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Seit dem 1.1.2004 gilt der aktuelle BEMA mit neuen Leistungsbeschreibungen, neuen Leistungsbewertungen, neuen Leistungspositionen und neuen Richtlinien. Gerade die Richtlinien sind entscheidend für die Beratung Ihrer Patienten bezüglich der möglichen vertragszahnärztlichen Versorgung. Hier ist die Abgrenzung bzw. Eingrenzung der Leistungen, die der gesetzlich versicherte Patient als Kassenleistung beanspruchen kann, sehr viel klarer geworden.

Um dem Patienten eine umfassende, auf dem derzeitigen Stand der zahnärztlichen Wissenschaft basierende Therapie anbieten zu können – also auch Leistungen außerhalb der vertragszahnärztlichen Versorgung, muss der Vertragszahnarzt gesetzliche Regelungen beachten und korrekte Vereinbarungen mit dem Patienten schließen. Mit jeder Vereinbarung, mit der sich Zahnarzt und Patient aus der vertragszahnärztlichen Versorgung lösen, begeben sich beide in den Bestimmungsbereich der GOZ. Auch hier finden sich wiederum Vereinbarungsmöglichkeiten, gibt es Formvorschriften, die zu beachten sind, um Rechtssicherheit zu bekommen und um im Streitfall eine einklagbare Forderung vorliegen zu haben. Mit diesem Artikel wollen wir Ihnen die entsprechenden Bestimmungen in Erinnerung rufen und Ihnen anhand von Beispielen Unterstützung bei der Erstellung rechtssicherer Vereinbarungen anbieten. Wie entscheidend die korrekte Vereinbarung werden kann, ergibt sich auch aus einer Entscheidung des LG Hannover vom 29.07.99 (Az.: 19 S 21/98). In diesem Urteil hat das Landgericht klargestellt, welche rechtlichen Voraussetzungen eine Mehrkostenvereinbarung erfüllen muss (Abb. 1):

• Sie muss zunächst in der korrekten Schriftform erfolgen.
• Darüber hinaus muss sie erkennen lassen, in welcher Höhe Kosten für den Versicherten anfallen.
• Mehrere Schriftstücke müssen „dokumentenecht“ zusammengefügt sein.
• Die Vereinbarung muss vom Patienten und Zahnarzt unterschrieben sein.

Abb. 1 Die Paragrafen der Abdingung.

 
Mehrkostenberechnung bei gesetzlich versicherten Patienten
Grundsätzlich ergibt sich aus den Regelungen der §§ 4 Abs. 5 BMV-Z bzw. 8 Abs. 2 EKV-Z ein generelles Zuzahlungsverbot zur Vertragsleistung. Was genau ist nun unter dem Begriff „Zuzahlung“ zu verstehen? Ein Beispiel mag diesen Begriff verdeutlichen: Bei einem Patienten müssen störende Schleimhautbänder durchtrennt werden (BEMA-Nr. 57 – sms). Nach eingehender Beratung wünscht der Patient die Durchführung dieser Maßnahme mittels Laser. In diesem Fall ist eine Zuzahlung für den Lasereinsatz nicht zulässig, vielmehr muss die gesamte Behandlung einschließlich aller Begleitleistungen privat vereinbart werden.

Eine Ausnahme von diesem generellen Zuzahlungsverbot finden wir in § 28 SGB V beschrieben. § 28 Abs. 2 lautet: „Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen.“ Der GKV-Patient hat Anspruch auf eine Füllung, wenn der Zahn kariös erkrankt oder die alte Füllung insuffizient ist. Er hat darüber hinaus Anspruch auf plastische Füllungsmaterialien, die den gesetzlich geregelten Gewährleistungsansprüchen genügen (§ 136b Abs. 2 SGB V) und die eine Kavität lege artis versorgen.

Zu den Füllungsmaterialien, die den gesetzlichen Mindestanforderungen genügen, gehören z.B. Amalgam, Compomere und einfache Komposit-Materialien, die in Schmelz-Ätz-Technik gelegt werden (einfache Frontzahnfüllungen). Wünscht der Patient darüber hinaus anspruchsvolle bzw. ästhetisch optimierte Füllungen, hat er die entstehenden Mehrkosten selbst zu tragen. Es ist mit ihm eine Vereinbarung gemäß § 28 Abs. 2 SGB V zu treffen. Mit dieser Vereinbarung begeben sich die Vertragspartner außerhalb des Geltungsbereichs von SGB V und BEMA. Grundlage für die Berechnung der Füllung ist jetzt die GOZ; d.h. dem Patienten wird jetzt eine nach GOZ berechnete Füllung (Pos. 205, 027, 209 oder 211 GOZ) in Rechnung gestellt. Er verliert jedoch nicht seinen Anspruch auf die Vertragsleistung (Pos. 13a–d BEMA). Diese wird in Abzug gebracht und als Sachleistung über die Krankenversichertenkarte abgerechnet (Abb. 2 - als PDF öffnen).

