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Recht 08.09.2017

Unzulässigkeit von Pauschalpreisvereinbarungen

Unzulässigkeit von Pauschalpreisvereinbarungen

In praxi ist vielfach festzustellen, dass Unkenntnis oder unrichtige Vorstellungen über die Zu-/Unzulässigkeit von Pauschalpreisvereinbarungen für implantologische Behandlungen einschließlich Material- und Laborkosten bei sogenannten Verlangensleistungen bestehen und welche finanziellen Konsequenzen es hat, wenn ein Implantologe gleichwohl mit seinem Patienten eine Pauschalpreisvereinbarung trifft, obwohl diese unwirksam ist. Pauschalpreisvereinbarungen sind grundsätzlich unzulässig. Rechtspolitisch stellt sich allerdings die Frage, ob eine Pauschalpreisvereinbarung für die oben genannte Behandlung zulässig sein sollte.

Zur Vermeidung von Unkenntnis und Missverständnissen über die Zu-/Unzulässigkeit von Pauschalpreisvereinbarun­gen werden nachfolgend die aktuelle Rechtslage beschrieben und die finanziellen Folgen aufgezeigt, die mit dem Abschluss einer unwirksamen Pauschalpreisvereinbarung für den behandelnden Implantologen in Bezug auf das Honorar, soweit es noch nicht gezahlt wurde und/oder soweit es gezahlt wurde, verbunden sind.

I. Rechtsgrundlagen

1. Rechtlicher Ausgangspunkt für die Beantwortung der Frage, ob Pauschalpreisvereinbarungen für implantologische Behandlungen einschließlich Material- und Laborkosten bei Verlangensleistungen zulässig sind, ist zunächst die GOZ. Die GOZ gilt zwingend für alle beruflichen Leistungen eines Zahnarztes, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist. Grundsätzlich richten sich gemäß § 1 Abs. 1 GOZ die zahnärztlichen Gebühren nach den Vorschriften der GOZ. Allerdings lässt § 2 GOZ unter bestimmten Voraussetzungen abweichende Vereinbarungen zu. § 2 Abs. 1 GOZ entspricht dabei § 2 Abs. 1 GOÄ. § 2 Abs. 1 GOZ – ebenso wie § 2 Abs. 1 GOÄ – bestimmt, dass durch Vereinbarung eine von der GOZ/GOÄ abweichende Gebührenhöhe festgelegt werden kann. § 2 GOZ lautet entsprechend § 2 GOÄ wie folgt:

§ 2 Abweichende Vereinbarung

(1) Durch Vereinbarung zwischen Zahnarzt und Zahlungspflichtigem kann eine von dieser Verordnung abweichende Gebührenhöhe festgelegt werden. Die Vereinbarung einer abweichenden Punktzahl (§ 5 Abs. 1 S. 2) oder eines abweichenden Punktwertes (§ 5 Abs. 1 S. 3) ist nicht zulässig. Notfall- und akute Schmerzbehandlungen dürfen nicht von einer Vereinbarung nach Satz 1 abhängig gemacht werden.

(2) Eine Vereinbarung nach Abs. 1 S. 1 ist nach persönlicher Absprache im Einzelfall zwischen Zahnarzt und Zahlungspflichtigem vor Erbringung der Leistung des Zahnarztes schriftlich zu treffen. Diese muss neben der Nummer und der Bezeichnung der Leistung, dem vereinbarten Steigerungssatz und dem sich daraus ergebenden Betrag auch die Feststellung enthalten, dass eine Erstattung der Vergütung durch Er­stattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Weitere Erklärungen darf die Vereinbarung nicht enthalten. Der Zahnarzt hat dem Zahlungspflichtigen einen Abdruck der Vereinbarung auszuhändigen.

(3) Leistungen nach § 1 Abs. 2 S. 2 und ihre Vergütung müssen in einem Heil- und Kostenplan schriftlich vereinbart werden. Der Heil- und Kostenplan muss vor Erbringung der Leistung erstellt werden; er muss die einzelnen Leistungen und Vergütungen sowie die Feststellung enthalten, dass es sich um Leistungen auf Verlangen handelt und eine Erstattung möglicherweise nicht gewährleistet ist. § 6 Abs. 1 bleibt ­unberührt.

(4) Bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatzahnärztlichen Leistungen ist eine Vereinbarung nach Abs. 1 S. 1 nur für vom Wahlzahnarzt persönlich erbrachte Leistungen zulässig.

