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Prophylaxe 29.08.2017

Wie wirksam sind Mundspüllösungen mit ätherischen Ölen?

Wie wirksam sind Mundspüllösungen mit ätherischen Ölen?

Das Ergebnis von Bemühungen und Maßnahmen zur Mundhygiene ist im Alltag allzu oft enttäuschend. So wurden in einer repräsentativen Studie in Deutschland bei 39 Prozent der erwachsenen Patienten klinisch erkennbare Plaque und bei 24 Prozent der Patienten große Mengen an Plaque festgestellt, während nur 2–3 Prozent plaquefrei waren.1 Offenbar besteht trotz aller Fortschritte bei den Zahnbürsten und Hilfsmitteln für die Zahnzwischenraumpflege noch ein großer Bedarf für zusätzliche Maßnahmen, um Plaquebildung zu beherrschen und Gingivitis zu verhüten. Diese Übersichtsarbeit soll die Wirksamkeit und Unbedenklichkeit von Mundspüllösungen mit ätherischen Ölen bewerten und den Stand der Wissenschaft unter Berücksichtigung aller verfügbaren Fakten vollständig zusammenfassen.

Anders als bei der Behandlung von akuten Erkrankungen möchte man in der täglichen Prävention und insbesondere bei der Ergänzung des täglichen Zähneputzens keinesfalls so stark wirkende antibakterielle Mittel einsetzen, dass die natürliche Mundflora ungünstig beeinflusst wird.2 Eine gesunde Mundflora schützt uns auch vor Infektionen mit Pathogenen. Für den Alltag stellt sich daher für viele Patienten die Frage, inwieweit die chemische Plaquekontrolle mittels Mundspüllösungen eine wirksame und unbedenkliche Ergänzung zum Zähneputzen darstellt und ob auch für die häufig als lästig empfundene Zahnzwischenraumreinigung ein Zusatznutzen erwartet werden kann. 

Mundspüllösungen mit ätherischen Ölen (MSLÄÖ)

Mundspüllösungen mit ätherischen Ölen werden seit Langem als frei verkäufliche Produkte angeboten. Die marktführende Mundspüllösung Listerine besteht aus Thymol und Eukalyptol in einer Mischung mit Menthol und Methylsalicylat in einer 22%igen alkoholischen Lösung. In dieser Konzentration wirken die ätherischen Öle vor allem durch die Inaktivierung essenzieller Enzyme im Biofilmstoffwechsel. Die Abbildung 1 zeigt handelsübliche Produkte.

Wirksamkeit anhand systematischer Reviews und Metaanalysen

Ob eine Substanz wirksam ist oder nicht, kann nur begrenzt aus einzelnen klinischen Studien abgeleitet werden. Vielmehr wird anhand von systematischen Reviews (Übersichtsarbeiten) das weltweit verfügbare Wissen aus allen klinischen Studien zu einer bestimmten klinischen Fragestellung anschaulich präsentiert, um dann Patienten beweisgestützt betreuen zu können. Metaanalysen dienen zusätzlich zur statistischen Zusammenfassung aller Daten der nach zuvor definierten klinischen Kriterien ausgewählten publizierten Studien. Primärer Outcome bei diesen Metaanalysen ist häufig das sogenannte „Odds-Ratio“, welches im Folgenden zunächst erläutert werden soll. Die Abbildung 2 zeigt das Prinzip der Berechnung anhand eines historischen Ereignisses.

Zu MSLÄÖ und insbesondere zu Listerine existieren mehrere systematische Reviews, die die Wirksamkeit als Ergänzung zum Zähneputzen beleuchten.3–5 MSLÄÖ gehören somit zu den am besten untersuchten Wirksubstanzen in der parodontalen Prävention. So errechneten beispielsweise Gunsolley und Mitarbeiter anhand von 20 eingeschlossenen klinischen Studien, dass durch eine Mundspülung morgens und abends mit ätherischen Ölen im Mittel eine 27%ige Reduktion der Plaquewerte und eine 18%ige Reduktion der Gingivitis im Vergleich zu einer Placebokontrolle bewirkt werden kann.3

Allerdings musste lange Zeit ein sogenannter Publikationsbias (Verfälschung) beklagt werden, weil „merkwürdigerweise“ vorwiegend Studien mit signifikanten Resultaten veröffentlich werden konnten.6 Daher wurde auch aus gesundheitspolitischer und ethischer Sicht gefordert, dass alle Studienergebnisse publiziert werden müssen, was nun auch durch das Prinzip der Studienregistrierung erreicht werden soll. Mittlerweile liegt eine aktuelle Metaanalyse zu Listerine-Mundspüllösungen vor, die alle – auch bisher nicht publizierte klinische Studien – mit einbezieht und die klinisch interessante Frage nach dem wirksamen Zusatznutzen der Spülung mit ätherischen Ölen im Vergleich zum üblichen Zähneputzen beantworten sollte.7

