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Implantologie 31.01.2019

Implantatbrücke im zahnlosen Oberkiefer ohne Augmentation

Implantatbrücke im zahnlosen Oberkiefer ohne Augmentation

Prothetische Lösung auf distal angulierten Implantaten

Patienten mit stark reduziertem Zahnbestand und einer insuffizienten Versorgung haben, neben einer ungenügenden Ästhetik, eine ungenügende Kauleistung und daraus resultierende mangelhafte Nahrungsverwertung. Dies kann sich gerade bei älteren Patienten auf Dauer auf den Allgemeinzustand auswirken. Ist zudem für den Restzahnbestand eine infauste Prognose zu stellen, kann der Patient mit einer implantatprothetischen Rekonstruktion vor allem funktionell optimal rehabilitiert und seinen Erwartungen an einen festen Sitz sowie einen hohen Kaukomfort nachgekommen werden. Folgender Fachbeitrag beschreibt eine Sofortversorgung eines zahnlosen Oberkiefers mithilfe eines klinisch etablierten Verfahrens auf reduzierter Implantatzahl.

Häufig ist eine Insertion axialer, parallel zueinander ausgerichteter Implantate, wie sie für eine Brückenkonstruktion notwendig sind, bei geringem Knochenangebot oder reduzierter apikaler Basis limitiert. Eine prächirurgische Knochenaugmentation mit externer Sinusbodenaugmentation hingegen ist mit erheblichen finanziellen, zeitlichen und operativen Belastungen des Patienten verbunden. Zudem bergen solche operativen Eingriffe ein deutlich höheres Risiko von Komplikationen.

Hier bietet das klinisch etablierte Verfahren der Sofortversorgung auf reduzierter Implantatzahl und distal anguliert eingebrachten Implantaten (SmartFix-Konzept, Dentsply Sirona Implants) eine risikoarme Alternative ohne vorangehende Augmentation, um den Patientenwunsch nach einer festsitzenden Versorgung zeit- und kosteneffizient erfüllen zu können.9,10

Therapiekonzept

Dieses Konzept zur Sofortversorgung von zahnlosen Patienten mit herausnehmbaren oder festsitzenden, verschraubten Restaurationen auf vier Implantaten im Unter- und mindestens vier Implantaten im Oberkiefer fußt auf den Arbeiten der Arbeitsgruppe um Paulo Maló und dem Biomechaniker Bob Rangert, wobei für eine festsitzende Versorgung im Oberkiefer sechs Implantate empfohlen werden, vor allem, wenn weicher Oberkieferknochen vorliegt.6–8 Mit distal anguliert gesetzten Implantaten nach dem Konzept kann der residuale Knochenbestand maximal genutzt und gleichzeitig eine optimale posteriore Abstützung in Form eines Unterstützungspolygons geschaffen werden. Durch die angulierte Insertion können auch längere Implantate verwendet werden, wodurch wiederum eine stabilere biomechanische Abstützung erreicht wird.5 Nicht indexierte 15 und 30 Grad abgewinkelte Aufbauten (Ankylos® Balance Basisaufbauten, Dentsply Sirona) ermöglichen eine freie Positionierbarkeit von Implantat und Aufbau bei gemeinsamer Einschubrichtung. Die nahezu bakteriendichte Konusverbindung (Ankylos® TissueCare, Dentsply Sirona) wiederum schützt das periimplantäre Gewebe optimal vor möglichen Entzündungsreaktionen, da bei der angulierten Insertion die distale Implantatschulter grundsätzlich unter Knochenniveau zu liegen kommt. Dabei wird eine Kollision mit der distalen Knochenkante durch die schmalen Aufbauten weitestgehend vermieden. Das Einsetzen der Aufbauten gestaltet sich auch unter erschwerten Bedingungen durch das horizontale, systemimmanente Offset-Design (Platform-Switching) und die somit verbundene Verlagerung der Implantat-Aufbau-Verbindung nach zentral einfach.

Mit seinen Komponenten schafft das hier beschriebene Konzept die Grundlagen, anatomisch sensible Bereiche zu umgehen und wichtige Strukturen wie den Sinus maxillaris schonen zu können. Voraussetzungen dafür sind eine dreidimensionale Diagnostik (DVT) mit exakter Planung der Implantatpositionen und ihre intraoperative Umsetzung mit einer Bohrschablone.4 Der chirurgische Aufwand sowie das Risiko einer Fehlpositionierung werden dadurch minimiert und die gewünschte Versorgung in Form einer festsitzenden Implantatbrücke kann wie geplant sicher und vorhersagbar eingegliedert werden.

Planung und Insertion

Unabdingbar für eine erfolgreiche implantatprothetische Restauration ist nach dem hier genannten Konzept ein Backward Planning mit genauer Kenntnis der anatomischen Strukturen anhand einer dreidimensionalen Bildgebung. Nach der Konvertierung der Scans in das dreidimensionale Planungs- und Navigationssystem (Simplant, Dentsply Sirona) kann das residuale Knochenangebot präzise evaluiert werden. Die Implantatpositionen und auch die Einschubrichtung der vorgesehenen Aufbauten können im vorgestellten Fall anhand einer doublierten und entsprechend vorbereiteten Altprothese bestimmt werden. Auf diese Weise lassen sich die intraoralen Strukturen optimal nutzen und für den Patienten wunschgemäß eine verschraubte Implantatbrücke (NEM verblendet) vorsehen.

