Kieferorthopädie 07.09.2026
Aesthetics Follows Function – Extraktionstherapie auch aus ästhetischer Sicht?
Während Edward H. Angle die Auffassung vertrat, dass der Erhalt der vollständigen Zahnzahl notwendig sei, um eine harmonische Gesichtsästhetik und eine regelrechte Okklusion zu erreichen,1 sah sein Schüler Charles H. Tweed die Extraktion in 80 Prozent der Fälle7 als notwendiges Mittel an, um ein stabiles Ergebnis mit gesundem Parodontium und guter fazialer Ästhetik zu erzielen.8
Diese über hundert Jahre alte Kontroverse dauert bis heute an. Während in den 1970er- bis 1990er-Jahren eine Abkehr von dogmatischen Ansichten hin zu einer individualisierten Behandlung gefordert wurde und eine differenzierte Indikationsstellung zur Extraktion unter Berücksichtigung des Gesichtsprofils, des skelettalen Musters und der dentalen Situation erfolgte, kam es in der Folgezeit zu einer Renaissance der Nichtextraktionstherapie, die bis heute anhält. Grundlage hierfür ist die weitverbreitete, überwiegend subjektive Annahme, dass eine kieferorthopädische Extraktionstherapie zu einem „eingefallenen“ Profil, schmaleren Zahnbögen und Defiziten der Ästhetik des Lächelns führt.
Betrachtet man jedoch die Studienlage, relativiert sich diese Argumentation erheblich. Bereits 1998 veröffentlichten Boley et al. eine Studie, in der 192 erfahrenen Zahnärzten und Kieferorthopäden Gesichtsfotos von 25 Patienten nach Prämolarenextraktion sowie von 25 Patienten nach Nichtextraktionstherapie gezeigt wurden.2
Anschließend wurden sie gefragt, welche Therapie jeweils durchgeführt worden war. Eine richtige Einschätzung erfolgte in nur 54 Prozent, das heißt lediglich vier Prozent häufiger, als dies bei einer zufälligen Auswahl zu erwarten gewesen wäre. Dies wurde damit erklärt, dass die Extraktionsentscheidung darauf beruhte, den unteren Engstand aufzulösen und die Schneidezahninklination ohne Überretraktion zu korrigieren.
Eine im Jahr 2017 publizierte systematische Übersichtsarbeit zeigte ebenfalls keine signifikanten Unterschiede zwischen Extraktions- und Nichtextraktionsbehandlungen hinsichtlich der ästhetischen Veränderungen des Gesichtsprofils.5 Dabei spielte der prätherapeutische Grad der Lippenprotrusion eine wesentliche Rolle bei der ästhetischen Beurteilung: Bei stärker protrudierten Lippen wurden Extraktionsbehandlungen häufig als ästhetischer bewertet. Eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse bestätigt diese Ergebnisse.4 Weder hinsichtlich der intercaninen Breite des Oberkiefers noch der posttherapeutischen Ästhetik des Lächelns ließen sich signifikante Unterschiede zwischen Extraktions- und Nichtextraktionspatienten feststellen. Dass eine Extraktionstherapie mit Retrusion der Frontzähne sogar einen profilverbessernden Effekt erzielen kann, zeigte eine randomisiert kontrollierte Studie an Klasse II/1-Patienten.6 Die kieferorthopädische Extraktionstherapie führte zu einer signifikanten Verbesserung der Oberlippenposition, der Unterlippenposition und -dicke sowie des gesamten Weichgewebsprofils – bei gleichzeitiger Frontzahnretraktion. Zu diesen Schlussfolgerungen kam auch eine viel zitierte Studie von Bowman und Johnston.3 Darin wurden die Profildurchzeichnungen von 120 Extraktions- bzw. Nichtextraktionspatienten verblindet durch Laien und Zahnärzte bewertet. Zu Behandlungsbeginn unterschieden sich die beiden Patientengruppen kaum. Am Behandlungsende war das Profil der Extraktionspatienten im Mittel um 1,8 mm flacher in Bezug auf die Position der Unterlippe zur Esthetic Line nach Ricketts. Das Interessante hierbei war, dass die flacheren Profile von den Bewertern bevorzugt wurden. Bei Extraktionspatienten war dieser Effekt signifikant mit der anfänglichen Weichteilprotrusion verbunden: Je ausgeprägter die initiale Protrusion, desto größer war die Verbesserung.
