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Patienten 14.10.2020

Blutungsereignisse bei antikoagulierten Patienten

Blutungsereignisse bei antikoagulierten Patienten

In Deutschland nehmen etwa 1 Million Menschen gerinnungshemmende Medikamente ein1. Bei Patienten mit Blutungsneigung muss der Zahnarzt stets den Spagat schaffen, denn es gilt, sowohl thrombembolische Ereignisse durch die Weiterführung der Medikation zu vermeiden als auch das Blutungsrisiko so gering wie möglich zu halten2.

Im Wesentlichen kommen in der antikoagulativen Therapie vier Wirkstoffgruppen zum Einsatz2:

  1. Vitamin-K-Antagonisten (Phenprocoumon, Warfarin)
  2. Heparine
  3. Thrombozytenaggregationshemmung (Acetylsalicylsäure, Clopidogrel)
  4. Direkte orale Antikoagulanzien (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban)

Blutungsanamnese2

  • Risiko des Eingriffs einschätzen: Die aktuelle Leitlinie unterscheidet hinsichtlich der Einschätzung des Blutungsrisikos zwischen typischen Eingriffen wie z. B. Zahnextraktionen, kleinen Weichgewebseingriffen und Implantationen, sowie Eingriffen mit erhöhtem Blutungsrisiko. Also solche, bei denen nicht komprimiert werden kann, z. B. im Mundbodenbereich, im Sinus maxillaris und im retromaxillären Raum sowie infizierte Wunden und Abszesse.
  • Genaue Medikation abfragen: Wann wurde die letzte Tablette welches genauen Wirkstoffs in welcher Dosierung eingenommen? Liegt eine Nierenfunktionsstörung vor?
  • Bei Vitamin-K-Antagonisten beachten: tagesaktueller INR-Wert (international normalized ratio) bei maximal 3 bis 3,5. Ein Wert > 4 stellt ein inakzeptabel hohes Risiko dar.
  • Strategie für die Wundversorgung festlegen: Komprimierung, Nahtversorgung oder Verbolzung, Verbandsplatten vorfertigen etc.

Lokalanästhesie

Bei etwa jeder 10. Leitungsanästhesie und jeder 25. Terminalanästhesie kommt es zu einem Gefäßkontakt3. Da Hämatombildungen bei Patienten mit hämorrhagischen Diathesen lebensgefährliche Folgen haben können, sollte …

1. … eine minimalinvasive Injektionstechnik gewählt werden2,3,4

  • Statt invasiveren Leitungsanästhesien (z. B. des N. alveolaris inferior) eher Infiltrations- oder intraligamentäre Anästhesie (ILA) wählen
  • ILA wann immer möglich bevorzugen:
    - Bei korrekter Durchführung keine Hämatombildung, da keine Gefäße im Desmodontalspalt liegen
    - Auch bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Risikopatienten indiziert → geringe Menge an Anästhetikum, Blutungsneigung im Operationsgebiet wird verringert

2. … auf den Vasokonstriktor geachtet werden:

  • Bei adrenalinhaltigen Anästhetika kann es zu einem „Rebound“ kommen, wenn die Wirkung des Adrenalins nachlässt.2 
  • Möglichst geringe Konzentration wählen; bei Hochrisikopatienten oder Kontraindikationen auch Lokalanästhetika ohne Vasokonstriktor nutzen (z. B. Ultracain® D ohne Adrenalin)4,5

Blutungsprävention und -stillung2

Durch die Anwendung weiterer schonender Operations- und Extraktionstechniken sowie lokale Maßnahmen zur Blutstillung lassen sich intra- und postoperative Blutungen ebenfalls reduzieren, u.a.:

  • Kompression mit Tupfer
  • dichter Nahtverschluss
  • Bei der Alveole Granulationsgewebe entfernen (häufige postoperative Blutungen)
  • Ggf. Kollagen oder Gelatine einlegen
  • Ggf. Fibrin- oder Histoacrylkleber einsetzen
  • Patienten unter Vitamin-K-Antagonisten oder Thromozytenaggregationshemmern: Je nach Blutungsrisiko 2- bis 7-tägige Mundspülung (4xd) mit 5%iger Tranexamsäure erwägen

Postoperative Medikation2,6

Einige zahnärztlich verschriebene Arzneimittel beeinflussen die Blutungsgefahr:

