Recht 20.03.2017
Der Begründungsaufwand für 3,5 bleibt hoch
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In einer jüngeren, nunmehr im Volltext veröffentlichten Entscheidung hat das Verwaltungsgericht (VG) Düsseldorf die Anforderungen an die Begründung der Überschreitung des sog. Schwellenwertes des 2,3-fachen Steigerungssatzes in der GOZ-Rechnung präzisiert und erweitert (Urt. v. 13.12.2016, 26 K 4790/15).
Der Fall:
Die Klägerin ist Beamtin im Ruhestand in Nordrhein-Westfalen. Sie ist als solche zu 70% beihilfeberechtigt und reichte unter dem 26.02.2015 eine Zahnarztrechnung zur (anteiligen) Erstattung bei dem Landesamt für Versorgung (LBV) als zuständige Beihilfestelle ein. In der Rechnung waren u. a. die GOZ-Ziff. 9000 (lmplantatbezogene Analyse und Vermessung) und 9010 (Implantatinsertion) mit dem Steigerungsfaktor 3,5 liquidiert worden.
Die Beihilfestelle verweigerte die Erstattung der Leistungen nach den Ziff. 9000 und 9010 GOZ, soweit sie über dem Schwellenwert des 2,3-fachen Steigerungssatzes liquidiert wurden. Den dagegen gerichteten Widerspruch wie das LBV zurück.
Die Entscheidung:
Zu Recht, entschied das VG Düsseldorf.
Das Gericht stellte zunächst ausführlich die einschlägige Rechtsprechung der Obergerichte dar. Demnach sei für eine Abrechnung mit einem über den Schwellenwert hinausgehenden Steigerungsfaktor ein grundsätzlich "überdurchschnittlicher" Aufwand vorliegen müsse.
Dieser Aufwand müsse nach § 10 Abs. 3 S. 1 GOZ für einen zahnmedizinischen sowie gebührenrechtlichen Laien verständlich und ausschließlich anhand der von § 5 GOZ vorgegebenen Kriterien (Schwierigkeit und Zeitaufwande der einzelnen Leistung sowie Umstände bei der Ausführung der Leistung) erläutert werden.
Die zur Erstattung eingereichte Rechnung wurde diesen Anforderungen schon deshalb nicht gerecht, weil der behandelnde Zahnarzt zur Begründung auf keines der in § 5 GOZ genannten Bemessungskriterien rekurriert hatte, sondern die Zahl der zu vermessenden Implantate angeführt hatte. Das sei zur Begründung eines erhöhten Aufwandes schon deshalb nicht geeignet, weil die Leistungsbeschreibung unabhängig von der Zahl der Implantate nur einmal "je Kiefer" abrechenbar sei.
Das Gericht führte weiter aus, laiengerecht in diesem Sinne sei nur eine Begründung, die zunächst den durchschnittlich zu erwartenden Aufwand der erbrachten Leistung skizziere, dann den tatsächlich im Einzelfall erbrachten Aufwand darstelle und durch einen Abgleich beider Werte die Überdurchschnittlichkeit erläutere.
Das stehe auch nicht in Widerspruch dazu, dass § 10 Abs. 3 S. 1 GOZ wie auch die obergerichtliche Rechtsprechung nur eine kurze und schlagwortartige Begründung verlangen. Beides ließe sich vielmehr übereinbringen. Das VG bildet dabei selbst folgendes Musterbeispiel einer Begründung für einen überdurchschnittlichen zeitlichen Aufwand: "Zeitlicher Rahmen für die erbrachte Leistung 30 min bis 120 min, durchschnittlicher Aufwand 50 min, konkreter Aufwand 90 min".
Dass solche Ausführungen in der Praxis realistisch sind, darf man getrost bezweifeln. Im Übrigen wären die vom VG vorgeschlagene schematische Darstellung der Schwierigkeit und der sonstigen Umstände der Leistung von Natur aus gar nicht möglich.
