig. Mit einer Restknochenbreite zwischen 1 und 3 mm konnte auch die Bone Splitting-Methode nicht angewandt werden. In Betracht kam die Augmentation mittels Knochenblöcken.

Knochenaugmentation

Die eröffnete OP-Situation (Abb. 2 und 3) zeigte sehr anschaulich die reduzierte Kieferkammbreite. Als Augmentat wurde ein allogener Knochenblock (Puros® Allograft, Zimmer Biomet) genutzt (Abb. 4). Nach der vollständigen Rehydrierung mittels Kochsalzlösung wurde der Block mithilfe der Piezosurgery-Technik in mehrere kleine Stücke geteilt. Die einzelnen kleineren Blockstücke konnten mit 10 und 8 mm langen Osteosyntheseschrauben eng am ortsständigen Knochen fixiert werden. Auf Bleeding Points wurde verzichtet. Wie gut zu erkennen ist, erfolgte die Augmentation von bukkal und palatinal im Verhältnis von circa 2/3 zu 1/3 (Abb. 5). So konnte eine prothetisch korrekte Implantatposition entsprechend der präoperativen DVT-Analyse sichergestellt werden.

Die Knochenblöcke wurden nach primärer Fixierung konturiert und geglättet, um scharfe Knochenkanten zu entfernen und so die Gefahr einer Wunddehiszenz zu verringern (Abb. 6). Freie Spalten wurden mit partikulärem allogenem Knochenersatzmaterial aufgefüllt (Abb. 7). Dieses partikuläre Knochenersatzmaterial wurde zuvor mit i-PRF rehydriert und danach mit einer A-PRF-Kollagenmatrix abgedeckt (Abb. 8). Es wurde das PRF-Protokoll nach Dr. Choukroun/Marseilles genutzt. Sehr gut sichtbar bleiben die bündig abschließenden Schraubenköpfe der Osteosyntheseschrauben. Die Beobachtung dieses Referenzpunktes erlaubt Rückschlüsse auf die Resorption des Knochenblockes im Laufe des Einheilungsprozesses in orovestibulärer Richtung. Die knöcherne Augmentation wurde etwas überextendiert, da im Laufe des Heilungs- und Regenerationsprozesses Knochen und Knochenersatzmaterial resorbiert werden können. Das Ausmaß der Resorption ist patientenindividuell unterschiedlich.

Die A-PRF-Kollagenmatrix deckt das Knochenersatzmaterial vollständig ab. Vom Einsatz des A-PRF und i-PRF werden eine schnellere Vaskularisation des Knochenersatzmaterials und eine schnellere und somit sicherere Wundheilung erwartet. Besonders bei großvolumigen Augmentationen sind Wunddehiszenzen eine der häufigsten Komplikationen. Hier bietet sich also eine interessante Möglichkeit, zu sichereren Operationsergebnissen zu kommen. Durch den Einsatz von A-PRF konnte bei Patientenfällen eine Verdickung des Gingivatyps festgestellt werden. Diese praktischen Erfahrungen zeigen interessante Möglichkeiten dieser recht neuen PRF-Technik, die wissenschaftlich noch weiter untersucht werden sollte.

Die Wunde wurde im Anschluss wieder spannungsfrei mittels fortlaufender Naht und Einzelknopfnähten verschlossen. Der spannungsfreie Wundverschluss ist extrem wichtig für die sichere Wundheilung. Wo Spannungen nicht zu vermeiden sind, steigt das Risiko einer Wunddehiszenz enorm an. In diesem Fall konnte Spannungsfreiheit durch Periostschlitzung erreicht werden. Der Wundverschluss erfolgte mittels monofilen, nicht resorbierbaren Fäden der Stärke 5/0 (Abb. 9 und 10).

Die Nahtentfernung erfolgte eine Woche nach Augmentation. Die Situation stellte sich als reizlos und gut durchblutet dar (Abb. 11). Die Patientin wurde mit einem festsitzenden Langzeitprovisorium versorgt.

Wiedereröffnung und Implantation

Nach viermonatiger Einheilphase stellte sich der augmentierte Knochenblock als volumenstabil dar (Abb. 12). Die als „Referenzpunkt“ dienenden Schraubenköpfe der Osteosyntheseschrauben lagen bündig am Knochenblock an. Der Knochenblock zeigte sich sehr gut durchblutet und war nach Entfernung der Osteosyntheseschrauben vollständig knöchern integriert.