Zur Ermittlung eines sicher kalkulierten Honorars ist es notwendig, den tatsächlichen Stundensatz der eigenen Praxis und den Zeitbedarf für die geplante Maßnahme zu kennen. Dann lassen sich der Steigerungsfaktor für die GOZ-Leistung und damit der Eigenanteil des Patienten auch am Behandlungsstuhl schnell darstellen.

Beispiel: Der für die Zahnarztpraxis xy ermittelte Stundensatz beträgt 236,50 Euro. Der Zeitbedarf für die geplante Füllung beträgt voraussichtlich 15 Minuten. Damit kostet die Füllung (225,00:60)x15=56,25 Euro. Berechnung des Steigerungsfaktors: 56,25 Euro: 16,87 (Einfach-Satz Pos. 209)= 3,33 (GOZ-Faktor). Die Abrechnung der Hauptleistung „Füllung“ erfolgt jetzt mit der Quartalsabrechnung über die KZV, lediglich die Mehrkosten werden dem Patienten in Rechnung gestellt.

Bei der Schmelz-Dentin-adhäsiven Rekonstruktion gilt vom Grundsatz her die gleiche Berechnungsweise. Durch die Vereinbarung lösen sich Zahnarzt und Patient von den Bestimmungen des BEMA. Es gilt die GOZ und damit auch § 6 Abs. 2 GOZ, die Möglichkeit der Analogberechnung. Nach Auffassung aller Zahnärztekammern und der überwiegenden Rechtsprechung handelt es sich bei der Dentinadhäsion um eine neu entwickelte Leistung, die eine Analogberechnung ermöglicht. Eine nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertige Leistung stellt z.B. die Goldhämmerfüllung (Pos. 214 GOZ) oder die Einlagefüllung (Pos. 215–217 GOZ) dar (s. auch Sobek/Schlegel/Baumeister in ihrem GOZ-Kommentar „GOZ-Kompakt“). An einem Beispiel soll auch diese Vereinbarung dargestellt werden (Abb. 3 - als PDF öffnen).

Begleitleistungen bei der Füllungstherapie
Aus der Annahme, dass der Patient grundsätzlich einen Anspruch auf eine Füllung hat (kariöser Zahn/insuffiziente Füllung), ergibt sich, dass alle für eine „Kassenfüllung“ notwendigen Begleitleistungen auch als Sachleistung über die Versichertenkarte abgerechnet werden können, wie z.B. die Anästhesien (I + L1), direkte oder indirekte Überkappungen (P + CP), die Blutstillung oder Separation (bMF). Maßnahmen, die nur deshalb erforderlich werden, weil eine SDA-Rekonstruktion hergestellt wird, sind jedoch mit dem Patienten zusätzlich zu vereinbaren, z.B. das Legen eines Spanngummis (Pos. 204 GOZ). CAVE: Das Anätzen von Schmelz und Dentin ist als Leistungsbestandteil der SDA-Rekonstruktion nicht gesondert berechnungsfähig (§ 4 Abs. 2 Satz 2 GOZ).

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Wirtschaftlichkeitsgebot
Gesetzlich versicherte Patienten haben Anspruch auf medizinisch notwendige Leistungen. „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“ (§ 12 Abs. 1 SGB V/Wirtschaftlichkeitsgebot.)
Wünscht der gesetzlich versicherte Patient eine Versorgung, die diesem Wirtschaftlichkeitsgebot nicht entspricht, die den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses für die vertragszahnärztliche Versorgung nicht entspricht oder die aus rein ästhetischen Gründen erbracht werden soll, ermöglicht die „Vereinbarung einer Privatliquidation“ die Berechnung solcher Leistungen nach den Vorgaben der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ).

