Foto: Maryna – stock.adobe.com

Originaltitel: „Ach, es gibt Richtlinien?“

Diesen Ausspruch bekam ich neulich von einem Zahnarzt zu hören, der mich kontaktierte, weil die elektronische Beantragung einer einzelnen Krone am Zahn 12 abgelehnt wurde. Auf Nachfragen erklärte er, dass der Patient auch eine Zahnlücke an 26 habe und diese Lücke später versorgt werden solle. Deswegen habe er ja im Bemerkungsfeld des Heil- und Kostenplans eingetragen: „VMK-Krone 12, Lücke an 26 wird später versorgt.“

Warum nun ist der Heil- und Kostenplan nicht genehmigt worden? Was früher vielleicht auf Zuruf durchgewunken wurde, weil man den Sachbearbeiter der Kasse kannte, ist mit der Einführung des elektronischen Beantragungsverfahrens formalisiert und wie folgt festgelegt worden – ich zitiere hier aus der Anlage 14d des Bundesmantelvertrages Zahnärzte BMV-Z:

Bei Planung einer Behandlung in mehreren Therapieschritten ist für jeden Therapieschritt ein eigener Antrag zu stellen. Zudem sind sämtliche geplanten Therapieschritte zeitgleich, das heißt, am selben Tag, zu beantragen. Es sind maximal vier Therapieschritte planbar. Im Feld „Anzahl Therapieschritte“ ist die Anzahl der insgesamt geplanten Therapieschritte anzugeben. Im Feld „Nummer Therapieschritt“ ist die laufende Nummer des Therapieschritts innerhalb der Gesamtplanung mit „1“ für den ersten, „2“ für den zweiten, „3“ für den dritten oder „4“ für den vierten Schritt anzugeben. Bei jedem Einzelantrag ist der Befund des Gesamtgebisses anzugeben. Angaben zur Therapieplanung erfolgen lediglich für die Zähne, die mit dem betreffenden Therapieschritt versorgt werden sollen. Die Gesamtplanung muss sich aus der Summe der einzelnen Therapieschritte ergeben. Entsprechendes gilt für die beantragten Festzuschussbefunde: Bei jedem Einzelantrag sind im Datenfeld „Befunde für Festzuschüsse“ diejenigen Befundnummern anzugeben, die für den geplanten Therapieschritt angesetzt werden können. Ein Antrag ohne Angabe einer Befundnummer ist nicht zulässig.

Meine Empfehlung war, gemäß den Richtlinien vorzugehen und eine Gesamtplanung mit zwei Heil- und Kostenplänen zu den jeweiligen Therapieschritten einzureichen.

Zu einem ähnlichen Fall wurde von einer Zahnärztin die Frage gestellt, ob eine Krone am Zahn 22 zulasten der GKV eingegliedert werden kann, wenn der Zahn einen Lockerungsgrad I – II aufweist und überdies Seitenzähne fehlen, die auf Wunsch der Patientin nicht ersetzt werden sollen. Eine telefonische Anfrage hierzu bei der zuständigen KZV wurde mit der Aussage versehen: „Die Krone ist eine Kassenleistung und bekommt den Festzuschuss 1.1 und 1.3. Da die Patientin keinen Festzuschuss für die fehlenden Seitenzähne erhält, sei das kein Problem.“ Nun sind solche telefonischen Aussagen nicht wirklich hilfreich – besser ist es, eine schriftliche Anfrage mit allen Angaben zum Befund zu stellen und eine schriftliche Auskunft zu verlangen. Denn wenn der Sachverhalt dann doch anders ist, kann sich niemand mehr an das Telefonat erinnern. Ich habe der Praxis geraten, diese Krone nach BMV-Z § 8 Abs. 7 als Privatleistung zu vereinbaren und dort ausführlich die Umstände wie Lockerungsgrad, Gebisszustand und die Ablehnung einer Gesamtplanung durch die Patientin aufzuführen. Eine andere Möglichkeit wäre das Verfahren der Kostenerstattung, bei dem solche Behandlungen ohne Gefahr von Regressen und zeitraubendem Schriftwechsel abgerechnet werden können und die Entscheidung, ob Zuschuss oder nicht, in den alleinigen Verantwortungsbereich des Kostenträgers fällt.

In meinen aktuellen Online-Seminaren gehe ich auf dieses Verfahren ausführlich ein. Details zu Terminen und Inhalten meiner Webinare findet man unter www.synadoc.ch

Dieser Beitrag ist in der ZWP Zahnarzt Wirtschaft Praxis erschienen.