Kinderzahnheilkunde 13.07.2021

Inaktivierung frühkindlicher Karies mittels Silberdiaminfluorid

Inaktivierung frühkindlicher Karies mittels Silberdiaminfluorid

Foto: © ZÄ Manasi Khole, außer anderweitig angegeben.

Die frühkindliche Karies (ECC) ist eine der häufigsten Erkrankungen des Kindesalters und geht oft mit schweren Komorbiditäten einher, die die Kinder, ihre Familien, die Gesellschaft und das Gesundheitssystem betreffen.1 Die große Zahl der betroffenen Kinder in Deutschland (je nach Altersgruppe circa zehn bis 50 Prozent)2, gepaart mit ­Zahnarztangst bzw. -phobie des Kindes, stellt die Kinderzahnärzte vor das Problem, ­kariöse Zähne effektiv zu behandeln und schließlich mitunter als letzten Ausweg eine Behandlung in Vollnarkose veranlassen zu müssen. Doch ist dies immer nötig? In diesem Beitrag wird ein Patientenfall vorgestellt, bei dem eingebettet in ein Gesamtkonzept eine Kariesinaktivierung über die Applikation eines Silberfluoridprodukts erzielt wurde.

Das am häufigsten verwendete Silberfluoridprodukt ist Silber­diaminfluorid (SDF). Die SDF-Lösung besteht aus Silber-Diamin-Ionen und Fluoridionen, welche den Demineralisierungs­prozess und den Abbau von Dentinkollagen verhindern und zusätzlich die Remineralisierung von kariösem, demineralisiertem Schmelz und Dentin fördern.3, 4 In Deutschland enthält das zurzeit einzige verfügbare Produkt Silber-Fluorid-Ammoniak und Kaliumiodid (Riva Star®, SDI Dental Limited). Dieses Produkt wird allerdings in Europa im Unterschied zu Asien und Australien bis jetzt hauptsächlich als Desensibilisierungsmittel bei überempfindlichen Zähnen angewandt. Für die Kariestherapie ist die Nutzung dieses Produkts hierzulande „Off-Label“, aber nichtsdestotrotz sicher und effektiv.3–7 Selbst die American Dental ­Association (ADA) empfiehlt dies.8 Wie der folgende Fall zeigt, kann die Anwendung von SDF helfen, insbesondere bei ängst­lichen Kindern Zeit zu gewinnen, um das Vertrauen für ggf. ­später notwendige oder erwünschte  invasive/restaurative Zahn­behandlungen aufzubauen und eine Narkose zu vermeiden. Zudem stellt SDF in Zeiten von COVID-19 auch eine aerosol­arme Therapieoption von Karies dar.

Fallbericht

Erstbesuch

Eine Mutter stellte ihren vierjährigen Sohn in der Abteilung für Kinderzahnheilkunde der Universitätsmedizin Greifswald mit einer Überweisung des Hauszahnarztes zur Behandlung multipler kariöser Läsionen in Sedierung oder Vollnarkose vor. Laut Anamnese besteht bei dem Kind ein Verdacht auf ADHS ­(Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung). Zudem be­richteten die Eltern, dass beim Hauszahnarzt mehrfach versucht wurde, die kariösen Läsionen zu behandeln, jedoch aufgrund zu geringer Kooperation ihres Kindes auf dem Zahnarztstuhl keine erfolgreiche Behandlung möglich gewesen sei. Nach Angabe der Mutter erhält das Kind vorzugsweise süße Säfte, Junkfood und andere süße Speisen. Außerdem lutsche er zum Einschlafen sowie nachts stets noch an seinem Daumen. Laut den Angaben der Mutter und des Kindes, habe das Kind nie Zahnschmerzen gehabt.

Diagnose frühkindliche Karies (ECC)

Bei der klinischen Untersuchung waren extraoral keine Auffäl­ligkeiten vorhanden. Intraoral wurde die Diagnose frühkindliche Karies (ECC) gestellt. Zusätzlich wies er eine Zahnfleischentzündung und einen frontal offenen Biss auf. Es wurde eine rönt­genologische Untersuchung angeordnet, um u. a. die Zahn­anlagen, apikale Prozesse und die Tiefe der kariösen Läsionen ­besser abschätzen und damit Rückschlüsse auf die Vitalität ­ziehen zu können. Mit Ausnahme der unteren Frontzähne waren alle Milchzähne von Karies betroffen (Abb. 1).