Insgesamt konnten im Rahmen der Literaturrecherche unter Einbeziehung der nicht publizierten Industrieberichte 35 Studien im Zeitraum 1980–2012 berücksichtigt werden, die die Listerine-Mundspüllösung klinisch an über 2.500 Patienten getestet haben. Davon waren 17 klinische Studien vom jeweiligen Hersteller gesponsert und bereits publiziert. 15 weitere Studien wurden zwar vom Hersteller gesponsert, jedoch bisher nicht veröffentlicht (data on file). Außerdem gab es noch drei unabhängige Studien. Insgesamt konnten 29 randomisierte, placebokontrollierte und beobachterverblindete klinische Studien für die Metaanalyse verwendet werden, die die Wirkung von MSLÄÖ über mindestens sechs Monate untersucht haben.

Die Resultate der Metaanalyse aller zurzeit verfügbaren klinischen Studien mit ätherischen Ölen zur Gingivitisreduktion finden sich in Abbildung 3 und die zur Plaquereduktion in Abbildung 4. Dabei wird alleiniges Zähneputzen einschließlich Zahnzwischenraumreinigung verglichen mit mechanischer Reinigung und zusätzlichem Spülen mit MSLÄÖ. Als klinisch relevantes Resultat gilt primär die Gingivitisprävention und sekundär die Plaquereduktion. Die Odds-Ratios wurden mittels eines Generalisierten Linearen Modells (Linearen Regressionsmodells) für jede einzelne Studie für die mittleren Gingivitis- und Plaqueindizes der gesamten Mundhöhle berechnet.

Gingivitisreduktion

Die gestrichelte senkrechte Linie in Abbildung 3 gibt die Zufallslinie an, bei welcher kein Zusammenhang zwischen den Interventionen und der Gingivitisfreiheit besteht. Werte links davon favorisieren das alleinige Zähneputzen, Werte rechts davon weisen auf die Überlegenheit der zusätzlichen Mundspülung mit Listerine hin. Alle Patienten wurden im Sinne des Intention-to-Treat-Prinzips statistisch mit einbezogen. „data on file“ kennzeichnet Studien, die bisher noch nicht in einem Peer-Review-Journal veröffentlicht wurden, aber in diese Metaanalyse mit einbezogen werden konnten.

Die Metaanalyse ergab, dass sich durch die zusätzliche MSLÄÖ im Mittel über alle Studien eine Reduktion der Gingivitiswerte nach sechs Monaten von 16 Prozent im Vergleich zum Zähneputzen ergibt. Zur zusammenfassenden Berechnung eines OddsRatios über alle Studien sind in Metaanalysen zwei unterschiedliche mathematische Annahmen üblich: Entweder man geht man davon aus, dass der wahre Therapieeffekt von Studie zu Studie schwankt (Random Effect Model), dann kann über alle Studien eine Überlegenheit der MSLÄÖ mit einem mittleren Odds-Ratio von 5 errechnet werden. Oder aber man folgt der Annahme, dass der zusätzliche tägliche Gebrauch von MSLÄÖ in allen Studien eine vergleichbar große Wirkung erzielt hat (Fixed Effect Model). In diesem Fall liegt das OddsRatio mit 5,5 noch höher.7 Jedenfalls bietet die tägliche Anwendung von MSLÄÖ einen eindeutigen und relevanten Zusatznutzen zum Zähneputzen hinsichtlich einer entzündungsfreien Gingiva.

Plaquereduktion

Werte rechts von der gestrichelten senkrechten Linie (Abb. 4) weisen auf die Überlegenheit der zusätzlichen Mundspülung mit Listerine hin. „Data on file“ kennzeichnet Studien, die bisher noch nicht in einem Peer-Review-Journal veröffentlicht wurden, aber in diese Metaanalyse mit einbezogen werden konnten.

Die Metaanalyse ergab insgesamt eine 28%ige Plaquereduktion.7 Unter der Annahme von unterschiedlicher Wirkung in den einzelnen Studien (Random Effect Model) konnte mittels Metaanalyse insgesamt ein Odds- Ratio von 7,8 berechnet werden, und selbst im Fixed Effect Model lag das Chancenverhältnis der Überlegenheit einer täglichen Listerine-Spülung bei 4,7. Damit ist auch der Zusatznutzen von MSLÄÖ für die Plaquekontrolle eindeutig belegt.

