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Implantologie 03.11.2017

Einteilige Implantatsysteme mit zementierten Suprakonstruktionen

Einteilige Implantatsysteme mit zementierten Suprakonstruktionen

Bereits seit 40 Jahren werden einteilige Implantatsysteme in der dentalen Implantologie erfolgreich eingesetzt. Eine umfassende Analyse evidenzbasierter klinischer Studien bezüglich einteiliger Implantate belegt, dass diese Implantatsysteme große Vorteile besitzen, die im folgenden Beitrag detailliert erörtert werden.

Zu diesen Vorteilen zählen die Ähnlichkeit der biologischen Breite von natürlichen Zähnen1, 2, die geringere krestale Knochenverlustrate gegenüber zweiteiligen Implantaten aufgrund der minimalinvasiven Implantatinsertion3, die nicht vorhandene Mikrospaltproblematik4, 5 und die Sofortversorgung und Sofortbelastung von primärstabilen Implantaten (> 20–45 Ncm) bei geeigneter Indikationsstellung und sorgfältiger Patientenauswahl ohne höhere krestale Knochenverlustrate.6, 7

Die retrospektiven, röntgenologischen und klinischen Nachuntersuchungen des Verfassers, die dieser im Rahmen seiner Praxistätigkeit anhand der in den letzten zehn Jahren flapless inserierten, einteiligen Implantate durchführen konnte, bestätigen die oben genannten Vorteile und deren Langzeiterfolg (Abb. 1 und 2).

Die hohe Nachfrage einteiliger Implantate, zusätzlich verstärkt durch eine immer älter werdende, multimorbide Patientengruppe, ist hauptsächlich darin begründet, dass der Eingriff minimalinvasiv und ohne Knochenaugmentation erfolgt, einen verkürzten und vereinfachten Behandlungsablauf vorsieht, entsprechend reduzierte Kosten generiert und ein breites Indikationsspektrum mit fast keiner Einschränkung bietet. Der Bundesverband der implantologisch tätigen Zahnärzte in Europa e.V. (BDIZ EDI) äußerte auf seiner 11. Europäischen Konsensuskonferenz hierzu die folgende Empfehlung: „Die Anwendung von kurzen (≤ 8 mm), angulierten und durchmesserreduzierten (≤ 3,5 mm) Implantaten bei reduziertem Knochenangebot stellt heute bei Beachtung der spezifischen Behandlungsparameter eine verlässliche Therapieoption im Vergleich zu den Risiken bei der Anwendung von Implantaten mit Standarddimensionen in Kombination mit augmentativen Verfahren dar.“

Zudem verweist der BDIZ EDI anhand einer aktuell durchgeführten Literaturrecherche darauf, dass sich durch die Anwendung einteiliger Implantate, Komplikationen durch primäre Verblockung von kurzen, angulierten und durchmesserreduzierten Schraubenimplantaten, höhere Implantatzahlen und Verhinderung von Führungsflächen bei der Lateralbewegung vermeiden lassen. Gleichzeitig wurde durch Literaturanalyse nachgewiesen, dass bei kürzeren Miniimplantaten (≤ 2,7 mm Durchmesser, ≤ 13 mm Länge) ein höheres Implantatverlustrisiko besteht.

Patientenhinweise

Patienten sind nach Zahnentfernungen darüber aufzuklären, dass nur durch funktionelle Belastung der Implantate der Knochen erhalten werden und die Druckatrophie (12–14 mm Knochenabbau nach 25 Jahren, Tallgren 1972) durch herausnehmbaren Zahnersatz bzw. Inaktivitätsatrophie vermieden werden kann (Abb. 3 und 4). Gleichzeitig sind Patienten weiterhin nach dem Patientenrechtegesetz über andere bekannte Verfahren mit gleicher oder ähnlicher Erfolgsquote, zum Beispiel über risikoärmere, minimalinvasivere einteilige Implantationstechniken aufzuklären, damit im Rahmen der Aufklärung eine wirksame Einwilligung in den operativen Eingriff erfolgt.

