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Parodontologie 12.02.2016

Wechselseitige Beziehung zwischen Diabetes mellitus und Parodontitis

Wechselseitige Beziehung zwischen Diabetes mellitus und Parodontitis

Zwei Volkskrankheiten unterschiedlicher Pathogenese, nämlich Diabetes mellitus und Parodontitis, sind durch eine bidirektionale Beziehung eng miteinander verbunden. Parodontitis gilt heute als eine der vielen Folgeerkrankungen des Diabetes mellitus. Eine parodontale Entzündung erschwert wiederum die optimale glykämische Kontrolle.

Parodontitis

Unter dem Begriff der Parodontopathie werden entzündlich und nicht entzündlich bedingte Erkrankungen des Zahnhalteapparates zusammengefasst. Ausmaß, Schwere und Verlauf der Parodontitis werden wesentlich durch die Entzündungsantwort des Wirts auf die mikrobielle Exposition bestimmt. Als primä̈re Ursache werden Bakterien angesehen, welche sich zum bakteriellen Plaque, einem zäh anhaftenden Biofilm, organisieren können. Diese Eigenschaft ermö̈glicht es ihnen, sich erfolgreich der Wirtsabwehr zu entziehen. Die Ausbildung einer schützenden Matrix, Hemmung der Chemotaxis, Blockierung von Phagocytoseprozessen und Ausbildung von Flüssigkeitskanälen stellen die Waffen des Biofilms dar.1 Weiterhin werden aus dem Biofilm kontinuierlich bakterielle Stoffwechsel- und Zerfallsprodukte, die sogenannten Endotoxine, freigesetzt. Diese Lipopolysaccharide führen im angrenzenden Gewebe zur Bildung von Entzündungs-mediatoren, wie Interleukin-1 (IL-1) und Tumornekrosefaktor-a (TNF-a). Gefäßpermeabilität, Sulkusfließrate und Einwanderungsrate immunkompetenter Zellen (polymorphkernige neutrophile Granulozyten, Makrophagen, T-Lymphozyten und Plasmazellen) vermehrten sich im Verlauf der Entzündungsreaktion. Das Komplementsystem wird aktiviert. Die Bildung von Matrix-Metalloproteinasen führt zur Zerstörung extrazellulärer Matrix der Gingiva und des Desmodonts. Zytotoxische Substanzen führen zur Kollagenolyse und Osteoklasten bewirken den Knochenabbau.2, 3 Somit führt die eigene Immunantwort des Wirts zur Zerstörung des Parodonts. In Deutschland betrifft die Parodontitis ca. 20 Millionen Menschen. Nach der Vierten Deutschen Mundgesundheitsstudie waren im Januar 2005 73 % der 35- bis 44-Jährigen und 88 % der Senioren (65–74 Jahre) betroffen.4 Dabei erkrankt ungefähr die Hälfte an schweren Verlaufsformen der Parodontitis.

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus ist charakterisiert durch die chronische Störung der Blutzuckerregulation, die sich durch eine erhöhte Blutglukosekonzentration manifes­tatiert. Das Monitoring erfolgt mittels HbA1c-Wertes, welcher den glykierten Anteil des Hämoglobins darstellt. Die Krankheit beginnt beschwerdefrei und wird daher häufig erst bei schweren akuten Komplikationen, die aus Folgeerkrankungen resultieren, diagnostiziert. Es werden im Wesentlichen zwei Formen unterschieden: Diabetes mellitus Typ 1 ist eine Autoimmun­erkrankung, in der die insulin-produzierenden β-Zellen der Bauchspeicheldrüse vom eigenen Immunsystem durch eine Entzündungsreaktion bekämpft und zerstört werden. Beim Diabetes mellitus Typ 2 reicht die produzierte Insulinmenge der Bauchspeicheldrüse für den Stoffwechsel nicht mehr aus. Es herrscht relativer Insulinmangel als Folge einer Insulinresistenz peripherer Organe. Weitaus seltener sind weitere Formen des Diabetes, wobei der Schwangerschaftsdiabetes auch aus zahnmedizinischer Sicht besonderer Beachtung bedarf. Während einer Schwangerschaft wirken vermehrt gebildete Hormone, wie Östrogen, Progesteron, Prolactin, Cortisol und das humane Pla­zentalaktogen, als  Insulin-Gegenspieler und führen zu einer höheren Insulinresistenz. Kann die Bauchspeicheldrüse nicht den höheren Bedarf aus­gleichen, entwickelt sich ein Schwangerschaftsdiabetes. Mehr als acht Millionen Deutsche leiden an Diabetes mit einem Anteil des Typ 1 von ca. 5 bis 10 % und Typ 2 ca. 90 %.5