Der Wunsch der Patientin war ein festsitzender Zahnersatz mit Keramikimplantaten. Differenzialtherapeutisch wäre auch eine Brückenversorgung auf drei Implantaten in Regio 13, 12 und 22 denkbar gewesen. Dagegen sprachen jedoch der anterior spitz zulaufende Kieferbogen sowie die mögliche Gefahr von Implantatfrakturen. Aus diesen Gründen und um dem Wunsch der Patientin zu entsprechen, wurde sich für eine Einzelversorgung mit Implantaten entschieden.

Es wurden fünf einteilige Keramikimplantate (PURE Ceramic Implantate, Straumann) mit je 3,3 mm Durchmesser inseriert. Durch die Auswahl dieser schmalen Implantate konnte zwischen allen Implantaten ein interimplantärer Abstand von über 3 mm gewährleisten werden. Die Implantate wurden primärstabil mit 35 Ncm Eindrehmoment auf Tissue Level-Niveau gesetzt.

Während des Inserierens der Implantate (Abb. 13) wurde die hohe Hydrophilie der Implantatoberfläche deutlich. Das frische Blut aus dem Bohrstollen benetzte sofort die Implantatoberfläche (Abb. 14). Bei dem hier verwendeten Implantatsystem müssen die Einbringhilfen nach bukkal zeigen, um eine optimale prothetische Ausrichtung zu gewährleiten. Das Implantat Regio 23 musste noch eine knappe Viertelumdrehung weiter eingedreht werden, um eine ideale Implantatausrichtung sowie die richtige Eindrehtiefe zu erreichen (Abb. 15–17).

Das Labor hatte uns ein Eierschalenprovisorium zur intraoperativen Unterfütterung vorbereitet (Abb. 18), mit dem die Patientin sofort festsitzend versorgt werden konnte. Die Interdentalräume wurden vor Befestigung des Provisoriums weiter freigeschliffen, um einen girlandenförmigen Gingivaverlauf und Papillen auszuformen (Abb. 19). Diese provisorische Sofortversorgung wurde vollständig verblockt und aus der Okklusion bzw. Funktion genommen, sodass keine Kaubelastung auf die Implantate wirken kann. Die Patientin wurde aufgeklärt, für mindestens eine Woche nicht abzubeißen und keine feste Nahrung zu sich zu nehmen. So konnte sie am Tag der Implantation mit festen Zähnen aus der Praxis entlassen werden.

Nach einer Woche kam die Patientin zur Nahtentfernung. Das Ergebnis der Augmentation und Implantation war sehr gut (Abb. 20 und 21). Das Zahnfleisch zeigte sich fast vollständig verheilt. Die Patientin hatte nur geringe postoperative Schmerzen und war mit dem festsitzenden provisorischen Zahnersatz sehr zufrieden.

Zehn Wochen nach Freilegung wurde ein weiterer Eingriff zur Weichgewebsverbesserung vorgenommen. Durch einen koronalen Verschiebelappen mit Unterfütterung und mithilfe einer A-PRF-Matrix konnte sowohl die Breite der keratinisierten Gingiva als auch die interimplantären Bereiche über dem Augmentat verbessert werden (Abb. 22–24).

Ergebnis

Die gute Durchblutung und der Volumenerhalt der Knochenblöcke zeigen den Erfolg der horizontalen und vertikalen Augmentation mittels allogenen Knochenblöcken unter Verwendung von A-PRF und i-PRF. Die Keramikimplantate ermöglichen eine sehr gute Ästhetik und Biokompatibilität. Neben den funktionellen und ästhetischen Aspekten erlaubt das Langzeitprovisorium eine optimale Weichgewebsausformung. Mithilfe des koronalen Verschiebelappens unter Verwendung von A-PRF und i-PRF konnte bei diesem Patientenfall eine deutliche Verdickung des Gingivatyps und die Ausformung von Papillen erreicht werden. Die definitive Versorgung mit Vollkeramikkronen erfolgt in der Überweiserpraxis.

Die vollständige Literaturliste gibt es hier.

Der Beitrag ist im Implantologie Journal 11/2017 erschienen.

Foto: Autor
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