2. § 2 GOZ erwähnt Pauschalpreisvereinbarungen nicht ausdrücklich. Dies bedeutet, dass im Wege der Auslegung von § 2 GOZ anhand der üblichen juristischen Auslegungsregeln geprüft und ermittelt werden muss, ob danach Pauschalpreisvereinbarungen für implan­tologische Behandlungen einschließlich Material- und Laborkosten bei sog. Verlangensleistungen zulässig sind.

3. § 1 Abs. 2 GOZ bestimmt Folgendes:
„… (2) Vergütungen darf der Zahnarzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst für eine zahnmedizinisch notwendige zahnärztliche Versorgung erforderlich sind. Leistungen, die über das Maß einer zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen Versorgung hinaus­gehen, darf er nur berechnen, wenn sie auf Verlangen des Zahlungspflichtigen erbracht worden sind …“

4. Für sog. Verlangensleistungen nach § 1 Abs. 2 S. 1 GOZ sieht die GOZ keine Ausnahme von den Bestimmungen des § 2 GOZ vor. § 2 GOZ gilt damit auch für Verlangensleistungen i.S.v. § 1 Abs. 2 S. 2 GOZ. Weder in der Rechtsprechung noch in der Literatur wird hierzu eine andere Auffassung ver­treten. Auch Verlangensleistungen nach § 1 Abs. 2 S. 2 GOZ unterfallen damit voll dem Gebührenregime der GOZ.1

II. Meinungsstand in Rechtsprechung und Literatur sowie dessen Bewertung

1. Nach der Rechtsprechung sind auch bei sog. Verlangensleistungen Pauschalpreisvereinbarungen generell unzu­lässig. § 2 Abs. 1 GOZ, der bestimmt, dass durch Vereinbarung eine von der GOZ abweichende Gebührenhöhe festgelegt werden kann, berechtigt lediglich zur Vereinbarung eines abweichenden Multiplikators, d. h. einer von § 5 GOZ abweichenden Vervielfachung des Gebührensatzes. Eine abweichende Punktzahl, ein abweichender Punktwert oder ein Pauschalsatz kann danach jedoch generell nicht vereinbart werden. Die Vereinbarung eines Pauschalhonorars, selbst wenn es auf der Basis der geltenden GOZ ermittelt wurde, ist auch dann nicht zulässig, wenn es sich um eine nicht in der GOZ erwähnte (neue) oder völlig andersartig ausgeführte Leistung handelt.2 Nach der Rechtsprechung gilt dies auch für die Abrechnung medi­zinisch nicht indizierter Leistungen, d. h. für sog. Verlangensleistungen.3 Auch in der rechtswissenschaftlichen Literatur entspricht es der einhelligen Meinung, dass Pauschalpreisvereinbarungen für zahnärztliche Leistungen und damit für implantologische Leistungen einschließlich Material- und Laborkosten, ins­besondere auch bei sog. Verlangensleistungen, unzulässig sind, weil dies § 2 Abs. 1 S. 1 GOZ ausschließt.4

2. Eine andere Auffassung ist jüngst von einer Rechtsanwältin im Zahnärzte­blatt 02/2016, S. 8 ff., der Zahnärzte­kammer Rheinland-Pfalz vertreten worden. Danach soll ein Pauschalpreis für bestimmte zahnärztliche Behandlungen, insbesondere bei sog. Verlangensleistungen, zulässig sein. Die entsprechende Autorin, die diese Ansicht vertritt, weist allerdings selbst darauf hin, dass in der Rechtsprechung und Literatur die gegenteilige Meinung vertreten wird.5

3. Die von der genannten Autorin vertretene Rechtsmeinung ist jedoch mit § 2 Abs. 1 S. 2 GOZ unvereinbar. Denn danach ist die Vereinbarung einer abweichenden Punktzahl oder eines abweichenden Punktwertes unzulässig. Damit sind zugleich Pauschalpreisvereinbarungen nicht möglich.6 Die Rechtsprechung zu § 2 Abs. 1 und § 1 Abs. 2 GOÄ gilt in jeder Hinsicht voll für § 2 Abs. 1 und § 1 Abs. 2 GOZ. Beide Vorschriften sind insoweit inhaltsgleich.