Es lässt sich Folgendes zusammenfassen: Hinsichtlich der Entzündungsprävention ergibt sich ein Gesundheitsgewinn mit einem Odds-Ratio von 5 und für die Plaquekontrolle von 5–8. Damit können Patienten, die Mühe haben, Plaque in allen Bereichen der Mundhöhle regelmäßig zu entfernen, im übertragenen Sinne von der 3. Risikoklasse in die 1. Klasse wechseln.

Externe Validität

Während bei der Bewertung der Qualität von Studien zunächst die interne Studienqualität, also z. B. Verfälschungen durch die Patientenauswahl oder die Studiendurchführung im Vordergrund steht, ist für den niedergelassenen Zahnarzt und seine Patienten darüber hinaus die externe Validität von Bedeutung. Dabei ist unter anderem zu prüfen, ob sich die Ergebnisse aus Studien auf die Praxis übertragen lassen. Eine wichtige Frage ist dabei, ob die in den Studien untersuchten Patienten vergleichbar sind mit den Patienten, denen man z. B. die Mundspüllösung empfehlen möchte.

Wie Tabelle 1 zeigt, sind die MSLÄÖ in den Testgruppen bei 2.500 Patienten eingesetzt worden, die eine große Altersspanne und praktisch jeden Patiententypen umfasste, sodass man die Resultate dieser Metaanalyse auf praktisch jeden Patienten verallgemeinern kann. Dies ist eine der wenigen Metaanalysen in der Zahnmedizin, für die diese Aussage getroffen werden kann.

Zusätzlich wurde mittels einer sogenannten Responderanalyse versucht, zu verdeutlichen, wie hoch der Anteil der Patienten war, die von der Intervention profitieren. Demnach wurde errechnet, dass im Mittel 66 Prozent, also zwei von drei Patienten, die MSLÄÖ zusätzlich täglich anwenden, im Mittel mit einer 20%igen Reduktion der Gingivitiswerte rechnen können. Bei der Kontrollgruppe, die Zähneputzen und Zahnzwischenraumreinigung praktizierten, erreichten die 20%ige Reduktion dagegen nur einer von vier (24 Prozent) Patienten. Hinsichtlich der Plaquereduktion zeigte sich sogar bei vier von fünf (83 Prozent) der MSLÄÖ-Patienten eine Reduktion der Plaquewerte von 20 Prozent.

Problemzone Zahnzwischenraum

Der Approximalraum ist eine Prädilektionsstelle sowohl für Approximalkaries als auch für Gingivitis. Wie in einer weiteren Metaanalyse unter Auswertung von drei klinischen Studien gezeigt werden konnte, war die präventive Wirkung von MSLÄÖ hinsichtlich der approximalen Plaquekontrolle sogar wirksamer als die Verwendung von Zahnseide.4 Aus diesen Daten soll kein Plädoyer gegen Zahnseide abgeleitet werden. Allerdings zeigen die Daten, dass es offenbar einfacher ist, eine Mundspüllösung zu verwenden als Zahnseide regelmäßig, wirksam und sicher einzusetzen.8

Übrigens profitieren offenbar die Patienten nicht nur im Hinblick auf die Mundgesundheit von einer verbesserten Plaquekontrolle und Gingivitisprävention im Zahnzwischenraum. Bei kardialen Risikopatienten konnten bereits durch die regelmäßige Verwendung von Zahnseide oder Zahnzwischenraumbürstchen erneute kardiovaskuläre Symptome seltener beobachtet werden.9 Insofern erscheint ein systemischer Nutzen durch eine optimierte approximale Reinigung mittels chemischer Plaquekontrolle naheliegend.

