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Parodontologie 08.09.2017

Erfolgreiche Parodontaltherapie – Bessere Mundhygiene

Vesna Braun
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Erfolgreiche Parodontaltherapie – Bessere Mundhygiene

Mit einer konsequent durchgeführten Vor- und Nachsorge in der Prophylaxe können der Therapieerfolg sichergestellt und Rezidive vermieden werden. Dabei ist es essenziell, Parodontalerkrankungen frühzeitig zu erkennen und einer individuellen Therapie zu unterziehen.

Prophylaktische Maßnahmen und eine bessere Mundhygiene haben in den letzten Jahren dazu geführt, dass die Menschen in Deutschland immer seltener an Karies erkranken. Nicht so erfolgreich sind wir allerdings bei der Bekämpfung der mittleren und schweren Parodontitis. Sie tritt heute häufiger auf, da die Lebens­erwartung der Menschen höher ist und sie dabei immer länger ihre eigenen Zähne behalten. Mit der modernen Parodontologie ist die Diagnostik vielfältiger geworden und damit sind wir in der Lage, die ­Erkrankung frühzeitig zu erkennen, entsprechend zu behandeln und ein Rezidiv zu vermeiden. Insgesamt stellt dies vielleicht einen umfangreicheren Aufwand als noch vor ca. 15 Jahren dar, erfolgt dafür aber sanfter, effizienter und ein Großteil der Therapie kann nach heutigem Stand nichtchirurgisch erfolgen. Oberstes Ziel ist dabei, paradontalerkrankte Patienten im Frühstadium zu erkennen, um Rückfälle und unnötige Therapiewiederholungen zu vermeiden. Eine Risikobeurteilung (Tab. 1) anhand der allgemeinen und speziellen Risikoparameter hilft als erste Maßnahme, Patienten zielgerichtet zu filtern, für die eine Parodontaltherapie erforderlich ist (Abb. 1).

Aufklärung

Ergibt sich aus den Befunden eine Parodontalerkrankung, wird der Patient über Befund, Ursache, Therapienotwendigkeit, Alternative und Prognose aufgeklärt. Dies geschieht selbstverständlich in der Form, dass es der Patient versteht und nachvollziehen kann. Denn für die meisten Patienten kommt die Diagnose „Parodontitis“ überraschend. Warum ich und warum jetzt? Ich war doch immer beim Zahnarzt zur Kontrolle oder zur professionellen Zahnreinigung! Das sind nur einige Fragen, die klärend besprochen werden müssen. Ist der Patient über den aktuellen ­Befund und den daraus resultierenden ­Behandlungsbedarf informiert, erfolgt die Information über die Notwendigkeit weiterer Termine (Vorbehandlung) (Tab. 2), Dauer, Kosten und Inhalt. Aus der Risikoanamnese (alle Patienten) und der positiven Bewertung (PSI 3) erfolgt die Konsequenz einer erweiterten Diagnostik inkl. einer systematischen Prophylaxebetreuung (Vorbehandlung). Nur so können wir sicherstellen, dass der Patient die erforderliche und maßgeschneiderte Therapie ­erhält.

Vorbehandlung

Die parodontale Vorbehandlung erfolgt in einer bis drei Sitzungen und kann in den meisten Fällen (Delegationsrahmen beachten) an eine hierfür qualifizierte Prophylaxemitarbeiterin mit einfühlsamem Menschenumgang delegiert werden. Die Vergangenheit hat gezeigt, dass Patienten, die sich umfassend und gut beraten fühlten, ihren Krankheitsbefund ernst nehmen und eine bessere Compliance aufweisen (Abb. 3 und 4). Dies ist ein enorm wichtiges Kriterium bei der häuslichen Mitarbeit, Einhaltung der Folgetermine, Zahlungsmoral und letztendlich Förderung der Nachhaltigkeit des Therapieerfolges.

So ist es auch durchaus möglich, dass nach der letzten Vorbehandlungssitzung eine PAR-Weiterbehandlung nicht mehr erforderlich ist. Akute Symptome (Rötung, Schwellung, Blutung) sind verheilt und anfänglich geringe Taschentiefen zurückgegangen. Der Patient kann in ­diesem Fall direkt in die Erhaltungsphase (PZR) entlassen werden und bekommt im individuellen Turnus den nächsten Prophylaxetermin.