4. Verfassungsrechtliche Bedenken gegen die Rechtswirksamkeit des Ausschlusses von Pauschalpreisvereinbarungen nach § 2 GOZ, insbesondere auch für sog. Verlangensleistungen nach § 1 Abs. 2 S. 2 GOZ, können nicht mit Aussicht auf Erfolg geltend gemacht werden. Das BVerfG hat bereits in seiner Entscheidung vom 23.10.2004 – 1 BvR 1437/02 – verfassungsrecht­liche Bedenken als unbegründet zurückgewiesen, weil die Einschränkung der freien Honorarvereinbarung nach der Gebührenordnung für Zahnärzte durch vernünftige Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt sei. Die genannte Entscheidung befasst sich zwar mit der Frage, welche Anforderungen an eine Individualvereinbarung zu stellen sind, jedoch enthält die Entscheidung auch allgemeine Grundsätze für die Zulässigkeit von Einschränkungen einer freien Honorarvereinbarung. Das Bundes­verfassungsgericht geht in seiner angesprochenen Entscheidung davon aus, dass eine von der Gebührenordnung der GOZ abweichende Vergütungshöhe nur über höhere Gebührensätze vereinbart werden kann, nicht jedoch Pauschalsätze. Bei der zahnärztlichen Gebührenordnung handelt es sich um ein für alle Zahnärzte geltendes zwingendes Preisrecht, das nach der Rechtsprechung verfassungsrechtlich unbedenklich ist sowie insbesondere weder die Kompetenzordnung des Grundgesetzes noch die Berufsfreiheit der Zahnärzte verletzt.7

5. Durch das Gesetz zur Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen hat sich an der Beurteilung der Unzulässigkeit/Zulässigkeit von Pauschalpreisvereinbarungen einschließlich der Material- und Laborkosten für implantologische Behandlungen, insbesondere auch bei sog. Verlangensleistungen, nichts geändert. Zum einen befasst sich dieses Gesetz überhaupt nicht mit einer Änderung der Vorschriften der GOZ oder der GOÄ. Zum anderen würde die Zulassung von Pauschalpreisvereinbarungen gerade sowohl dem Wortlaut als auch dem Sinn und Zweck des Gesetzes zur Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen widersprechen, da dadurch verhindert werden soll, dass durch Gewährung von Vorteilen Wettbewerbsverzerrungen eintreten. Die Zulassung von Pauschalpreisvereinbarungen würde jedoch dem Zweck dieses Gesetzes zuwiderlaufen. Denn dann wäre nicht mehr überprüfbar, ob unter dem Deckmantel des Pauschalpreises bestimmte wettbewerbsverzerrende Leistungen erbracht wurden.

6. Ist somit (weiterhin) davon auszu­gehen, dass Pauschalpreisvereinba­rungen für implantologische Leistungen einschließlich Material- und Laborkosten auch bei sog. Verlangensleistungen nicht zulässig sind, stellt sich gleichwohl die Frage, ob rechtspolitisch eine Änderung der entsprechenden Gebühren­vorschriften der GOZ – ebenso wie der GOÄ – erstrebenswert ist. Für die Zulassung von Pauschalpreisvereinbarungen, insbesondere für sog. Verlangensleistungen nach § 1 Abs. 2 S. 1 GOZ, sprechen gute Gründe. Der Beitrag von Rechtsanwältin Bahner im Zahnärzteblatt 02/2016, S. 8 ff., der Zahnärztekammer Rheinland-Pfalz kann die entsprechende Diskussion anstoßen. Denn durch Pauschalpreisvereinbarungen kann auch der Wettbewerb zugunsten des Verbrauchers gefördert werden, was grundsätzlich auch von der Politik gewünscht wird. Sicherlich gibt es Gründe, die für eine andere Sichtweise sprechen, womit bisher der Ausschluss von Pauschalpreisvereinbarungen nach § 2 Abs. 1 GOZ legitimiert wurde. Gesetze sind aber auch stets auf geänderte Sichtweisen und Marktparameter zu überprüfen und sollten geändert werden, wenn sich die den ursprünglichen Vorstellungen zugrunde gelegten Fakten wesentlich geändert haben. Solange indessen keine Änderung der gesetzlichen Vorschriften erfolgt, verbleibt es dabei, dass Pauschalpreisvereinbarungen nach der GOZ generell auch für sog. Ver­langensleistungen nach § 1 Abs. 2 S. 2 GOZ unzulässig und damit unwirksam (§ 134 BGB) sind.

III. Finanzielle Konsequenzen der Unwirksamkeit

1. Aufgrund einer unwirksamen Pauschalpreisvereinbarung kann ein Zahnarzt grundsätzlich das vereinbarte Pauschalhonorar nicht erfolgreich gerichtlich durchsetzen, wenn sich der Patient auf die Unwirksamkeit der Pauschalpreisvereinbarung beruft. Ein entsprechender Mangel ist nur ausnahmsweise wegen unzulässiger Rechtsausübung unbeachtlich.8 Ob ein solcher Ausnahmefall vorliegt, hängt von den Umständen des Einzelfalles ab. In der Regel wird ein ­solcher Ausnahmefall nicht vorliegen.