Anhand dreier Patientenbeispiele soll der Zusammenhang zwischen der Extraktionsentscheidung und den skelettalen, dentalen und ästhetischen Parametern diskutiert werden.
Patientenfall 1 (Abb. 1–4, Tab. I)
Die 15-jährige, alio loco behandelte Patientin stellte sich zur Behandlungsübernahme vor. Klinisch imponierte ein deutlich konvexes Mundprofil mit protrusiver Unterlippe und erschwertem Lippenschluss. Intraoral zeigte sich eine ausgeprägte bialveoläre Protrusion. Im OPG war die Unterkieferfront aufgrund ihrer starken Proklination außerhalb der Schicht dargestellt. Die kephalometrische Analyse bestätigte den klinischen Befund: Beide Fronten waren sowohl bezogen auf ihre skelettale Basis als auch auf den Gesichtsschädel stark prokliniert (OK-1 zu SN 111° bzw. 10,4 mm zu NPog, UK-1 zu MeGo 108° bzw. 9,0 mm zu NPog), wobei der Interinzisalwinkel mit 108° deutlich verkleinert war. Die skelettale Klasse war orthobasal bei neutralem Wachstumsmuster.
Aufgrund dieser Befunde wurde die Indikation zur Extraktion der ersten Prämolaren gestellt. Die Verankerung war initial maximal, bis die Eckzähne distalisiert waren. Der anschließende Lückenschluss erfolgte von distal, um eine übermäßige Abflachung des Profils zu vermeiden. Posttherapeutisch standen Ober- und Unterkieferfront achsengerecht in Orthoposition, der Interinzisalwinkel lag im Normbereich und die Unterlippenprotrusion war korrigiert, wodurch sich eine harmonische Position zur Esthetic Line ergab. Die funktionelle Verbesserung des Lippenschlusses sowie die Harmonisierung des zuvor stark konvexen Profils waren direkte Folgen der korrigierten Frontzahnachsenstellung.
Patientenfall 2 (Abb. 5–7, Tab. II)
Die zehnjährige Patientin stellte sich zur Erstberatung mit potenziell kompetentem Lippenschluss bei ausgeprägter Mentalishyperaktivität vor. Nach A. M. Schwarz lag ein nach hinten schiefes Profil vor. Intraoral zeigten sich moderate Engstände bei einer Distalokklusion von einer halben Prämolarenbreite. Die kephalometrische Analyse ergab eine ausgeprägte distobasale Kieferrelation mit tendenziell prognathem Oberkiefer und retrognathem Unterkiefer bei neutralem Wachstumsmuster. Die Unterkieferfront war tendenziell prokliniert. Aufgrund der skelettalen Klasse II standen beide Fronten in Anteposition.
Ziel der kieferorthopädischen Therapie war die Korrektur der sagittalen Dysgnathie durch eine Bissverschiebung nach anterior sowie die Korrektur des angespannten Lippenschlusses. Dies erforderte die Extraktion der ersten Prämolaren, da andernfalls keine Möglichkeit bestanden hätte, die Unterkieferfront zur Schaffung einer ausreichenden Frontzahnstufe für die Unterkiefervorverlagerung zu retrudieren.
