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Kieferorthopädie 21.02.2011

„Durch Distraktion frühzeitig Gesichtsasymmetrien verbessern“

„Durch Distraktion frühzeitig Gesichtsasymmetrien verbessern“

Auf der ZMK-Gemeinschaftstagung 2005 in Berlin referierte Prof. Dr. Dr. Dr. h.c. Konrad Wangerin über das Thema „Die Asymmetrie des Gesichtswachstums und altersabhängige chirurgische Konzepte“. KN Kieferorthopädie Nachrichten befragte den Ärztlichen Direktor der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie am Marienhospital Stuttgart unter anderem über die die Chirurgie begleitenden kieferorthopädischen Therapien.

Haben sich wesentliche Unterschiede in den Konzepten durch differenzierte Betrachtung des Alters oder durch differenzierte Betrachtung des Wachstumszustandes ergeben?

Früher wurden Gesichtsasymmetrien grundsätzlich erst im Erwachsenenalter operiert, weil man wusste, dass durch das Operationstrauma und die nachfolgende Narbenbildung das Knochenwachstum reduziert wird. Das war striktes Gebot und deshalb operierte man im Kieferknochenbereich erst im Alter von 17 bis 18 Jahren. Zwischen weiblichen und männlichen Patienten wurde ebenfalls differenziert. So wurden Jungen mit 17 oder 18 Jahren operiert, Mädchen etwas früher mit 16 oder 17 Jahren, da sie eher ausgewachsen sind. Weiterhin wurde natürlich der Operationszeitpunkt von der Art des Fehlbisses abhängig gemacht. Klasse II-Patienten mit kurzem Unterkiefer sind schnell ausgewachsen und können deshalb auch früh operiert werden. Klasse III-Patienten mit einem großen Unterkiefer können erst später operiert werden, da das Wachstum sich noch lange hinziehen kann. Die Eselsbrücke lautet: Lange Kiefer wachsen lange. Durch die Distraktion ist es möglich geworden, frühzeitig operativ einzugreifen, um auftretende Gesichtsasymmetrien frühzeitig zu verbessern und auch das Weichgewebe zum Wachsen anzuregen. Mit enoral applizierbaren Apparaten operiert man bereits im Alter von vier bis sechs Jahren noch vor Beginn des Schulbesuches. Zu dem Zeitpunkt ändert sich das soziale Umfeld, die Kinder werden kritischer und Hänseleien können auftreten, wenn eine Gesichtsasymmetrie sehr ausgeprägt ist. Eine frühzeitige Distraktion ist oftmals ein großer Gewinn für den heranwachsenden Patienten.

 

Wie wurden die Konzepte der Asymmetrie-Behandlung für unterschiedliche Aufgabenstellungen weiterentwickelt?

Die Konzepte der Distraktionsbehandlung sind empirisch entstanden. Wir haben 1993 mit der ersten enoralen Distraktion bei einer schweren beidseitigen hemifazialen Mikrosomie begonnen, die zusätzlich eine Atemwegsobstruktion aufwies. Wir hatten damals das Gefühl, mit der Distraktion eine Wunderwaffe in den Händen zu halten, mit der wir alle Probleme in der Zukunft lösen können. Das war natürlich ein Fehlschluss. Wir konnten eine Gesichtsasymmetrie während des Wachstums verringern oder vielleicht sogar ausgleichen. Während des weiteren folgenden Wachstums blieb die distrahierte Seite natürlich wieder zurück, sodass erneut distrahiert werden musste, um dann wiederum die Gesichtsasymmetrie zu reduzieren. Eine fehlgebildete Kieferseite wächst nie so schnell wie eine gesunde Kieferseite. Wir haben auch gelernt, dass nach der Distraktion der fehlgebildete Unterkiefer weiterwächst, aber eben immer langsamer als die gesunde Seite. Das Wachstumsmuster des fehlgebildeten Knochens lässt sich nicht ändern.