Systemisch erkrankte Risikopatienten

Nicht nur im Rahmen von zahnärztlichen und insbesondere chirurgischen Eingriffen besteht ein Risiko, dass Bakterien in die Blutbahn gelangen, also eine transiente (zeitlich begrenzte) Bakteriämie resultiert. Das Immunsystem eines Gesunden wird im Regelfall mit planktonartig eingeschwemmten Mikroorganismen problemlos fertig. Jedoch kann eine transiente Bakteriämie zu einem Gesundheitsrisiko werden, falls eine lokale Vorschädigung, eine bestehende Krankheit oder eine passagere Immunschwäche vorliegt.10 Wenn Vorschäden vorhanden sind, wie z. B. Regurgitation bei Patienten mit kardiovaskulärer Erkrankung und insbesondere Herzklappeninsuffizienz, kann diese zu einer lokalen Risikoerhöhung führen. Transiente Bakteriämien können nicht nur durch chirurgische Eingriffe ausgelöst werden, sondern auch beim Zähneputzen und beim Kauen kann es bei vorhandener Gingivitis in vier von zehn Fällen zu einer transienten Bakteriämie kommen.11,12

Eine Mundspülung mit Listerine hat hierbei noch einen systemischen Zusatznutzen. Wie die Abbildung 5 zeigt, führt tägliches Spülen mit MSLÄÖ dazu, dass das bestehende Bakteriämierisiko z. B. beim Kauen drastisch gesenkt werden kann.13 Daher kann die ergänzende Mundspülung mit ätherischen Ölen insbesondere für Patienten vorteilhaft sein, die neben den Problemen mit der Mundgesundheit auch unter einer relevanten Systemerkrankung leiden.

Unbedenklichkeit

Die in den zitierten Metaanalysen verwendeten Produkte sind alkoholische Lösungen von ätherischen Ölen. Daher stellt sich die Frage nach der Unbedenklichkeit des Lösungsmittels Alkohol. In vitro konnten verschiedene Veränderungen z. B. an Mukosazellen beobachtet werden (sogenannte Surrogate Parameter)14, was allerdings klinisch nicht bestätigt werden konnte. In einem systematischen Review wurde der Einfluss von Alkohol (< 25 Prozent) auf onkologische Erkrankungen der Mundhöhle epidemiologisch analysiert.15 18 klinische Studien wurden in die Metaanalyse eingeschlossen. Es konnte keine Assoziationen oder gar ein Trend zwischen dem regelmäßigen Gebrauch einer alkoholischen Mundspüllösung in dieser Konzentration und einem Risiko für eine onkologische Erkrankung festgestellt werden. Der Einsatz von alkoholischen Produkten beinhaltet unabhängig davon generelle medizinische Kontraindikationen und sollte insbesondere bei Kindern und Jugendlichen sowie bei Schwangeren vermieden werden.

Fazit für die Praxis

Im Alltag wird das Ausmaß der präventiven Wirkung einer Mundspüllösung davon abhängig sein, wie stark das individuelle Gingivitisrisiko zu bewerten ist und wie gut die Plaquekontrolle bei den einzelnen Patienten funktioniert. Anhand der Tabelle 2 können das Odds-Ratio (Quotenverhältnis) und die Reduktion der Gingivitis- und Plaquewerte für verschiedene Patientengruppen abgeschätzt werden.

Selbst Patienten, die Zahnseide benutzen oder bereits in einem Recall-Prophylaxeprogramm integriert sind, werden einen Zusatznutzen durch MSLÄÖ aufweisen können. Je nach Risiko kann demnach mit einer vier- bis zu zehnfachen Gingivitisreduktion und einer sieben- bis 17-fachen Plaquereduktion gerechnet werden, je nachdem, wie hoch das individuelle Risiko ist. Je höher das Gesundheitsrisiko, desto größer wird der Mundgesundheitsnutzen bei der täglichen Mundspülung mit ätherischen Ölen, und zwar als Zusatznutzen zum Zähneputzen und gegebenenfalls zusätzlich zum Einsatz von Zahnseide, sein. Damit steht den Patienten ein mildes und trotzdem wirksames Mittel zur Verfügung, um die täglichen Maßnahmen zur Plaquekontrolle und Entzündungsprävention nochmals zu optimieren. Im Rahmen der partizipativen Entscheidungsfindung sollte daher die Mundspülung mit ätherischen Ölen als eine wirksame und sichere Option obligat erwähnt werden. Dies gilt insbesondere für die vielen Patienten, die es im Alltag einfach nicht schaffen, ein ausreichendes Mundhygieneniveau zu erreichen.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt: Prof. Dr. M. J. Noack berät zahlreiche Unternehmen in wissenschaftlichen Fragen, darunter auch Johnson & Johnson (J&J). Für das vorliegende Manuskript wurde von J&J ein Honorar gezahlt.

Weitere Autoren: OÖ Dr. Thea Rott, OÄ Dr. Karolin Höfer

Die vollständige Literaturliste gibt es hier.

Der Fachbeitrag ist im Prophylaxe Journal 4/2017 erschienen.

Foto: fotofabrika – stock.adobe.com
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