Prophylaxeprogramm

Nach vollständiger Untersuchung wurde wie für jede andere Neuaufnahme das routinemäßige Prophylaxeprogramm durchgeführt. Mittels Plaqueanfärbelösung wurden sowohl dem Kind als auch den Eltern die vorhandenen Zahnbeläge gezeigt. Nachdem das Kind seine Zähne selbst putzen durfte, wurde die ­Mutter über die richtige Putztechnik und die Bedeutung des häuslichen Nachputzens der Zähne ihres Kindes aufgeklärt und motiviert. Anschließend wurde dieses praktisch trainiert, indem die Mutter ihrem Sohn auf dem Zahnarztstuhl selbst die Zähne putzte. Im Anschluss daran wurden mit einer elektrischen Zahnbürste als Aufsatz auf einem Winkel­stück die Zähne des Kin­des kurz geputzt, um die Kooperation des Patienten bei der Nutzung von rotierenden zahnärztlichen Instrumenten besser be­urteilen zu können und abzuschätzen, inwieweit das Kind im Wach­zustand behandlungsfähig und ob wirklich eine Behandlung in Narkose indiziert ist. Wie die Eltern berichteten, sei seine Mit­arbeit dabei im Vergleich zu den früheren Zahnarztbesuchen über­raschend gut gewesen.

Empfehlungen zur zahnfreundlichen Ernährung

Abschließend wurde mit dem Kind und seiner Mutter über ­Ernährungsgewohnheiten gesprochen und es wurden Empfehlungen zur zahnfreundlichen Ernährung gegeben (Naschen nur während bzw. in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang der Mahlzeiten, Getränke für zwischendurch: Wasser oder Tee anstelle von gesüßten Säften). Außerdem wurde die Verwendung fluoridhaltiger Kinderzahnpasta mit 1.000 ppm gemäß den ak­tuellen Empfehlungen der zahnmedizinischen Fachgesellschaften (DGPZM 2019)40 zum Zähneputzen besprochen und die Bedeutung regelmäßiger zahnärzt­licher Vorsorgeuntersuchungen thematisiert.

Indizierter Einsatz von Silberfluoridprodukt

Aufgrund der Hyperaktivität des Kindes, der geringen Geduld bei langen Zahnarztterminen und der hohen Anzahl aktiver kariöser Läsionen mit Kavitation schien zu diesem Zeitpunkt eine restaurative Behandlung in einem angemessenen Zeitraum ohne eine Narkose kaum umsetzbar. Der Patient habe jedoch wie bereits beschrieben laut Aussage der Mutter keine Zahnschmerzen gehabt, und für einen Termin für eine Zahnbehandlung unter Narkose bestand zu diesem Zeitpunkt eine Warte­zeit von mehreren Monaten, sodass empfohlen wurde, beim nächsten Besuch zunächst ein Silberfluoridprodukt auf alle ­kariösen Zähne aufzutragen. So könne Zeit für einen Kooperationsaufbau und eine zahnmedizinische restaurative Behandlung im Wachzustand (ggf. auch mithilfe von Lachgas­se­die­-rung) gewonnen oder zumindest das Risiko für weitere Ka­riesprogression und pulpale Symptomatik gesenkt werden. Die ­zu erwartende Schwarzfärbung der kariösen Läsionen wurde ebenfalls besprochen. Die Mutter und das Kind stimmten dieser Behandlungsempfehlung zu.

Zweiter Besuch

Beim zweiten Besuch gaben die Mutter und das Kind an, die Ernährungs- und Mundhygieneempfehlungen seit dem letzten Besuch befolgt zu haben. Die Mundhygiene hatte sich gemessen am Plaque-Index nach Anfärben der Zähne erheblich ver­bessert, und die gingivale Blutung war reduziert. Zudem wiesen einige Läsionen bereits erste Anzeichen der Kariesinaktivierung auf (Abb. 2a–c), was dies plausibel erscheinen ließ. Nichts­destoweniger waren viele Läsionen noch gelb-braun und weich bei Sondierung (Zeichen von Kariesaktivität). Weiterhin zeigte keiner der Zähne Anzeichen von pulpaler oder periapikaler ­Beteiligung. Der Junge schien im Vergleich zum vorherigen Termin zudem ruhiger zu sein, was ebenfalls nahelegte, dass zu Hause nun nachgeputzt wurde und das Kind nun routinierter mit ­der Situation beim Zahnarzt umgehen konnte. Wie beim Erst­besuch besprochen, bereiteten wir das Kind noch einmal kurz auf die Anwendung des „Zauberlacks“ und die begleitende ­Fotodokumentation (Einverständnis der Mutter) vor. Dann wurde Riva Star® vorbereitet (Abb. 3) und appliziert (silberfarbene und grüne Kapsel).