  • Antibiotika können die Antikoagulation verstärken, z. B. bei Phenprocoumon und gleichzeitiger Gabe von Erythromycin, Tetrazyklinen oder Chloramphenicol.
  • ASS kann die gerinnungshemmende Wirkung oraler Antikoagulanzien verstärken.
  • Aufgrund ihrer vermutlich geringeren antikoagulatorischen Wirkung können selektive Cyclooxygenase-2-Inhibitoren (Etoricoxib) bei postoperativen Schmerzen in Erwägung gezogen werden.
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Tel.: 0800/5252010
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Hinweis: Das im Text beschriebene Vorgehen dient der Orientierung, maßgeblich sind jedoch immer die individuelle Anamnese und die Therapieentscheidung durch die behandelnde Ärztin/den behandelnden Arzt. Die aktuellen Fachinformationen und Leitlinien sind zu beachten.

Literatur

1 Kuramatsu JB et al., Anticoagulant reversal, blood pressure levels, and anticoagulant re-sumption in patients with anticoagulation-related intracerebral hemorrhage. JAMA, 2015;313(8):824–36.

2 Kämmerer PW, Al-Nawas B, AWMF online (Hrsg.), S3-Leitlinie (Langversion): Zahnärztliche Chirurgie unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung, August 2017. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/083-018l_S3_Zahn%C3%A4rztliche-Chirurgie-Antikoagulation-Thrombozytenaggregationshemmung_2018-05-abgelaufen.pdf (Letzter Zugriff 18.08.2020).

3 Bender W, Taubenheim L, Lokalanästhesie bei Hämophilie-Patienten, DENT IMPLANTOL (20)1 2016, S. 36–39. Online Abrufbar unter: https://www.dimagazin-aktuell.de/parodontologie/anaesthesie/story/lokalanaesthesie-bei-haemophilie-patienten__3641.html (Letzter Zugriff: 18.08.2020).

4 Daubländer M, Kämmerer PW, Liebaug F, Ein praxisnaher Leitfaden: Differenzierte Lokalanästhesie, 2016. Online abrufbar unter: https://www.dentalmagazin.de/praxiszahnmedizin/vermischts/differenzierte-lokalanaesthesie/ (Letzter Zugriff: 18.08.2020).

5 Sanofi, Fachinformation Ultracain® D ohne Adrenalin, April 2017, online abrufbar unter: https://mein.sanofi.de/produkte/Ultracain-D-ohne-Adrenalin/Downloads?id=cf9bcb57-8394-4038-842e-faecbc4be0dc (Letzter Zugriff: 18.08.2020).

6 BZÄK, KZBV, Arzneimittelkommission Zahnärzte – Informationen über zahnärztliche Arz-neimittel (IZA), 2020. Online abrufbar unter: https://www.bzaek.de/fileadmin/PDFs/iza_pdf/IZA.pdf (Letzter Zugriff: 18.08.2020).

