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Branchenmeldungen 21.02.2011

Zahnschäden gemäss UVG – was wird bezahlt, was nicht?

Lothar Frank
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Zahnschäden gemäss UVG – was wird bezahlt, was nicht?

„Zahnschäden, Zahnerkrankungen und Verunsicherung“, zwei Symposien der Zumstein Dental Academy schafften Klarheit im Verhältnis zwischen Leistungserbringer, Versicherer und Patient. Dr. Lothar Frank berichtet über das Symposium vom 19. März 2010 im KKL Luzern.

In der Schweiz ereignen sich jährlich über 700’000 Unfälle, die über 4 Milliarden Franken kosten. Die Zahnschäden belaufen sich auf 66 Millionen Franken. Leistungsansprüche aus der Unfallversicherung stützen sich auf Art. 10 UVG bzw. Art. 6 des Tarifvertrages der SSO mit den Versicherern.

Leistungsvoraussetzung für Zahnschäden ist:


– Obligatorischer Versicherungsschutz durch Berufs- oder Nichtberufsunfallversicherung, gemäss UVG
– Unfallbedingter Zahnschaden.

Der Kau(m)unfall


Durch die SUVA und andere Versicherer sind alle in der Schweiz beschäftigten Arbeitnehmer und auch Heimarbeiter versichert. Ein Unfall ist definiert als plötzlich eintretender, ungewöhnlicher, schädigender, unbeabsichtigter, von aussen einwirkender Einfluss mit Körperschädigung.

Bei „Kauunfällen“, versicherungsintern auch als „Kaumunfälle“ apostrophiert, besteht keine Leistungspflicht für Schäden, verursacht durch harte Nahrungsbestandteile. Vermutungen, dass harte Bestandteile in einem Gericht waren, gelten auch nicht. Klar auch, dass bei einem Zahnschaden, der beim Gebrauch der Zähne als Werkzeug entstanden ist, keine Kostenübernahme erfolgt. Es gilt beim Kauunfall nur eine Leistungspflicht, wenn ein harter Fremdkörper (z. B. ein Stein) in der Nahrung war. Der berühmte König im Dreikönigskuchen gilt als voraussehbar.

Erst Kostengutsprache einholen


Für Sachschäden an Kronen, Brücken und Prothesen wird eine Leistungspflicht nur anerkannt, wenn ebenfalls eine behandlungsbedürftige Körperschädigung vorliegt. Zum Nachweis solcher Unfälle ist immer die „überwiegende Wahrscheinlichkeit“ ausschlaggebend. Es zählt nur die erste Aussage, die dann auf Plausibilität geprüft wird. Vermutungen und mögliche Gegebenheiten beim Hergang spielen keine Rolle. Der natürliche, kausale Zusammenhang muss erwiesen sein.

Im Falle einer Haftung gilt für den Leistungsumfang, dass die Unfallfolgen erst nach Einholen der Kostengutsprache behoben werden sollten. Eine Abgeltung ist nicht möglich! Ausschlusskriterium der Behandlung ist nach UVG, Art. 10, 48 und 54 bzw. Art. 6 SSO die WZW-Formel, wirksam – zweckmässig – wirtschaftlich, einer Behandlung.

Die 60-Punkte-Regel


Zur Beurteilung des Vorzustandes eines Gebisses wird häufig die sogenannte 60-Punkte-Regel angewandt:

Die 60 Punkte geben dabei die „Schallgrenze“ an, ab der ein Patient nur noch Anspruch auf eine Modellgussprothese hat oder die zusätzlichen Kosten selbst tragen muss. Nach der Regel werden für fehlende Zähne (ausser 8er) 10 Punkte angerechnet, für PAR-Schäden 5 Punkte, für Karies 3 Punkte und für Füllungen oder Kronen je 1 Punkt. So kann bei Versorgungen, neben dem Grundanspruch, auch die Möglichkeit für Patienten geschaffen werden, aus freien Stücken eine höherwertige Versorgung zu wählen oder mehr Zähne an einer Prothese ersetzen zu lassen, als die Versicherung bezahlen würde.

Interessant in diesem Zusammenhang war, dass die Versicherer einen kulanten Umgang mit Beurteilungen pflegen und offen bekundeten, einem Implantat normalerweise den Vorzug zu geben, um nicht für die Spätfolgen bei Brückenpfeilern haften zu müssen.

Wünscht ein Patient eine nicht bewilligte Arbeit, so kann eine Pro forma-Kostengutsprache eingeholt werden, der Versicherer kommt dann für die Kosten im Rahmen der bewilligten Arbeit auf.

Unfallzähne mit PAR-Schäden


Verunfallt ein Patient während einer Behandlung, wird auch für diesen Schaden geleistet. Auch der Umgang mit herausgeschlagenen, parodontal geschädigten Zähnen scheint sehr kulant. Ein ausgeschlagener Zahn, dessen Halteapparat vorgeschädigt war, führt erstaunlicherweise zur Kostenpflicht seitens der Versicherung. Zur Objektivierung von Unfallzähnen mit parodontaler Schädigung bedienen sich Versicherungen folgender Faustformel: Ist am Röntgenbild gemessen die Hälfte des knöchernen Lagers in Millimeter grösser als ein Achtel der Strecke Schmelz-Zement-Grenze bis Apex, so gilt der Zahn als belastbar. Abzüge werden aber bei Belägen, erhöhter Sondierungstiefe, Beweglichkeit, Abrasion und Rauchern geltend gemacht.