2. Soweit eine Pauschalhonorarvereinbarung unwirksam ist und eine Berufung auf die Unwirksamkeit nicht gemäß § 242 BGB ausgeschlossen ist, kann der Zahnarzt nur dasjenige verlangen, was er nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen nach der GOZ verlangen könnte.

3. Hat der Patient aufgrund einer unwirksamen Pauschalpreisvereinbarung bereits gezahlt, besteht das Risiko, dass der Patient das gezahlte Pauschalhonorar ganz oder teilweise zurückverlangen kann, soweit nicht eine Berufung auf den Formmangel wegen § 242 BGB ausnahmsweise im konkreten Einzelfall nicht durchgreift und/oder ein Honoraran­spruch nicht nach Maßgabe der gesetzlichen Bedingungen der GOZ besteht.9

IV. Resümee

1. Pauschalpreisvereinbarungen sind gemäß § 2 Abs. 1 GOZ nicht zulässig. Dies gilt auch für sog. Verlangensleistungen gemäß § 1 Abs. 2 S. 2 GOZ. Verfassungsrechtliche Bedenken gegen den Ausschluss von Pauschalvereinbarungen sind nicht zu erheben. Nach der Rechtsprechung wurden entsprechende verfassungsrechtliche Bedenken als nicht durchgreifend zurückgewiesen.

2. Durch das Gesetz zur Bekämpfung von Korruption im Gesundheitswesen, das am 04.06.2016 in Kraft getreten ist, hat sich an der Beurteilung von der Unzulässigkeit von Pauschalpreisvereinbarungen generell nichts geändert.

3. Soweit in jüngster Zeit von einer Einzelmeinung Pauschalpreisvereinbarungen über implantologische Leistungen einschließlich Material- und Laborkosten für zulässig erachtet werden, handelt es sich um eine Rechtsansicht, die nicht der Rechtsprechung und der Literaturmeinung entspricht. Die Rechtsauffassung dieser Minder­meinung ist mit den gesetzlichen Auslegungsregeln der entsprechenden Rechtsvorschriften nicht vereinbar. Die entsprechende Einzelmeinung kann lediglich in rechtspolitischer Hinsicht für eine Änderung der betreffenden Vorschriften der GOZ herangezogen werden. Für eine gesetzliche Änderung der Regelungen über die Zulässigkeit von Pauschalpreisvereinbarungen sprechen Gründe dafür, aber auch dagegen. Der Gesetzgeber wäre aufzufordern, seinen bisherigen Standpunkt unter Berücksichtigung der Gründe, die für eine Zulässigkeit von Pauschalpreisvereinbarungen sprechen, zu überprüfen. Es ist Aufgabe der Verbände der Zahnärzte und Ärzte, eine Änderung der betreffenden gesetzlichen Regelungen durch entsprechende Denkanstöße etc. zu initiieren.

4. Aufgrund einer unwirksamen Pauschalpreisvereinbarung kann grundsätzlich das vereinbarte Pauschalhonorar gerichtlich nicht erfolgreich durchgesetzt werden. Eine Berufung auf eine unzulässige Pauschalpreisvereinbarung verstößt nur im Ausnahmefall gegen § 242 BGB. In der Regel wird ein solcher Ausnahmefall nicht vorliegen.

5. Hat ein Patient aufgrund einer unzulässigen Pauschalpreisvereinbarung das Pauschalhonorar gezahlt und verstößt eine Berufung auf die Unzulässigkeit der Pauschalpreisvereinbarung nicht gegen § 242 BGB, kann der Patient grundsätzlich das vereinbarte Pauschalhonorar zurückverlangen, soweit es die Gebühren, die er nach der gesetzlichen Regelung hätte bezahlen müssen, überschreitet.

6. Soweit ein Zahnarzt aufgrund einer unwirksamen Pauschalpreisvereinbarung keinen Gebührenanspruch geltend machen kann, steht ihm allerdings ein Anspruch auf das Honorar nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen der GOZ zu.

Eine ausführliche Literaturliste finden Sie hier.

Dieser Beitrag ist im Implantologie Journal 9/2017 erschienen.

Foto: © alexwhite/Shutterstock.com
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