PAR-Planung

In allen anderen Fällen erfolgt (beim BEMA-­Patient) wie gewohnt die PAR-­Planerstellung und Terminvereinbarung (PAR-Termin[e] inkl. Nachsorge). Falls nicht schon geschehen, muss spätestens jetzt die Botschaft an den Patienten gegeben werden, dass wir mit unseren Therapie­bemühungen die Parodontitiserkrankung nicht rückgängig machen können. Unser Ziel ist es, mit dem Patienten gemeinsam den Befund zu verbessern (Gewinn von Reattachement) und den bakteriellen ­Biofilm inaktiv zu halten. Nicht nur für den Moment, sondern für eine langjährige Zahn-, Mund- und Allgemeingesundheit. Nur wenn der Patient von Anfang an über die erforderlichen engmaschigeren Prophylaxesitzungen und die damit verbundenen Aufwandskosten informiert wurde, hält er auch die Termine in der Zukunft ein!

PAR-Anträge können von den Krankenkassen genehmigt, abgelehnt oder begutachtet werden. Für die Praxis ist es Alltag, für den Patienten kommt der Hinweis, dass nach Ermessen der Krankenkasse ein Gutachter den Behandlungsbedarf überprüft, jedoch oft unerwartet. Dieser kon­trolliert nicht nur den behandelnden Zahnarzt (Vorbehandlung, Hygienefähigkeit, PAR-Plan und Röntgenaufnahmen), sondern eben auch – ganz wichtig – die Pa­tientencompliance: Wann, wie oft und gründlich wird die Plaque entfernt und welche Hilfsmittel (Abb. 5) werden bei der Zwischenraumreinigung eingesetzt?

PAR-Therapie

  • Ist der Plan genehmigt, steht dem Therapiebeginn nichts mehr im Wege und der Patient kommt zur geschlossenen PAR-Therapie (Scaling and Root Planing) (Abb. 6 und 7). Unter örtlicher Betäubung werden verschiedene Instrumente (Ultraschall, Spezial-Küretten, LPW) so eingesetzt, dass ein Großteil der Bakterien aus den Parodontaltaschen und den Bereichen des oberen Gingivalsaums schonend und effektiv entfernt werden. Eine vollständige Eliminierung der parodontalpathogenen Mikroorganismen ist nicht erreichbar, auch bei der Gabe von Antibiotika oder chirurgischen Maßnahmen. Eine, wenn auch sehr geringe, Bakterienmenge verbleibt und kann zu einer Rekolonisation führen. Dabei sei erwähnt, dass bei ca. zwei Drittel der Patienten eine möglichst gründliche Bakterienreduktion zu einer deutlichen Entzündungsabnahme und damit auch zu einer relevanten Abnahme weiterer Knochenabbauprozesse führt.

Inhalt/Ablauf einer unter­stütz­enden Parodontaltherapie (Tab. 3)

  • Allgem. Anamnese
  • API, SBI, BOP
  • Beratung
  • Evtl. Grobreinigung
  • Biofilmmanagement
  • Supraginigvale Politur
  • Zungenreinigung
  • Remotivation/-instruktion
  • Therapeutische Maßnahmen
    (s. auch Abb. 9)
  • Vollständige/lückenlose
    Dokumentation
  • Terminvergabe

Zusätzlich mind. 1 x jährlich:

Erhebung aller parodontal relevanten Indices, wie z. B. Sondierungstiefen

Adjuvante Therapiemaßnahmen PAR (Tab. 4)

  • Desensibilisierung
  • Lokale Fluoridapplikation
  • Ätherische Öle
  • Chemo-Präparate
  • aPDT, z. B. HELBO (antimikrobielle Photodynamische Therapie)
  • Ozon
  • Mineralienhaushalt
  • Antibiotika

Nachsorge

Schon kurze Zeit später, bei der PAR-Nachsorge, können erste (kleine) Erfolge mit dem Patienten besprochen werden (Abb. 8), die gerne für die Bestätigung des bisherigen „Therapieaufwandes“ und die Mitarbeit genutzt werden sollen. Die erste Hürde ist geschafft und der Patient wird angeleitet, weiterhin seinem neuen „Hobby“, der intensiven Mund­­hygiene, nachzugehen.

Richtig interessant wird es etwa acht bis zehn Wochen nach der initialen Intervention, bei der sog. PAR-Risikobeurteilung. Hier kann das Therapieergebnis erstmalig erneut gemessen und mit dem Erstbefund (PAR-Plan) verglichen werden. Positive Veränderungen werden sich aber auch in den Folgemonaten, bis zu zwölf Monate, noch zeigen. Mit dieser Sitzung muss aber die Frage geklärt werden: ­Können wir den Patienten zu diesem Zeitpunkt in die Erhaltungsphase verabschieden oder bedarf es adjuvanter Maßnahmen (Tab.  4) oder einer Therapieergänzung, der sog. offenen PAR-Therapie? Die Kriterien hierfür wären positives BOP und ­Taschentiefen ab 6 mm. Mit der erneuten Risikobeurteilung des parodontalen Therapieergebnisses wird in der gleichen Sitzung die in Zukunft für diesen (Risiko-)Patienten geltende Prophylaxe, eine unterstützende Parodontaltherapie (UPT), durchgeführt (Tab. 3).