Kriterien für den Langzeiterfolg einteiliger Implantate

1. Material, Makrodesign, Mikrodesign, Größe

Das verwendete einteilige Implantatsystem von nature Implants wurde bezüglich der charakteristischen Leistungsmerkmale (Kernkriterien) zu den anderen auf dem Markt befindlichen einteiligen und zweiteiligen Schraubenimplantaten optimiert.

Der Materialnachweis von nature Implants in Bezug auf Implantat und Abutment übertrifft die Mindestanforderung für Titan Grad 4 in Materialreinheit und mechanischen Eigenschaften und ist daher besonders biokompatibel (Abb. 5a und b).

Der konische Grundkörper mit einem innovativen, progressiven Tellergewinde erhöht die Primärstabilität gegenüber zylindrischen Implantatsystemen.8

Durch die besondere Gestalt des Grundkörpers in Form eines Torpedos sind nachweislich die Eindrehmomente geringer und somit weniger Knochenschäden zu erwarten (Eindrehversuche).

Die mittlere Rauigkeit von 1–2 µ (säuregeäzt/HA-gestrahlt) ist vorteilhafter als glattere bzw. rauere Oberflächen hinsichtlich des Bone-Implant-Contact (BIC)9 und gilt als Goldstandard für die Osseointegration. HA-bestrahlte Oberflächen haben den Vorteil, dass durch dessen Löslichkeit im Säure- Ätz-Prozess kein Strahlmaterial mehr auf der Oberfläche verbleibt (Abb. 6).10

Die Überlebenswahrscheinlichkeit des kleinsten Durchmessers von 3 mm sowie die kleinste, intraossäre Länge von 7 mm sind mit Implantaten größeren Durchmessers und größerer Länge vergleichbar. Dies wurde durch Metaanalysen im Rahmen der 6. und 11. Europäischen Konsensuskonferenz des BDIZ EDI bestätigt.

2. Finite-Element-Methode (FEM), subkrestale Lage der Implantatschulter

Die Verteilung der Belastung im Knochen entlang unterschiedlicher Implantatformen ist bei konischen Implantatschrauben, wie denen von nature Implants, von kranial nach kaudal wesentlich homogener als bei zylindrischen Implantatschrauben (Abb. 7).11

Mikrogewinde verbessern die Lasteinleitung auf den kortikokrestalen Knochen mit gleichzeitiger Verbesserung der Primärstabilität durch Oberflächenvergrößerung wie die spannungsoptischen Studien durch Nentwig et al. 1992 bestätigen.

Abgerundete Ecken (Riedmüller und Soltesz, 1977) und die subkrestale Lage der Implantatschulter reduzieren Knochenspannungen und krestale Knochenverluste (retrospektive Studie zum Einfluss der Lage der Implantatschulter beim Ankylos Implantatsystem, Niederquell, 2011). Dies gilt natürlich erst recht bei dem subkrestal inserierten einteiligen nature Implants- System, welches in der Regel sogar Knochenapposition am tangentialen Abutment in röntgenologischen Verlaufskontrollen zeigt (deckt sich mit Kim et al., 2010).

3. Mechanische Stabilität, Bakteriendichtigkeit (Periimplantitis)

Das verwendete einteilige Implantatsystem hat systembedingt keine Implantat-Abutment-Verbindung, sodass es zweiteiligen Implantaten hinsichtlich mechanischer Stabilität und Bakteriendichtigkeit deutlich überlegen ist.4 Diese Problematik des Microleakage beschreiben auch ausgewählte Dissertationen (Abb. 8a und b).12, 13 Der fehlende Mikrospalt, die fehlende Mikrobewegung sowie das immer sterile Abutment reduzieren das Risiko von Periimplantits und vermeiden Schraubenlockerungen, Abutmentlockerungen beziehungsweise -brüche und Implan-tatbrüche (Abb. 9).

Die mechanische Stabilität von den einteiligen nature Implants-Implantaten mit Titan Grad 4 ist, selbst beim kleinsten Durchmesser von 3 mm, höher (Questmed: 200 Ncm Querbelastung, 5 Mio. Lastzyklen) als bei zweiteiligen Implantaten (zum Beispiel Straumann Orginalabutment: 150 Ncm, 1 Mio. Lastzyklen).

