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Recht 02.01.2018

Honorarkürzungen wegen mangelnder Fortbildung

RA Anno Haak
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Honorarkürzungen wegen mangelnder Fortbildung

Eine gerichtliche Auseinandersetzung zwischen einer gesetzlichen Krankenkasse und der KZV Westfalen-Lippe trägt sich im nunmehr fünften Jahr zu. In Streit steht der Anspruch der KZV auf Auszahlung des Anteils an der zweiten Honorarabschlagszahlung des vierten Quartals 2012 gegen die beklagte Kasse in Höhe von rund 100.000 Euro. Das LSG Nordrhein-Westfalen hat den Streit mit nunmehr vorliegendem Urteil vom 08.03.2017 vorläufig entschieden (Az.: L 11 KA 21/15).

Der Fall

Die klagende KZV hatte aufgrund Nichterfüllung der Fortbildungsverpflichtung von Vertragszahnärzten nach § 95 d SGB V zwischen 2009 und 2011 insgesamt rund 440.000 Euro Honorare einbehalten, darunter entfielen ca. 100.000 Euro auf die beklagte Kasse. Diese Einbehalte hatte die KZV indes nicht an die Kassen ausgekehrt.

Die beklagte Kasse meinte, sie wie alle anderen Kassen hätte einen Anspruch auf Auskehr der den Zahnärzten nicht ausgezahlten Honorare und rechnete daraufhin gegen den Anspruch auf Honorarabschlagszahlung der KZV in 2012 in Höhe von 100.000 Euro auf, zahlte also 100.000 Euro weniger aus, als der KZV eigentlich an Gesamtvergütung zugestanden hätte.

Die KZV nahm dies nicht hin und klagte auf Auszahlung des Differenzbetrags. Vor dem Sozialgericht Münster unterlag die KZV und verfolgte ihr Begehren mit der Berufung weiter.

Die Entscheidung

Das Landessozialgericht NRW gab der Berufung statt und verurteilte die Kasse zur Zahlung.

Die Kasse habe keinen aufrechenbaren Anspruch gegen die KZV auf Auskehrung des mangels ausreichender Fortbildungsnachweise einbehaltenen Honorars. Das LSG begründete dies teils formal, teils inhaltlich.

Formal setze der von der Kasse behauptete öffentlich-rechtliche, aufrechenbare Erstattungsanspruch voraus, dass der zurückzufordernde Teil der Gesamtvergütung nach bestimmten vergüteten, indes nicht ordnungsgemäß erbrachten Einzelleistungen spezifiziert werde, da im hier streitigen Bereich nach Einzelleistungen und nicht etwa pauschalen Budgets vergütet werde. Eine solche Spezifizierung habe die Kasse indes versäumt.

Aber auch wenn das anders gewesen wäre, hätte der Kasse der behauptete Erstattungsanspruch nicht zugestanden. Die Vorschrift des § 95d Abs. 3 SGB V, die eine Honorarkürzung wegen unzureichender oder unzureichend nachgewiesener Fortbildung gegenüber dem einzelnen Arzt vorsieht, gebe einen Erstattungsanspruch der Kasse weder dem Wortlaut noch dem Sinn nach her.

Die Kürzung sei, anders als die Kasse meine, auch nicht dem grundsätzlich umfassend zu verstehenden Regime der sachlich-rechnerischen Berichtigung zu unterwerfen. Das nämlich würde bedeuten, dass alle in der Zeit mangelhafter Fortbildung erbrachten Leistungen regressierbar wären, was § 95d SGB V gerade nicht vorsehe.

Andererseits ende die anteilige Kürzung erst mit Ende des Quartals, in dem der Nachweis ausreichender Fortbildung erbracht wird. Zwischen dem Zeitpunkt der Vorlage des Nachweises und dem Quartalsende bestehe aber keinesfalls mehr der Verdacht einer – Rückforderung der Kasse ggf. bedingenden – Schlechtleistung. Die Honorarkürzung sei keine Sanktion wegen mangels Fortbildung zahnärztlicher Schlechtleistung, sondern zunächst nur eine Strafe für die Verletzung der formalen Pflicht des Nachweises der Fortbildung.

Mangelnde Fortbildung – schlechtere Leistung?

Die Begründung der Kürzung sei im Übrigen zwar eine wegen mangelnder Fortbildung unterstellte „schlechtere Leistung“, keineswegs aber eine formaljuristische Schlechtleistung. Nur Letztere wäre aber ein Verstoß gegen vertragsärztliche Vorschriften, der eine Berichtigung rechtfertigen würde.

Im Übrigen finde die Kürzung im Verhältnis KZV und Niedergelassener statt. Hätte der Gesetzgeber eine Erstattung dieser Kürzung an die Kassen gewollt, hätte er dies ausdrücklich regeln müssen, was indes gerade nicht geschah. Nicht zuletzt sei die Honorarkürzung eine disziplinarische Maßnahme eigener Art, weil sie wie die Disziplinarmaßnahmen intendiere, den Vertragszahnarzt zu regelmäßiger Fortbildung anzuhalten. Eine im Disziplinarverfahren verhängte Geldbuße stehe aber der Kasse unstreitig nicht zu, für die Honorarkürzung könne dann nichts anderes gelten.

Die Entscheidung ist in der von der Kasse eingelegten Revision nunmehr beim Bundessozialgericht anhängig, aber noch nicht entschieden.

Quelle: lennmed.de, Kanzlei-Newsletter 06-17 

Foto: fotomek – stock.adobe.com/EMS
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