Erfolg entsteht nur gemeinsam

Die Parodontitis mit ihrem chronischen Charakter setzt, einmal diagnostiziert, als Voraussetzung des Therapieerfolges eine regelmäßige und lebenslange Nachsorge bzw. Nachtherapie voraus, immer bedarfsorientiert und nie zu viel oder zu wenig. Das primäre Ziel ist, in wiederkehrenden Abständen die sich erneut eta­blierenden bakteriellen Ablagerungen in ­subgingivalen Bereichen schonend zu entfernen (Biofilmmanagement). Dabei handelt es sich um Bereiche, die der Pa­tient auch mit noch so großen Bemühungen zu Hause nicht erreichen kann. Genau hier zeigt sich die Notwendigkeit einer Teamarbeit: Supragingivale Zonen obliegen der häuslichen Pflege, subgingivale Bereiche dem Profi in der Zahnarztpraxis. Im ersten Jahr nach der PAR-Therapie empfiehlt sich eine vier Mal jährlich erfolgende Nachsorge (3-Monats-Turnus). Zwölf Monate später zeigt die Reevaluation mit der Erhebung der Sondierungstiefen, ob der Rhythmus verlängert werden kann. Schließlich möchte man die Gewissheit haben, dass keine oder auch trotz Therapie nur möglichst geringe weitere Knochenverluste aufgetreten sind. Der Erkrankungsgrad und die Compliance bestimmen fortan die Prophylaxeintensität und den Abstand, da Compliance, ­Gewohnheiten und Allgemeingesundheit mit der körpereigenen Abwehrfunktion variabel zu sehen sind.

Biofilmreduzierung im Fokus

Bei der unterstützenden Parodontaltherapie gilt es zunächst immer, das momentan bestehende Risiko zu erkennen. Anfängliche Indizes-Erhebungen spiegeln die Verlaufskontrolle und den Compliance-Check und ermöglichen erst eine abgestimmte unterstützende Parodontaltherapie. Jeder einzeln erhobene Index mangelt an Aussagekraft, liefert aber im Gesamtbild wichtige Informationen über Inhalt und Ablauf der bevorstehenden Prophylaxesitzung. Muss die Putztechnik optimiert, Hilfsmittel angepasst, Zwischenraumpflege intensiviert oder Putzhäufigkeit geändert werden? Sind die Zahnoberflächen grundsätzlich hygienefähig? Tauchen ­lokale Rezidive auf, können sie zeitnah ­behandelt werden (Abb. 9). Eine Plaquemarkierung ist in jedem Fall zu empfehlen, wie auch Fotodokumentationen nach Markierung und nach Zahnreinigung. Für die Patienten ist die Wichtigkeit und Notwendigkeit der UPT in bildhafter Form (von der eigenen Situation) am nachvollziehbarsten. Supragingivaler Biofilm und Zahnstein lassen sich leicht entfernen und bei engmaschigen, dreimonatigen Nachsorgeabständen haben es Konkrementablagerungen schwer. Im Fokus steht bei der UPT die Biofilmreduzierung im subgingivalen Bereich mit entsprechenden Hilfsmitteln, wie dem Luft-Pulver-WasserStrahlgerät (LPW) inkl. subgingivaler ­Ansätze. Die effiziente subgingivale Bio­filmreduzierung unter 5 mm Taschentiefe ist mit den heute zur Verfügung stehenden niedrigabrasiven Pulvern z. B. auf ­Glycinbasis, mit einer weitaus geringeren Pulver-Korngröße (i.V. zu Bikarbonat), ­Indikation und adäquater Anwendung zu empfehlen. Konventionelle Politur­maßnahmen an den supragingivalen Zahnoberflächen können, je nach Verfärbungsgrad, zusätzlich mit Polierkelch und Paste bearbeitet werden. Abschließend kann die individuelle Therapie, entsprechend dem individuellen Sensitivitäts-, ­Karies-, Gingivitis-, Mukositis-, PA- und Periimplantitisrisiko, erfolgen.

Dieser Beitrag ist in der DENTALZEITUNG 3/2017 erschienen.

Foto: Autorin
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