Pathologische Zusammenhänge

Bei jeder gestörten Insulinproduktion und -wirkung entsteht eine chronische Hyperglykämie. Diese fördert die Entstehung von heterogenen Substanzen (advanced glycation endproducts [AGE]), die während einer nichtenzymatischen Glykierung gebildet werden. Diese sind im Stande, eine proinflammatorische Entzündungskaskade auszulösen. Entzündungsmediatoren, wie TNF-a und IL-1, spielen dabei eine zentrale Rolle. Diabetiker haben daher ein höheres Risiko, an einer Parodontitis zu erkranken (Abb. 1).

Die lokalen Entzündungsreaktionen des Parodonts können die Sensitivität der Insulinrezeptoren nachteilig beeinflussen. Weiterhin können Endotoxine die Insulinresistenz erhöhen.6 Diese Vorgänge führen zu einer chronischen Hyperglykämie. Des Weiteren konnte eine erhöhte Ansammlung von AGE im Zahnhalteapparat von Diabetikern nachgewiesen werden7, die maßgeblich an der Ausbildung einer Parodontitis beteiligt sind. Es konnte gezeigt werden, dass die Parodontitis nicht nur lokal zu einer gesteigerten Entzündungsreaktion führt, sondern sich die Mediatoren systemisch ausbreiten. Dies führt zu einer Erhöhung der Insulinresistenz des Gewebes. Eine Neuerkrankung mit Diabetes bzw. eine Entgleisung des vorhandenen Diabetes wird möglich (Abb. 1).

Aus diesem Kontext heraus lässt sich schließen, dass Diabetes mellitus ein Risikofaktor für die Parodontitis darstellt. Salve et al. (2008) und Erich et al. (1991) stellten bei Diabetikern ein dreifach erhöhtes Risiko für Parodontitis fest. Ebenfalls wurde bei Diabetikern eine schwerere Krankheitsform, Therapieresistenz und eine schnellere Destruktion des Parodonts beobachtet.7, 8 Andererseits stellt auch das parodontal erkrankte Gebiss ein Risiko für die Entstehung eines Diabetes mellitus dar. Chen et al. (2010) und Neese et al. (2009) beschrieben eine Erhöhung des HbA1c-Wertes bei einem hohen parodontalen Attachment­verlust.9, 10 Ebenfalls konnte ein gesteigerter Zahnverlust als Spätfolge der Parodontitis bei Patienten mit einem hohen (über 6,5%) HbA1c-Wert nach fünf Jahren festgestellt werden.11 Ein hoher Spiegel von Entzündungs-mediatoren, verursacht durch die chronische Parodontitis, führt zur erhöhten Insulinresistenz des Gewebes.9, 10, 12–17 Somit stellt die Parodontitis ein Problem bei der Blutzuckereinstellung dar. Aber auch die Häufigkeit der diabetischen Folge­erkrankungen erhöht sich. So steigt die Morbidität aufgrund eines ischämischen Herzinfarktes bei Diabetikern mit parodontal beschädigtem Gebiss um das 2,3-Fache und einer diabetischen Nephropathie sogar um das 8,5-Fache gegenüber parodontal Gesunden.18 Demmer et al. (2008) geht daher von einer möglichen Begünstigung der Diabetesmanifestation bei parodontal erkrankten Patienten im weiteren Lebensverlauf aus.19

Es gilt diese wechselseitigen pathogenetischen Abläufe zu durchbrechen, um einen langfristigen Zahnerhalt und eine bessere diabetische Einstellung zu gewährleisten. Eine erfolgreiche parodontale Intervention reduziert die lokalen Entzündungszeichen im Parodont und hält dessen Zerstörung auf. Außerdem zeigen mehrere klinische Studien einen positiven Effekt einer antiinfektiösen Therapie auf die Senkung des Blutzuckerspiegels.20–23 Eine damit verbundene Verbesserung von parodontalen Parametern führt zu einer Senkung der HbA1c-Konzentration als Zeichen der verbesserten glykämischen Stoffwechsellage. Gut eingestellte Diabetiker (eingestellter HbA1c-Wert unter 6,5 %) sprechen ebenso gut auf die anti­infektiöse Parodontitisbehandlung an wie Nichtdiabetiker. In der SHIP-Studie (Study of Health in Pomerania)  war es möglich zu zeigen, dass sowohl gut eingestellte Typ 1- wie auch Typ 2-Diabetiker in einem Kontrollzeit­raum von über fünf Jahren sich bezüglich der Progression der Parodontitis und des Zahnverlustes nicht von Nichtdiabetikern unterschieden.11 In der Folge müssen die Patienten risikoorientiert ins Recall-System eingegliedert werden.