Die Abbildungen 4a bis c zeigen die intraorale Situation während der Applikation der zweiten Komponente (grüne Kapsel): Ein cremeweißes Präzipitat bildet sich, wenn die beiden Lösungen chemisch reagieren (Abb. 4a–c).

Follow-up-Termin

Beim Kontrolltermin nach der Silberfluorid-Applikation (circa vier Wochen nach SDF-Applikation) teilten die Eltern mit, dass der Kinderarzt die Diagnose ADHS bestätigte, und der Junge nun auch eine medikamentöse Therapie gegen ADHS erhielte. Die Zähne betreffend, habe der Junge weiterhin keinerlei Schmerzsymptome gehabt. Die intraorale Situation hatte sich zu diesem Zeitpunkt klinisch deutlich verändert; alle Läsionen zeigten nun deutliche dunkle/schwarze Verfärbungen und waren relativ hart auf Sondierung, waren also klar auf dem Weg der Inaktivierung oder bereits inaktiviert (Abb. 5a–c).

An dieser Stelle musste nun neu eruiert werden, inwiefern noch ein Therapiebedarf besteht (insbesondere aus ästhetischer Sicht) und ob Maßnahmen, wie beispielsweise eine Behandlung unter Narkose, noch gerechtfertigt sind. Aufgrund der verbesserten Mitarbeit und auch der besseren Mundhygiene wurde nun gemeinsam beschlossen, die kariösen Zähne schrittweise restaurativ zu behandeln: Dabei wurden mit informierter Zustimmung insbesondere die Hall-Technik9–11 und die Technik der atraumatischen restaurativen Therapie (ART)12,13 für die ­Molaren sowie für die Frontzähne ein Weiterführen der Karies­inaktivierungsstrategie durch häusliche Anwendung von fluoridierter Zahnpasta und bei Bedarf auch einer zweiten Anwendung von Silberfluorid favorisiert. Bei guter Kooperation und Wunsch des Kindes wurde eine ästhetische Versorgung mit Kompomer ggf. mithilfe von Strip-Kronen angeboten.14

Diskussion

Das Management und die Behandlung von kariösen Läsionen bei Kindern, bei denen ECC diagnostiziert wurde, kann auf verschiedene Arten erfolgen, stellt jedoch für Kinderzahnärzte eine große Herausforderung dar.15 Die zwei Hauptgründe dafür sind:

1. hohe Anzahl an kariösen Läsionen mit sofortigem Behandlungsbedarf,

2. die mangelnde oder geringe Kooperation des Kindes.

Bei solchen Kindern kann eine einfache Applikation der Läsionen mit SDF hilfreich sein, um Karies schnell zu inaktivieren und Zeit zu gewinnen, um eine positive Einstellung der Kinder zu Zahnärzten aufzubauen. Die Zahnärzte können dadurch ein schrittweises Vorgehen bei der zahnärztlichen Behandlung vornehmen und mitunter eine Behandlung unter Narkose vermeiden.

Silberverbindungen werden wegen ihrer antimikrobiellen Eigenschaften seit Langem nicht nur in der Medizin, sondern auch ­in der Zahnmedizin eingesetzt.4 Im Jahr 2014 genehmigte die FDA die Verwendung von SDF zur Behandlung von empfind­lichen/hypersensiblen Zähnen. In Deutschland wird SDF seit ­vielen Jahren als Desensibilisierungsmittel und zur Arretierung von Wurzelkaries bei Erwachsenen eingesetzt. Der Off-Label- Einsatz von SDF kann dazu beitragen, Karies bei Kindern, die ansonsten unter Vollnarkose behandelt werden müssten, zu arretieren und dadurch unter Umständen eine Narkose vermeiden. Die Tabelle 1 zeigt die Vor- und Nachteile von SDF. Die ­Tabelle 2 stellt Indikationen und Kontraindikationen in einer Übersicht dar.

Tab. 1: Wichtigste Vor- und Nachteile von Silberdiaminflourid (SDF).