Vereinbarung einer Privatleistung
Es ist dem Vertragszahnarzt nicht erlaubt (mit Ausnahme der Bereiche Zahnersatz und Zahnfüllungen), vom Patienten eine Zuzahlung zur Kassenleistung zu verlangen. Was macht der Zahnarzt, der seinen Patienten Leistungen anbieten möchte, die er vom Zeit- und/oder Materialaufwand als Vertragsleistung unter betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten nicht erbringen kann? Nach den Bestimmungen der § 4 Abs. 5 BMV-Z (für Primärkassen) bzw. § 7 Abs. 7 EKV-Z (für Ersatzkassen) darf der Zahnarzt vom Versicherten eine Vergütung nur dann verlangen, wenn und soweit der Berechtigte klar erkennbar verlangt, auf eigene Kosten behandelt zu werden.
Nach der Formulierung „... Im Übrigen soll sich der Kassenzahnarzt den Wunsch des Berechtigten, die Behandlung auf eigene Kosten durchführen zu lassen, schriftlich bestätigen lassen …“ scheint es zunächst formal nicht zwingend erforderlich, für die geplante (Privat-)Behandlung des Kassenpatienten eine Unterschrift einzuholen. Aus Gründen der Rechtssicherheit und aus Beweisgründen ist jedoch die Unterschrift dringend empfehlenswert.

Für das Formular zur Vereinbarung einer Privatleistung existieren keine Formvorschriften. Das hier vorgestellte Muster ist beispielhaft (Abb. 4 - als PDF öffnen). Mit seiner Unterschrift bestätigt hier der Patient, auf eigene Kosten behandelt werden zu wollen. Der private Heil- und Kostenplan wird dieser Vereinbarung beigefügt. Einzelne Leistungen können direkt auf diesem Formular aufgeführt werden. Bemerkenswert bei diesem Formular ist der untere Abschnitt „Die aufgeführte Behandlung“: Hier hat der Zahnarzt die Möglichkeit zu dokumentieren, aus welchem Grund er die Vereinbarung mit dem Patienten trifft. Denn nicht selten legen gesetzlich Versicherte private Vereinbarungen ihrer Krankenkasse zur Prüfung vor. Der Sachbearbeiter erkennt hier schnell den Grund für die private Vereinbarung und Missverständnissen kann damit vorgebeugt werden. Dies vor allem in den Fällen, in denen eine BEMA-Leistung grundsätzlich zur Verfügung steht (z.B. Wurzelkanalbehandlungen, PAR-Behandlungen). Für alle Leistungen, die mit einem Kassenpatienten privat vereinbart werden, gilt die GOZ. Das bedeutet z.B., dass für ein angemessenes Honorar der Steigerungsfaktor angewendet werden darf. Das bedeutet darüber hinaus, dass die genaue Kenntnis der GOZ und die perfekte Beherrschung der Abdingungsregeln eine wichtige Voraussetzung für die erfolgreiche und rechtssichere Vereinbarung sind. Wichtige Bestimmungen aus der GOZ zur Vereinbarung sind beispielsweise:

Vereinbarung über die Gebührenhöhe (§ 2 Abs. 1 und 2 GOZ)
Für zahnärztliche Leistungen steht grundsätzlich ein Gebührenrahmen von Faktor 1,0 bis 3,5 zur Verfügung. Wünscht der Zahnarzt eine höhere Vergütung, muss er diese mit dem Patienten vor Beginn der Behandlung und in einem Schriftstück vereinbaren. Dieses darf keine weiteren Erklärungen enthalten.

Im Falle einer Vereinbarung der Gebührenhöhe gem. § 2 Abs. 1 und 2 GOZ gelten die im § 5 Abs. 2 GOZ genannten Bemessungskriterien (Zeitaufwand, Schwierigkeit, Umstände bei der Ausführung, Schwierigkeit des Krankheitsfalles) nicht; eine Begründung für das Überschreiten des Faktors 2,3 muss nicht gegeben werden. Damit bietet diese Vereinbarung als einzige die Möglichkeit, betriebswirtschaftlich kalkulierte Honorare mit dem Patienten zu vereinbaren. (Hinweis: Bei Privatpatienten würde im Falle einer Vereinbarung der Gebührenhöhe ohne Angabe einer Begründung eine Erstattung i.d.R. nur bis zum Faktor 2,3 erfolgen.)

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Vereinbarung einer Verlangensleistung (§ 2 Abs. 3 GOZ)
Auch diese Vereinbarung ist vor Beginn der Behandlung zu treffen. Sie kommt infrage, wenn der Patient Leistungen wünscht, die weder in der GOZ noch in der GOÄ enthalten sind und das Maß des medizinisch Notwendigen überschritten wird (z.B. Sportschutzgerät, Bleaching etc.). Kennzeichen dieser Vereinbarung sind die fehlende Gebühren-Nr. und der fehlende Steigerungsfaktor. Vereinbart werden lediglich die Leistung selbst und das (angemessene) Honorar (Abb. 5 - als PDF öffnen).