Präventions- und Therapie­empfehlung

Diabetes mellitus und Parodontitis sind Erkrankungen, die ein Zusammenwirken von Human- und Zahnmedizin erfordern. Ein ganzheitliches Konzept einer engen Zusammenarbeit zwischen Zahnarzt und Hausarzt, bzw. Diabetologen oder Gynäkologen, sollte Ziel der effektiven Diabetes- und Parodontitistherapie sein. Über 90 % der 20- bis 70-jährigen Deutschen suchen durchschnittlich zweimal im Jahr eine zahnärztliche Praxis auf. Dieser Umstand bietet eine Möglichkeit, einen Großteil der Bevölkerung zu untersuchen. Dem Zahnarzt müssen neben den Risikofaktoren vor allem die oralen Anzeichen und Symptome des Diabetes mellitus bekannt sein. Durch eine gezielte Anamnese können die bislang unbekannten Diabeteskranken bei entsprechendem Verdacht zur Bestimmung des HbA1c-Wertes zum Hausarzt überwiesen werden. Oftmals muss nach einer erfolgreichen Parodontitisbehandlung eine Anpassung der Diabetestherapie erfolgen, wenn sich die Insulinresistenz des Gewebes reduziert haben sollte. Allgemeinmediziner und auch Gynäkologen müssen über leicht erkennbare Symptome, wie Zahnfleischbluten, Mundgeruch, lockere Zähne, Zahnwanderungen etc., aufgeklärt werden. Die Integrierung eines Zahnmediziners/Parodontologen in die Diagnostik ist unerlässlich, um ein gemeinsames interdisziplinäres Konzept zu entwickeln.

Diabetiker müssen über ihr erhöhtes parodontales Erkrankungsrisiko aufgeklärt werden. Ihnen muss  außerdem die Bedeutung einer suffizienten Mundhygiene aufgezeigt werden. Neben der regelmäßigen, zweimal täglichen Zahnbelagsentfernung gehört eine tägliche Anwendung von Approximalraumpflege ebenfalls zum Pflichtprogramm.

Wie kann dieses Zusammenspiel aussehen?

Anfang des Jahres 2015 stellte sich in der Poliklinik für Zahn­erhaltung, Parodontologie und Kinderzahnheilkunde der Universitätsmedizin Greifswald ein Patient mit schlecht ausheilenden Mundschleimhautveränderungen und einer therapieresistenten Parodontitis vor (Abb. 2). Nach eingehender Untersuchung konnte die Diagnose einer chronisch generalisierten Parodontitis und nebenbefundlich eines Pemphigus vulgaris gestellt werden. Der Patient berichtete über seit Längerem bestehende Wunden im Bereich der Mundhöhle. Eine arterielle Hypertonie war medikamentös eingestellt. Aufgrund der Kasuistik mit chronischen Läsionen und Parodontitis entschlossen wir uns mithilfe eines Blutzuckermessgerätes in der Zahnarztpraxis den Blutzuckerwert zu bestimmen. Der Patient wurde wegen der festgestellten erhöhten Blutglukose-konzentration an einen Diabetologen überwiesen. Nach Rücksprache mit dem Hausarzt wurde eine antiinfektiöse Therapie erfolgreich durchgeführt. Der Diabetes des Patienten wurde mit Metformin eingestellt. Momentan befindet sich der Patient aufgrund der Nebendiagnose in einem engen Recallterminsystem von drei Monaten (Abb. 3). Heute zeigt sich die intraorale Situation zufriedenstellend. Weiterhin besucht der Patient regelmäßig seinen Hausarzt, um den HbA1c-Wert kontrollieren zu lassen.

Fazit

Das Risiko an Parodontitis zu erkranken wird bei Patienten mit der Diagnose Diabetes mellitus von der glykämischen Einstellung beeinflusst. Bei schlechter glykämischen Kontrolle nimmt das Risiko für eine parodontale Zerstörung zu. Andererseits kann eine Parodontalbehandlung wiederum die Glukosetoleranz des  Diabetikers verbessern und so die Gefahr von Spätfolgen vermindern.

Eine ausführliche Literaturliste finden Sie hier.

Foto: @ Minerva Studio – Shutterstock.com
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