Tab. 2: Zusammenstellung von Indikationen und Kontraindikationen für den Einsatz von Silberdiaminflourid (SDF) auf Basis verschiedener Studien und Publikationen.

Tab. 3: Zusammenstellung wichtiger Unterschiede zwischen einer aktiven und einer inaktiven kari sen L sion auf Basis verschiedener Quellen.37– 39

Karies auch als wirtschaftliche Herausforderung

Karies ist nicht nur die häufigste chronische Krankheit,16, 17 sondern stellt auch eine enorme wirtschaftliche Belastung für die Gesellschaft dar.18, 19 Auf Ebene der primären, sekundären und tertiären Kariesprävention wurden diverse Strategien umgesetzt, um die Gesamtbelastung der Bevölkerung und auch der Wirtschaft zu verringern. Dazu gehören ganz allgemein die Verwendung von fluoridhaltigen Zahnpasten, die Fluoridierung von Trinkwasser und Speisesalz, die Anwendung von fluorid­haltigen Lacken und Gelen, die Verwendung von Fluorid-Spülungen, Fissurenversiegelungen und auch die Nutzung von ­Zuckeraustauschstoffen wie Xylitol.20

Bei einer Defektkaries kann zwischen einer aktiven kariösen ­Läsion und einer inaktiven/arretierten Läsion unterschieden ­werden (Tab. 3).

Hintergrund SDF

Zusammensetzung

SDF ist eine wichtige Ergänzung der „Fluorid-Familie“ und wurde 1970 von den Doktoren Nishino und Yamaga erstmals ­in Japan eingeführt.21 Es kombinierte die antimikrobielle Aktivi- tät von Silber und die remineralisierende Fähigkeit von Fluorid, um Zähne zu desensibilisieren und Karies zu hemmen. 38 % SDF ist eine farblose Flüssigkeit mit hohem Fluoridgehalt, die etwa 5 %20 oder 44.800 ppm Fluorid7, 21, 25 % Gewicht/­Volumen Silberionen und 8 % Ammoniak in Wasser enthält.20

Untersuchte Wirksamkeit

Die Wirksamkeit von SDF zur Hemmung von Karies wurde in Form von verschiedenen systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen klinischer Studien zu SDF untersucht. Nach einer systematischen Übersichtsarbeit von Rosenblatt et al. ­aus dem Jahr 20094 betrug die Wirkung von SDF bezüglich ­Karieshemmung und Kariesprävention nach jährlicher Anwendung an Oberkieferfrontzähnen im Milchgebiss über 30 Monate 96,1Prozent22 und nach jährlicher Anwendung an Milch­molaren oder ersten permanenten Molaren über 36 Monate 70,3 Prozent.23 Der Kariesstillstand durch SDF, sei es allein ­zu verschiedenen Zeitpunkten7 oder im Vergleich zu aktiven ­Materialien oder Placebo als Kontrolle, oder keine Behandlung, Placebo, Natriumfluoridlack und GIZ an Milch- und permanenten Zähnen war in den Studien, die in Metaanalysen7, 24, 25 eingeschlossen wurden, konsistent. Horst et al. kamen 2016 in ihrer systematischen Übersicht zu dem Schluss, dass SDF bemerkenswerte kariespräventive und karieshemmende Fähigkeiten aufweist. Sie merkten auch an, dass, obwohl ein einziger Auftrag für nachhaltige Effekte nicht ausreichen mag, die jährliche Applikation einen signifikanten Erfolg zeigt und bei einer halbjährlichen Applikation noch eher zu beobachten ist.26