Bei der Lockerung eines parodontal vorgeschädigten Zahnes durch einen Unfall besteht hingegen keine Kostenpflicht.

Unbedingt Auskunftspflicht beachten


Ebenfalls sehr patientenfreundlich gestaltet sich Artikel 36 des UVG. Er besagt: wird ein schlechter Vorzustand durch einen Unfall verschlimmert, muss die Versicherung für die Gesamtkosten aufkommen. So gibt es keine Zweifel darüber, ob eine Brücke nach Verblendungsschaden nun ganz oder teils von der Versicherung bezahlt wird oder nicht.

Wichtig für Behandler ist – auch wenn wiederholt erwähnt – unbedingt die Auskunftspflicht einzuhalten, also Formulare ausfüllen und schicken, Röntgenbilder im Original oder wenn digital in Fotoqualität oder als JPEG, BMP oder GIF zu schicken. Ohne eine Kostengutsprache angefangene Arbeiten müssen vom Versicherer nicht bezahlt und auch der Patient kann nicht zur Haftung verpflichtet werden! Als einzige Ausnahme gilt die Sofortbehandlung, die sich nicht aufschieben lässt.

Aber auch hierbei zeigen sich die Versicherer nachgiebig und bezahlen die Rechnung, falls die Arbeit gut ausgeführt wurde und nach normalem Durchlaufen der Formalitäten bewilligt worden wäre. Ist die Arbeit gut ausgeführt, wäre aber nicht bewilligt worden, wird nur der Teil honoriert, der eine Kostengutsprache erhalten hätte. Die Haftung für Spätfolgen wird jedoch abgelehnt. Führt der Zahnarzt eine nicht bewilligte Arbeit auch noch schlecht aus, steht ihm keine Honorierung seitens des Versicherers zu. Höchs­tens durch den Patienten, wenn es sich nachgewiesenermassen um dessen Sonderwünsche handelte. Nicht selten kommt es vor, dass der Patient nach der Behandlung eine Rechnung der Versicherung als Unfall einreicht, ohne dass der Zahnarzt davon weiss. In solchen Fällen ist der Zahnarzt verpflichtet, das Honorar im Nachhinein zum Taxpunktwert von 3.1 abzurechnen.

In Bezug auf Rückfälle und Spätfolgen von unfallbedingten Schäden gilt immer eine Leistungspflicht. Diese Leistungspflicht ist keinem zeitlichen Limit unterstellt, selbst wenn der Verunfallte nicht mehr der zahlungspflichtigen Versicherung angehört. Allerdings muss der Kausalzusammenhang gegeben sein. Steht etwa die Räumung eines kompletten Kiefers an, muss der Patient auch die Extraktion eines „Unfallzahnes“ selbst übernehmen.

Der Rechtsweg bei Kunstfehlern


Auch im Zusammenhang mit dem UVG wurde das Thema „Kunstfehler, fehlerhafte Arbeiten“ diskutiert. Rechtliche Grundlage bietet auch Artikel 394 ff. des Obligationenrechts (OR). Es gelten dabei die Grundzüge eines Werkvertrages. So ist der Zahnarzt verpflichtet, innerhalb eines Jahres auftretende Mängel zu beheben. Geht der Patient zu einem anderen Zahnarzt, so tritt die Versicherung als Zahler ein, kann den ersten Zahnarzt aber zur Kostenbegleichung belangen, wenn sie den Mangel nachweisen kann.

Der übliche Rechtsweg bei Einsprachen von Patienten bezüglich Kunstfehlern geht über den Versicherer, der diese beim kantonalen Versicherungsgericht einreicht. Die nächst höhere und finale Instanz stellt das Bundesgericht dar. Streitfälle zwischen Zahnarzt und Versicherer gehen über die Verbände, dann das kantonale Schiedsgericht und letztlich auch das Bundesgericht.

Trockene Materie spannend serviert


Illustre Beispiele lockerten die sonst eher trockene Materie auf. Erwähnenswert dabei, dass zum Beispiel eine Perforation beim Stiftsetzen nicht als Kunstfehler gilt. Verständlich auch, dass das, was den Versicherungen teilweise an Peinlichkeiten vorgelegt wird, nicht gerade zu einem entspannten Verhältnis beiträgt. Zum Teil sah das Auditorium haarsträubende Bilder, bei denen man nicht mehr wusste, ob man Lachen oder Heulen soll.

In der abschliessenden Diskussionsrunde hob Dr. Thomas Zumstein noch einmal hervor, wie wichtig der übliche Amtsweg ist und dass im Zweifelsfalle mit der Versicherung geredet werden soll. Auch die Vertreter der Versicherer unterstrichen dies und ermunterten zu einem partnerschaftlichen Verhältnis.

Insgesamt wohnten die Teilnehmer einer umfangreichen und sehr informativen Fortbildung in sehr gut organisiertem und angenehmen Rahmen bei.

Foto: © Dr. Lothar Frank
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