4. Flapless Surgery – ohne Mukoperiostlappen

Die rein transgingivale Implantation ohne Bildung eines Mukoperiostlappens sowie die Nichtwiedereröffnung der Gingiva in der prothetischen Phase (Reentry) reduziert mögliche Knochenresorption und Weichgewebsabbau auf ein Minimum gegenüber zweiteiligen Implantaten. Durch die transgingivale Implantation bleibt die Knochenernährung über das sensible Periost erhalten bzw. wird durch die fehlende Lappenbildung nicht gestört und letztendlich das Risiko für Periimplantitis reduziert.

Die biologische Breite und das periimplantäre Weichgewebe einteiliger Implantate ähnelt den Verhältnissen von natürlichen Zähnen mehr als bei zweiteiligen Implantaten.2 Diese Gründe haben zur Folge, dass die Abstände zwischen einteiligen Implantaten ohne biologische Komplikationen auf 1,5 mm reduziert werden können.

5. Bone Condensing, Bone Splitting – keine Augmentation

Durch die transgingivale Eröffnung der Schleimhaut und des Knochens mittels Dreikantbohrer (selten ganz kleine Inzisionen) fühlt man die Knochenstruktur und verdichtet gleichzeitig den Knochen lateral. Die Navigation des Dreikantbohrers orientiert sich an der lingualen und/oder bukkalen Kompakta. Die Knochenkavität wird mittels spezieller Sonde nach jedem Arbeitsschritt auf mögliche Perforationen kontrolliert und bei Verletzung durch eine leichte Bohr-Achs-Änderung korrigiert. Ein auf den Dreikantbohrer und das spätere Implantatgewinde in Größe und Form abgestimmter Knochenvorformer kondensiert den D3-/D4- Knochen bzw. splittet den D2-/D1Knochen. Im letzten Schritt wird das Implantat in die bereits vorgeformte Knochenkavität eingebracht. Durch das Inserieren des Implantats wird die Knochenkavität weiter kondensiert bzw. gesplittet, sodass eine ausreichende Primärstabilität erzeugt wird (Abb. 10 bis 13).

Verschleppte Epithelzellen sterben ab, weil sie nicht mehr versorgt werden (laut Prof. Ledermann). Eine bindegewebige Einheilung ergibt sich bei Mikrobewegungen über 0,1 mm in den ersten acht bis zwölf Wochen der Osseointegrationsphase.

6. Tangentiale Abutments, individuelle Präparationsgrenze, Zementitis

Das Abutment besteht aus einem Sechskant mit einem 1-Grad-Konus. Dieses erhöht die Friktion des Zahnersatzes, selbst wenn das Abutment beschliffen wird, und verbessert die Friktion individueller Abutments (Divergenzausgleich bei mehreren Implantaten) im Vergleich zu stärkeren konischen und runden Abutments.

Der tangentiale Verlauf des Abutments ohne definierte Präparationsgrenze ermöglicht, den Kronenrand unterschiedlicher Schleimhauthöhen am Patientenfall individuell festzulegen.

Durch den 1-Grad konischen, tangentialen Verlauf des Abutments ist das Risiko von Zementresten so gut wie ausgeschlossen (siehe Zementierungsbeispiel), bzw. in seltenen Fällen wären mögliche Zementreste durch die tangentiale Abutmentform leicht zu entfernen.

Periimplantitis als Folge von Zementresten (Zementitis), die sich unter dem Rand von zweiteiligen, konischen Abutments mit definierter Präparationsgrenze pressen, bestätigen Studien von Korsch et al. (2014) und Linkevicius et al. (2013).

Lagen jedoch zementierte Kronen ohne Zementreste vor, kam es zu weniger biologischen Komplikationen als in der Gruppe mit verschraubten Implantaten, was an einer zusätzlichen Spaltbildung (Microleakage) zwischen Krone, Verschraubung und Abutment liegt, so die Bewertung von OA Priv.-Doz. Dr. Dr. Kämmerer, Universität Rostock, unter anderem zur retrospektiven Studie von Linkevicius et al. (Abb. 14 und 15).