Bei Behandlungsabschluss zeigte sich ein kompetenter Lippenschluss ohne Anspannung des M. mentalis sowie ein harmonisches Profil. Die kephalometrische Auswertung ergab eine Verbesserung der distobasalen Kieferrelation. Trotz Prämolarenextraktion auch im Oberkiefer konnte eine Protrusion der Oberkieferfront erreicht werden. Die Frontzahnachsenstellung im Unterkiefer war korrigiert; beide Fronten standen nach Abschluss der aktiven Behandlung in Orthoposition. Um dies zu erreichen, war die Verankerungssituation im Unterkiefer initial maximal, im Oberkiefer hingegen zunächst reziprok und später minimal.
Patientenfall 3 (Abb. 8–11, Tab. III)
Die 19-jährige Patientin stellte sich zur Erstberatung vor. Extraoral imponierte ein stark nach hinten schiefes Profil bei potenziell kompetentem Lippenschluss und angespanntem M. mentalis. Intraoral fanden sich ausgeprägte Engstände im Bereich der Fronten sowie in der unteren rechten Stützzone und eine Distalokklusion. Im OPG war die Unterkieferfront aufgrund ihrer starken Proklination außerhalb der Schicht dargestellt. Übereinstimmend ergab die kephalometrische Analyse eine distobasale Kieferrelation mit labial stehender Ober- und Unterkieferfront. Beide Fronten standen in ausgeprägter Anteposition mit 15,8 mm bzw. 10,9 mm zu N-Pog, bei deutlich verkleinertem Interinzisalwinkel sowie protrusiver Ober- und Unterlippe.
Da die Patientin ein kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgisches Vorgehen strikt ablehnte, wurde nach ausführlicher Aufklärung über das Belassen der skelettalen Disharmonie die Extraktion der ersten Prämolaren zur Korrektur der Engstände und der Proklination der Frontzähne vorgeschlagen. Zur Korrektur dieser Fehlstellungen war während der gesamten Multibrackettherapie eine maximale Verankerung erforderlich.
Posttherapeutisch standen Ober- und Unterkieferfront achsengerecht mit deutlich verbesserter Stellung zu N-Pog. Trotz unveränderter distobasaler Kieferrelation verbesserte sich durch die Extraktionstherapie die dentofaziale Ästhetik erheblich: Der Mundschluss war nun ungezwungen, die Lippenposition wirkte durch die Reduktion der Konvexität deutlich harmonischer, und das Pogonion erschien infolge der Entspannung des M. mentalis ausgeprägter.
Fazit
Bei allen drei vorgestellten Patientinnen, bei denen eine Extraktionstherapie der ersten Prämolaren durchgeführt wurde, zeigte sich eine deutliche Verbesserung sowohl der Funktion als auch der dentofazialen Ästhetik. Die Indikation zur Extraktion wurde anhand der Engstände im Unterkiefer, des Proklinationsgrades der Unterkieferfront in Bezug auf deren skelettaler Basis sowie der Unterlippenposition gestellt. Die Behandlung erfolgte entsprechend des prätherapeutisch festgelegten individuellen Verankerungskonzepts.
Nach Bowman und Johnston ist bei Erwachsenen mit einer Profilverschlechterung dann zu rechnen, wenn die Unterlippe prätherapeutisch bereits 2–3 mm hinter der Esthetic Line liegt.3 Bei jugendlichen Patienten sollte die Unterlippe prätherapeutisch nicht weiter als 1,0 mm hinter der Esthetic Line liegen, da das Profil bis zum Erwachsenenalter um weitere 1–1,5 mm abflacht.
Werden diese Kriterien bei der Indikationsstellung berücksichtigt, führt eine Extraktionstherapie nicht zu einer Verschlechterung der fazialen Ästhetik. Vielmehr kann sie – bei entsprechender Indikation und adäquatem Verankerungsmanagement – sowohl die dentofaziale Ästhetik als auch die Funktion nachhaltig verbessern.
Autoren: Dr. Eva Marie Lessmann und Prof. Dr. Angelika Stellzig-Eisenhauer
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