Branchenmeldungen 27.01.2022
ZE-Bonus: Was gilt für die Ausnahmeregelung?
Mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) ist zum 01.10.2020 eine Ausnahmeregelung durch die Krankenkassen bei Gewährung des Festzuschusses eingeführt worden (§ 55 Absatz 1 Satz 7 SGB V). Zusätzlich ist eine Sonderregelung vor dem Hintergrund der Covid-19-Pandemie im Jahr 2020 getroffen worden. Aus gegebenem Anlass informiert die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung über die leistungsrechtliche Interpretation, die sich der GKV-Spitzenverband jüngst von der Rechtsaufsicht hat bestätigen lassen.
Die Vorschrift lautet wie folgt:
„In begründeten Ausnahmefällen können die Krankenkassen abweichend von Satz 5 und unabhängig von Satz 6 die Festzuschüsse nach Satz 2 auf 75 Prozent erhöhen, wenn der Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn Jahren vor Beginn der Behandlungen die Untersuchungen nach Satz 4 Nummer 1 und 2 nur mit einer einmaligen Unterbrechung in Anspruch genommen hat.“
Corona-bedingte Nicht-Inanspruchnahme der Vorsorgeuntersuchung in 2020
Grundsätzlich gilt, dass sich die Festzuschüsse nach § 55 Abs. 1 Satz 2 SGB V (60 %) auf 75 % erhöhen, wenn der Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung die erforderlichen zahnärztlichen Untersuchungen ohne Unterbrechung in Anspruch genommen hat (§ 55 Absatz 1 Satz 5 SGB V). Gemäß § 55 Absatz 1 Satz 6 SGB V entfällt die Erhöhung allerdings nicht aufgrund einer Nichtinanspruchnahme der Untersuchungen im Kalenderjahr 2020. Hintergrund sind die im ersten Jahr der Covid-19-Pandemie vonseiten der Bundesregierung in Teilen ausgesprochenen Empfehlungen bzw. Anordnungen, Kontakte auf das erforderliche Maß zu beschränken.
Ausnahmeregelung nach dem TSVG
Daneben und unabhängig davon gibt es die Ausnahmeregelung gemäß § 55 Absatz 1 Satz 7 SGB V, wonach die Krankenkassen den Festzuschuss in Höhe von 75 % im Einzelfall auch dann gewähren können, wenn der Versicherte in dem 10-Jahres-Zeitraum vor der Behandlung die zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchungen aus nachvollziehbaren Gründen einmal nicht wahrnehmen konnte.
Ob ein nachvollziehbarer Grund gegeben ist, muss nach pflichtgemäßem Ermessen entschieden werden. Dahinter steht die Intention, dass die Bonusregelung den Zweck verfolgt, die Eigenverantwortung des Versicherten zu stärken und einen Anreiz zu regelmäßiger Zahnpflege zu bieten. Dieser Zweck ist auch dann als erreicht anzusehen, wenn innerhalb von zehn Jahren eine einzelne Untersuchung ausgeblieben und dies dem Versicherten nicht anzulasten, also beispielsweise nicht willkürlich erfolgt ist.
Interpretation der Ausnahmeregelung beim ZE-Bonus
Quelle: KZBV/KZV Berlin