Quelle: Sanofi

Foto Teaserbild: PeopleImages/E+/Getty Images

Pharmazeutische Information

Ultracain® D-S. Ultracain® D-S forte. Ultracain® D ohne Adrenalin. Wirkst.: Articain-HCl, Adrenalin-HCl. Zusammens.: D-S u. U. D-S forte: 1 ml Inj.-Lsg. enth.: Arzneil. wirks. Bestandt. 40 mg Articain-HCl, 6/12 mg Epinephrin-HCl. Sonst. Bestandt.: NaCl, Wasser f. Inj.-zw. Ultracain D oh. Adrenalin zus.: Na-hydroxid, Salzsäure 10% z. pH-Einst. D-S/D-S forte zusätzl: Na-metabisulfit. D-S Amp. 1,7 ml zus.: NaOH, Salzsäure 10% z. pH-Einst. Zuber. i. Mehrfachentn.-fl. zus.: Methyl-4-hydroxybenzoat, NaOH, Salzsäure 10% z. pH-Einst. Anw.-geb.: D-ohne Infiltrations- u. Leitungsanästhesie i. d. Zahnheilkunde. Eignet sich vor allem für kurze Eingriffe an Pat., d. aufgrund bestimmter Erkrank. (z. B. Herz-Kreislauf-Erkr. od. Allergie geg. d. Hilfsst. Sulfit) kein Adrenalin erhalten dürfen sowie z. Injekt. kleiner Volumina (Anwendung i. d. Frontzahnregion, im Ber. d. Gaumens). D-S: Lokalanästh. bei Routineeingr. d. Zahnheilk. D-S forte: Lokalanästh. b.: Schleimhaut- u. knochenchirurg. Eingr., pulpenchirurg. Eingr., Osteotomie, läng. dau. chirurg. Eingr., perkut. Osteosynth., Zystektomie, mukogingivale Eingr., Wurzelsp.-resekt. Gegenanz.: Überempf. ggü Articain u. and. Lokalanästh. v. Säureamidtyp od. e. d. sonst. Bestandt. Ultracain. oh. Adrenalin nicht geeignet f. länger dauernde od. größ. zahnärztl. chirurg. Schw. Störg d. Reizbildgs- od. Reizleitgssyst. am Herzen, akut dekompens. Herzinsuff., schw. Hypotonie. U. D-S u. U. D-S forte zusätzl.: Allergie oder Überempfindlichkeit gegen Sulfit. Wg. Epinephringeh.: Engwinkelglaukom, SD-überfkt, paroxysm. Tachykardie, Myokardinfarkt innerh. d. letzten 3-6 Mo., Koronararterien-Bypass innerh. d. letzten 3 Mo., gleichz. Einn. v. nicht-kardioselekt. Betablockern, Phäochromozytom, schw. Hypertonie, gleichz. Einn. v. trizykl. Antidepr. od. MAO-Hemmern (bis 14 Tage nach Ende der MAO-Behandlung), Anästh. i. Endstrombereich. Intravenöse/intravasale Inj. ist kontraindiz. Zusätzl. f. Mehrf.-entn.-fl.: Parabenallergie. Warnhinw. u. Vorsichtsmaßn.: Eingr. b. Pat. m. Cholinesterasemangel verläng./verstärkte Wirkg mögl. Von Inj. i. entzünd./infiz. Geb. wird abgeraten. Enth. Natrium (<1mmol/23 mg). Besond. Vors. b. Störg. d. Blutgerinnung, schw. Nieren- od. Leberfkt-störung, gleichz. Behandl. m. halogenierten Inhalationsanästhetika, anamnest. bek. Epilepsie, kardiovask. Erkr., Angina pect., Arteriosklerose, zerebr. DBS, Schlaganfall in Anamnese, chron. Bronchitis, Lungenemphysem, Diab. mell, schw. Angststörg. Dos. so niedrig wie mögl. halten. Injekt. sorgf. i. 2 Ebenen aspirieren, um intravasale Injekt. z. vermeiden. Solange keine Nahrung aufnehmen, bis Wirkung abgeklungen ist. Betreuer kl. Kdr. auf Risiko v. Weichteilverletzung durch Selbstbiss hinweisen! Additive Wirkg. am kardiovaks. System u. ZNS bei Komb. verschiedener Lokalanästhetika. Reaktionsvermögen! Schwangersch. u. Stillz.: Nur nach streng. Nutzen/Risiko-Abwäg. Ggf. D-S ggü D-S forte bevorzugen. Nebenw.: Immunsyst.: Unverträgl.keits-reakt. (ödemat. Schwellg./Entzündg d. Inj.-st., Rötg., Juckreiz, Konjunktivitis, Rhinitis, Gesichtsschwellg, Angio-, Glottisödem m. Globusgef. u. Schluckbeschw., Urtikaria, Atembeschw. bis anaphylakt. Schock. Nerven: Dosisabh. ZNS-Störg w. Unruhe, Nervosität, Benommenh., Koma, Atemstörung (bis –stillstand), Msklzittern u. –zucken (bis generalis. Krämpfe), Schwindel, Parästhesie, Hypästhesie, vorüberg. Sehstörg, U. D-S u. U. D-S forte zusätzl.: Kopfschm. Herz u. Gefäße: Blutddruckabfall, Bradykardie, Herzversagen, Schock (u. U. lebensbedrohl.), sehr selten Tachykardie, Herzrhythmusstörg, Blutdruckanstieg. GIT: Übelk., Erbrechen. Zusätzl. U. D-S u. U. D-S forte: Allg. Erkr.: sehr selten: b. versehentl. intravas. Inj. ischämische Zonen i. Inj.-ber. bis z. Nekrose. Aufgr. d. Sulfitgeh. b. Asthmatik. sehr selten Überempf.-reakt. m. Erbrechen, Durchf., keuch. Atmg, ak. Asthmaanfall, Bewusstseinsstörg, Schock. Überempf.-reakt. auf Methyl-4-hydroxybenzoat (auch Spätreakt.), selten Bronchospasmen. Verschreibungspflichtig.

 

Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, 65296 Frankfurt am Main.

 

Stand: Ultracain D-S/D-S forte: Dezember 2018. Ultracain D ohne Adrenalin: April 2017

(SADE.AREP.19.03.0635)

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