Analogberechnung (§ 6 Abs. 2 GOZ)
Im Unterschied zur Verlangensleistung, sind Leistungen, die analog berechnet werden, medizinisch notwendig. Diese Berechnungsmöglichkeit bietet die GOZ für Leistungen, die nach 1988 zur Praxisreife entwickelt wurden. Der Verordnungsgeber hat mit dieser Regel der Tatsache Rechnung getragen, dass die zahnmedizinische Wissenschaft fortschreitet und neu entwickelte Leistungen im Gebührenverzeichnis nicht erfasst sind. Voraussetzung für eine Analogberechnung ist neben der medizinischen Notwendigkeit der Leistung auch ihre Selbstständigkeit. Die zur Analogberechnung herangezogene Leistung muss nach Art, Kosten und Zeitaufwand mit der neuen Leistung vergleichbar sein. Eine Vereinbarung ist für Analogleistungen nicht erforderlich. Die bekanntesten Analogleistungen sind derzeit die Schmelz-Dentin-Adhäsiv-Rekontruktion (Pos. 214 bis 217 analog) und das Einbringen einer GTR-Membran (Pos. 413 analog).

Aufklärung des Patienten
Neben der Kenntnis der GOZ und der Beherrschung der Abdingungsregeln ist die umfassende Aufklärung des Patienten eine entscheidende Voraussetzung. Die vollständige Aufklärung umfasst folgende Schritte:

1. Diagnoseaufklärung.
2. Aufklärung über die Therapiemöglichkeiten im Rahmen der GKV-Bestimmungen: Jeder Kassenpatient hat einen Anspruch auf die Vertragsleistung, soweit eine solche zur Verfügung steht und Richtlinien und Wirtschaftlichkeitsgebot dies zulassen.
3. Aufklärung über Therapiealternativen: Der Patient sollte über alle sinnvollen Alternativen aufgeklärt werden. Dazu kann u. U. auch die Aufklärung über eine Implantatversorgung im Lückengebiss gehören, auch wenn es zunächst scheint, als könne sich der Patient eine solche Versorgung nicht leisten.
4. Aufklärung über den zu erwartenden Therapieerfolg/die Prognose.
5. Risikoaufklärung: Die Risikoaufklärung muss die Sicherheit und die relativ häufig auftretenden Risiken darlegen (z.B. eine mögliche Pulpenirritation nach Präparation).
6. Aufklärung über die Folgen der Unterlassung: Der Patient muss darüber aufgeklärt werden, mit welchen Konsequenzen er zu rechnen hat, wenn er die Behandlung ablehnt (z.B. Fortschreiten der Gingivitis zur Parodontitis bei der Ablehnung eines Prophylaxeangebots).
7. Kostenaufklärung: Der Patient hat Anspruch auf eine genaue Kosten- und Mehrkostenaufklärung, damit er den Umfang seiner wirtschaftlichen Belastung abschätzen kann. Eine Erstattungsaufklärung gehört nicht zu den Pflichten des Zahnarztes, allerdings ist es empfehlenswert, auf eine mögliche Nichterstattung hinzuweisen.

Inhalte der Rechnung
Für die Berechnung privat vereinbarter Leistungen gelten die Bestimmungen des § 10 GOZ. Die Rechnung muss folgende Inhalte aufweisen:

1. Das Datum der Erbringung der Leistung; dabei ist auf die Chronologie der Leistungserbringung zu achten.
2. Die Gebührennummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer verständlichen Bezeichnung des behandelten Zahnes sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz.
3. Bei zahntechnischen Leistungen den Betrag und die Art der einzelnen Auslage sowie Bezeichnung, Gewicht und Tagespreis verwendeter Legierungen.
4. Bei gesondert berechnungsfähigen Kosten Art, Menge und Preis verwendeter Materialien.
5. Schriftliche Begründung bei Überschreiten des 2,3-fachen Satzes.
6. Leistungen, die auf Verlangen erbracht worden sind (§ 1 Abs. 2 Satz 2 und § 2 Abs. 3), sind als solche zu bezeichnen.
7. Wird eine Leistung analog berechnet (§ 6 Abs. 2), ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen entsprechend verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis  sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen.

Autorin: Christine Baumeister

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