Welche Bedeutung erhält die kieferorthopädische und die orthopädische Begleitbehandlung?
Die kieferorthopädische Begleitbehandlung ist sehr wichtig. Insbesondere bei der Behandlung von Gesichtsasymmetrien, die durch verringertes Kieferwachstum auftreten, muss frühzeitig eine funktionskieferorthopädische Behandlung in Erwägung gezogen werden. Dies ist noch wichtiger als der operative Eingriff, der ja doch im Vergleich vom Patienten viel schwerwiegender empfunden wird. Mit der funktionskieferorthopädischen Behandlung können zum Teil ausgezeichnete Ergebnisse erzielt werden, sodass man den Operationszeitpunkt noch weiter hinausschieben kann. Diese Methoden, die ja wohl von Fränkel aus Zwickau ursprünglich entwickelt wurden, erbringen perfekte Ergebnisse, wenn sie richtig angewandt werden. Das Einsetzen von Funktionsregeln am richtigen Ort zum richtigen Zeitpunkt und richtig konzipiert, führen zu einer Verbesserung der knöchernen Situation und des dysplastischen Weichgewebes. Natürlich bleibt in den meisten Fällen eine knöcherne Asymmetrie bestehen, die erst viel später operiert werden sollte.

 

Abb. links Ausgangsbefund eines Patienten mit einer Fraktur des Ramus ascendens rechts im Alter von 45 Jahren. Daraus folgend: Arthrosis deformans rechts, mandibulre Laterognathie nach rechts. Durchgeführt wurde eine sagittale Unterkieferosteotomie mit anschließender prothetischer Versorgung. Abb. rechts Befund nach abgeschlossender Therapie.

 

Abb. links Ausgangsbefund einer Patientin mit einer Dysgnathie der Angle Klasse III mit mandibulärer Prognathie und ausgeprägter transversaler Zahnbogendiskrepanz sowie einer Gesichtsasymmetrie. Durchgeführt wurde die bimaxilläre Umstellungsosteotomie mit zweigeteilter Le Fort I-Osteotomie, bisagittaler Kieferwinkelspaltung und medianer Unterkieferosteotomie. Abb. rechts Befund nach abgeschlossener Therapie.


Wie sind die Langzeitergebnisse mit den differenzierten Konzepten und welche Teile sind derzeit stark in Veränderung?
Das Konzept der Behandlung von Gesichtsasymmetrien ist im Grunde gerade erst entwickelt worden, wenn man die Distraktion mit einbezieht. Einmalige oder mehrmalige Distraktionen während des Wachstums verbessern die Gesichtsasymmetrie in mehreren Schritten, bis am Ende des skelettalen Wachstums dann eine umfangreiche Osteotomie im Ober- und Unterkiefer durchgeführt wird, um ein dauerhaftes regelrechtes Ergebnis zu bekommen. Diese abschließende umfassende chirurgische Maßnahme ist nicht mehr so umfangreich, wie sie ohne vorausgegangene Distraktion in der Vergangenheit war. Auch die Ergebnisse sind besser und stabiler, da das Ausmaß der Verlagerung von Kiefern oder Kieferteilen geringer ist. Auch die Menge an Knochentransplantaten, die notwendig sind, um knöcherne Stabilität zu erreichen, ist geringer. Auch die früher durchgeführte postoperative sechswöchige intermaxilläre Immobilisation ist heute nicht mehr notwendig. Wir sind in der Lage, mit unseren Miniosteosyntheseplatten auch nach umfangreichen simultanen Osteotomien im Ober- und Unterkiefer mit Ober- und Unterkiefermehrteilung postoperativ die Mundöffnung zu belassen.

Aus welchen Forschungsgebieten erwarten Sie weiterführende Möglichkeiten für eine sichere Behandlung der Asymmetrien?
Wenn man genetisch etwas tun könnte, um Fehlbildungen zu reduzieren, wäre dieses natürlich traumhaft. Die Distraktoren kann man vielleicht noch weiterentwickeln, indem sie eleganter, motorgetrieben, eine dauerhafte Distraktion ermöglichen und damit vielleicht noch eine bessere Knochenbildung induzieren. Das sind zumindest zwei Ansatzpunkte, die dem Patienten weiterhelfen können. Ich bin Kliniker und sehe immer, dass wir vor allen Dingen in der Operationsplanung außerordentlich exakt sein müssen, um Gesichtsasymmetrien auszugleichen. Wir müssen umfangreiche Stabilisierungen vornehmen, um dauerhaft erfolgreich zu sein und wir müssen auch die Funktion des Weichgewebes berücksichtigen. Wenn wir dann noch als Kieferchirurgen den mitbehandelnden Kieferorthopäden zu unserem besten Freund machen, mit dem wir Hand in Hand arbeiten, dann können wir perfekte Ergebnisse erzielen.

Haben Sie vielen Dank für das Gespräch.

 

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