Indikationen und Akzeptanz der SDF-Behandlung

Durch SDF ist es möglich, nicht nur bei Kindern Karies zu s­toppen, sondern beispielsweise auch Wurzelkaries zu arretieren, tiefe okklusale Läsionen zu remineralisieren und Überempfindlichkeiten bei Erwachsenen zu reduzieren.27 Eine andere systematische Übersichtsarbeit28 kommt ebenfalls zu dem Schluss, dass es zwar noch nicht genügend randomisierte kontrollierte Studien für SDF gebe, aber klare Hinweise für die Wirksamkeit von SDF zur Hemmung koronaler kariöser Läsionen bei Kindern im Milchgebiss und zur Hemmung und Prävention von Wurzelkariesläsionen bei älteren Erwachsenen gibt. Die wichtigste Nebenwirkung bei der Anwendung von SDF ist die dunkle Verfärbung des kariösen Zahngewebes. Eine Studie aus Hongkong, an der 799 Kinder in 37 Kindergärten teilnahmen29, zeigte,
dass, obwohl die Schwarzfärbung der kariösen Läsionen durch 38 % SDF-Lösung häufig auftrat (65 bis 76 Prozent), die Zufriedenheit der Eltern mit dem Erscheinungsbild der Zähne ihrer Kinder nach 30 Monaten bei 62 bis 71 Prozent lag. Eine web­basierte Umfrage in den USA, bei der Fotos von kariösen Zähnen vor und nach der SDF-Behandlung verwendet wurden, ergab, dass die Eltern die Verfärbung auf den Seitenzähnen für deutlich akzeptabler hielten als an den Frontzähnen. Doch selbst unter denjenigen, die Frontzahnfärbung als unansehnlich empfanden, würde eine signifikante Anzahl von Eltern eine SDF-­Behandlung akzeptieren, um eine Behandlung unter Sedierung oder Vollnarkose zu vermeiden (Abb. 7).

SDF kann vorübergehend Haut und Gingiva verfärben, weshalb während der Anwendung der Kontakt mit diesen Geweben vermieden werden sollte (Abb. 8). Eine Isolation mit beispielsweise flüssigem Kofferdam ­
ist dabei empfehlenswert (Abb. 9). Da oftmals die Kooperation der Kinder gering ist, sollten zumindest die Lippen vorher mit Vaseline eingecremt werden, um versehentliche extraorale Verfärbungen zu vermeiden.

Verwendung von Kaliumiodid bei SDF-Versorgung

Die Verwendung von Kaliumiodid, das nach der SDF-Anwendung zur Kontrolle oder Umkehrung der Verfärbung aufgetragen wird, wurde in vielen Studien vorgeschlagen. Riva Star® (SDI, Bayswater, Victoria) bietet beide Produkte an. In einer der Studien mit Erwachsenen wurde jedoch berichtet, dass die Anwendung von Kalium­iodid keinen Einfluss auf die Verringerung der schwarzen Färbung bei Wurzelkaries hatte, insbe­sondere nicht auf lange Sicht.30 Für diejenigen Kinder, deren Eltern äs­the­tische Be­denken haben, können also (anschließende) Restaurationen mit GIZ, Kom­posit oder zahn­far­benen Kronen zumindest in den ästhetisch relevanten Zonen als ergänzende Behandlungsoption in Betracht gezogen werden.

Haftung von Dentin und SDF-Lösungen

Wenn es um die Restauration von Zähnen mit zahnfarbenen Materialien geht, werden am häufigsten Kunststoffe und Glasionomerzemente verwendet.31 Es wurden einige Studien durchgeführt, um die Auswirkungen der Anwendung von SDF-Lösungen auf die Haftung von Dentin an diesen Restaurationsmaterialien zu untersuchen. Die Variation der Haftfestigkeit wurde in einer kürzlich veröffentlichten systematischen Übersicht gezeigt.32 Die Haftfestigkeit von GIZ mit SDF behandeltem Dentin wurde laut einer ­systematischen Übersicht von Fröhlich et al., 2020 nicht beeinträchtigt.33  Hinsichtlich der Haftfestigkeit von Dentin nach SDF-Applikation wurde keine Beeinträchtigung der Haftkraft eines Universaladhäsivs, das mit Phosphorsäureätzung verwendet wird ­festgestellt.34 Jedoch scheint die Nutzung von Kaliumiodid (zur Verringerung der Ver­färbung) die Haftung zu reduzieren.33, 35, 36 Dies sollte berücksichtigt werden, wenn ­spätere Restaurationen mit Adhäsiven geplant sind. 

Fazit

Wie dieser Patientenfall zeigt, sollte das Kariesmanagement bei einem kleinen und gering kooperativen Kind ein wirksames häusliches Nachputzen mit Fluoridzahnpasta sowie Ernährungslenkung enthalten und indikationsgerecht durch die Applikation von Silberfluoridprodukten ergänzt werden. Durch diese Kariesinaktivierungstechniken kann mitunter eine risikoreichere, aufwendigere, zeit- und kostenintensive (invasive) Zahn­sanierung in Narkose vermieden werden.

Co-Autoren: ZÄ Manasi Khole, ZA Mhd Said Mourad, ZÄ Annina Vielhauer

Eine ausführliche Literaturliste steht hier zum Download bereit.

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