Anhand der Planungsdaten wird eine knochengetragene Schablone für die schablonengeführte Bohrung und Implantation angefertigt. Nach Freilegung des Kieferkamms mit einem leicht nach palatinal ausgerichteten Mukoperiostlappen und Extraktion der noch verbliebenen beiden Pfeilerzähne wird die Schablone inkorporiert und mit einer Osteosyntheseschraube stabilisiert. Dabei sorgen die Hülsen in den Bohrschablonen für die nötige Kontrolle über die Positionierung der Bohrer und Implantate gemäß der navigierten Planung. So können die Implantatlager präzise aufbereitet werden. Vor allem bei einem weicheren Oberkieferknochen bieten sechs Implantate eine erhöhte Sicherheit. Die Insertion der Implantate (Ankylos® C/X, Dentsply Sirona) mit 3,5 mm Durchmesser erfolgt gemäß Protokoll. In Regio 15, 13, 21 und 23 werden 3,5 mm Implantate mit 11 mm und in Regio 11 und 25 mit 14 mm Länge eingebracht.

Die zweiteiligen Aufbauten sind in einer doppelseitig verwendbaren Einbringhilfe vormontiert. Der flexible Griff der Einbringhilfe erleichtert das Einbringen der angulierten Aufbauten insbesondere im distalen Bereich und bei geringer Mundöffnung. Im Sinn des „One Abutment at one Time“-Konzepts werden die Aufbauten auch für die definitive Versorgung nicht mehr gewechselt.2,3 Da alle weiteren Behandlungsschritte nunmehr auf Abutmentniveau stattfinden, kann sich das zirkuläre Weichgewebe als Voraussetzung für langzeitstabile Hartgewebsverhältnisse ungestört ausbilden und das Risiko von Knochenrückgang aufgrund von Microgaps wird minimiert.1 Zudem entfällt ein zeit- und kostenrelevanter Zweiteingriff.

Provisorische Versorgung

Im nächsten Schritt werden die Retentionskappen mit den Balance Basisaufbauten verschraubt und die periimplantäre Mukosa daran speicheldicht vernäht. Die Positionen der Aufbauten werden über die Retentionskappen abgeformt. So kann das parallel im Labor auf Basis der Scanprothese hergestellte Provisorium aus Hochleistungs-PMMA im Bereich der Retentionskappen großzügig ausgeschliffen und intraoral spannungsfrei mit den Retentionskappen verklebt werden. Dazu werden die Gewebestrukturen mit Kofferdam vor dem Kaltpolymerisat geschützt. Eine Röntgenkontrolle auf spaltfreien Sitz der Komponenten schließt diese Behandlungsphase ab. Während der Tragezeit des Provisoriums kann sich das Weichgewebe konsolidieren und an das definitive Abutment adaptieren.

Finale Versorgung

Drei Monate nach Insertion zeigen sich reizfreie gingivale Verhältnisse mit ausreichend keratinisierter Schleimhaut. Die Abformung für die definitive Versorgung in Form einer okklusal verschraubten Implantatbrücke erfordert eine hohe Präzision. Daher wird auf Abutmentniveau mit einem individuellen Löffel offen abgeformt. Um eine einwandfreie Übertragung für ein präzises Meistermodell zu gewährleisten, werden die Retentionskappen intraoral mit Kunststoff verblockt.

Die kunststoffverblendete NEM-Struktur wird herkömmlich vom Zahntechniker angefertigt. Die Abrasionsbeständigkeit moderner Werkstoffe ist sehr hoch und das Risiko einer schnelleren Farbveränderung im Mundmilieu niedrig. Eine Nachbearbeitung ist schnell und einfach zu bewerkstelligen. Sie lässt sich einfach und sicher verarbeiten und hat gegenüber vollkeramischen Restaurationen Vorteile in der Fertigung und den Kosten und unterstützt damit gerade ältere, auf ihre finanziellen Ressourcen bedachte Patienten in der Entscheidung für eine Implantattherapie mit reduzierter Implantatzahl.

Ist die Restauration verschraubt, werden der dichte basale Abschluss der Arbeit sowie die Reinigungsfähigkeit aller Anteile der Restauration kontrolliert. Der endgültige Verschluss der okklusalen Schraubenzugänge erfolgt mit passendem Kompositmaterial. Eine Röntgenkontrolle schließt die Therapie ab.

Gerade bei älteren Patienten ist darauf zu achten, dass die Recall-Intervalle eingehalten werden. So lassen sich eventuell beginnende Einschränkungen in der Mundhygiene frühzeitig feststellen und bei Bedarf die verschraubte Implantatbrücke mit geringem Aufwand in eine herausnehmbare Stegarbeit umarbeiten.

Fazit

Mit dem hier beschriebenen Konzept kann der zahnlose Patient sofort festsitzend versorgt werden. Nach distal anguliert eingebrachte Implantate sorgen für ein erweitertes Unterstützungspolygon und damit eine langzeitstabile Positionierung der Restauration. Das residuale Knochenangebot wird optimal genutzt und augmentative Eingriffe können vermieden werden.

Das Konzept bietet hohe Therapieeffektivität sowie erzielbare Zeit- und Kosteneffizienz. Somit wird die Entscheidung des Patienten zugunsten einer Implantattherapie gefördert und die Patientenzufriedenheit steigt.

Die vollständige Literaturliste gibt es hier.

Der Fachbeitrag ist im Implantologie Journal erschienen.

Bitte beachten Sie, dass CME-Tests nach zwei Jahren ihre Gültigkeit verlieren.

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