7. Ohne Indikationseinschränkung, Implantatanzahl, Verblockung

Alle Indikationen sind mit dem kleinsten Durchmesser von 3 mm behandelbar (festsitzende Einzelkronen, Kronenblöcke, Brücken, Stege sowie herausnehmbare Lock-Abutments). Die minimale Implantatzahl richtet sich nach festgelegten Indikationsklassen der Konsensuskonferenz des BDIZ EDI von 2014. Bei kurzen und durchmesserreduzierten einteiligen Implantatversorgungen werden pro Zahn ein Implantat und für den ersten Backenzahn zwei Implantate (Approximalabstand minimal 10,5 mm) empfohlen, da sich höhere Implantatzahlen durch Belastungsverteilung günstig auf den Langzeiterfolg auswirken. Die reinigungsfähige Verblockung durch spannungsfreie Zementierung von Kronenblöcken, Verbundbrücken, Brücken und u-förmigen Konstruktionen vermindert darüber hinaus die Überlastung einzelner Implantate (11. Konsensuskonferenz des BDIZ EDI, 2016) (Abb. 16).

8. Softloading, Knochentraining, Patientencompliance

Die biologische Osseointegrationskurve von Implantaten hat in der dritten bis sechsten Woche eine Stabilitätslücke, den Übergang zwischen Primärstabilität zur Sekundärstabilität (Abb. 17).14 Eine bindegewebige Einheilung durch Mikrobewegungen über 0,1 mm in der Osseointegrationsphase (erste acht bis zwölf Wochen) wird durch Soft-Loading-Konzepte (Belastung durch weiche, breiige Kost; fehlende Okklusions- bzw. Laterotrusionskontakte in der provisorischen Phase) vermieden. Soft-Loading stellt sicher, dass die in der Literatur genannten günstigen Eigenschaften für die Osseointegration bei in die Mundhöhle ragenden Abutments einteiliger Implantate übertragbar sind.15

Ohne die Mitarbeit des Patienten während der Osseointegrationsphase mittels weicher Kost (Knochentraining) und die notwendigen, in regelmäßigen Abständen stattfindenden professionellen Zahnreinigungen (mindestens alle sechs Monate) sind Langzeiterfolge einteiliger und zweiteiliger Implantate nicht möglich.

Fazit

Zementierte einteilige Implantatversorgungen stellen ein Konzept für den Langzeiterfolg in der Implantologie dar. Die umfassende Analyse evidenzbasierter klinischer Studien bezüglich einteiliger Implantate bestätigt das Ergebnis des Knochenverlaufes um einteilige Implantate auf den gezeigten Röntgenbildern.

Die oben genannten Punkte wie Material, Design, fehlender Mikrospalt, Flapless Surgery, Bone Splitting und Bone Condensing, tangentialer Abutmentverlauf ohne Zementitis, spannungsfreie Verblockung und die Anwendung bei sämtlichen Indikationen sind Gründe, die die Langzeitstabilität einteiliger Implantate belegen.

Die weiteren Vorteile des nature Implants Implantatsystems liegen am sehr kleinen, effizienten übersichtlichen Instrumentarium, der einfacheren Anwendungsweise gegenüber zweiteiligen Implantaten, dem patientenschonenden Konzept mit weniger Schmerzen und Schwellung sowie der preiswerteren Versorgung auch einer immer älter werdenden, multimorbiden Patientengruppe. Der implantologisch tätige Zahnarzt erfreut sich deutlich reduzierter Behandlungszeiten bei gleicher Erfolgsrate und der Patient erfreut sich an der neu gewonnenen Lebensqualität bei geringerer klinischer Symptomatik zu bezahlbaren Preisen.

Zu diesem Fachartikel findet am 1. November um 15 Uhr ein Webinar statt. 

Der Beitrag ist in der ZWP Zahnarzt Wirtschaft Praxis 10/2017 erschienen.

Foto: Autor
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