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Foto: sdecoret – stock.adobe.com

Im Gesundheitswesen ist gut dokumentiert, was alles «beinahe» schief gegangen ist, aber nichts darüber, was wirklich zu ernsten Folgen geführt hat. Nun sollen eine nationale Never Event-Liste und ein Melderegister den Umgang mit diesen Ereignissen verbessern.

Never Events sind klar identifizierbare schwerwiegende Ereignisse im  Zusammenhang  mit  Patientenbehandlungen, die zu Schädigungen geführt  haben  und  durch  Systemdesign  oder  gezielte  Präventionsmassnahmen vermeidbar sind. «In der Schweiz finden bis heute keine Erhebungen von solchen Ereignissen statt, bei denen Patienten zu Schaden gekommen sind», betont Prof. Dr. David Schwappach,  Direktor  der  Stiftung Patientensicherheit Schweiz. Im Gegenteil: Eine Untersuchung der Stiftung aus dem Jahr 2020 zeigt, dass interne  Qualitäts-  und  Patientensicherheitsverantwortliche bisher meist nicht in die Aufarbeitung von Never Events einbezogen und diese Ereignisse quasi um sie herum abgewickelt wurden.

Einheitliches Management gefordert

«Wir können aber nur etwas verändern, was wir wissen», sagt der Direktor der Stiftung. Der erste Schritt zur  Prävention  sei  schliesslich,  die Analyse eines Ereignisses zu ermöglichen. Gerade Never Events können ein wichtiges Fenster in die Sicherheit des Gesamtsystems öffnen, denn sie geben Hinweise auf Schwächen von Präventionsmassnahmen. Deshalb habe die Stiftung Never Events als strategisches Patientensicherheitsthema aufgenommen. Eine schweizerische Never Events-Liste  sowie  Empfehlungen sollen  künftig  den  Umgang  damit lenken.

Lerninstrument und Basis des Melderegisters

Die  Mitte  November  erstmals vorgestellte nationale Never Event-Liste besteht aus zwölf spezifischen Ereignissen und Definitionen, die an Akutspitälern  vorkommen  können. «Diese Ereignisse sind mit den richtigen Massnahmen vermeidbar», betont Prof. Schwappach. Dank der neuen Schweizer Never Event-Liste können künftig Daten über die Art, den Umfang und die Begleitumstände schwerwiegender  Ereignisse  erfasst und analysiert werden. So können Entwicklungen überwacht und ein Mehr an Wissen gewonnen werden, um die Gesundheitsversorgung langfristig zu verbessern. Eine eindeutig abgegrenzte und allgemein gültige Never Event-Liste trägt dazu bei, die Berichts- und Dokumentationspraxis vor Ort zu verbessern, und ist gleichzeitig auch die Grundlage für eine nationale Erfassung.

Melderegister nun aufbauen

«Das Meldesystem soll zunächst einmal freiwillig sein», betont Prof. Schwappach. «Wir wünschen uns aber, dass sich daran möglichst viele Organisationen verbindlich beteiligen.» Die Stiftung setzt deshalb auf den Dialog mit  den  Schweizer  Akteuren  sowie internationalen Experten und hat die Never Events-Liste breit vernehmlasst. Nun geht es an die Umsetzung und den Aufbau des Registers.

Mehr zur Never Events-Liste und dem Register: www.patientensicherheit.ch/never-events-Liste 

Der Beitrag ist in Dental Tribune Schweiz erschienen.

Quelle: Stiftung Patientensicherheit Schweiz