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Endodontologie 28.02.2011

Diagnostik und Therapie von internen Resorptionen

Diagnostik und Therapie von internen Resorptionen

Fall eines Unterkiefermolaren

Die vorliegende Falldarstellung zeigt die konservative endodontische Therapie eines Unterkiefermolaren, die infolge einer internen Resorption notwendig geworden war. Das klinische Vorgehen umfasste die Darstellung und Ausräumung der Resorptionslakune und die anschließende chemomechanische Wurzelkanalaufbereitung und Obturation. Ziel dieses Artikels soll es sein, die Diagnostik und Therapie der internen Resorption zu beschreiben und das Vorgehen und die Ursachen eingehend zu diskutieren.

Die interne Resorption stellt eine seltene Erkrankung des Zahnes dar. In der Literatur findet sich erstmals 1830 ein Bericht über dieses Krankheitsbild. Interne Resorptionen können sowohl in der ersten als auch in der zweiten Dentition auftreten1, sind jedoch häufiger bei bleibenden Zähnen anzutreffen. Am häufigsten befallen sind Frontzähne, vor Molaren und Prämolaren.2

Zur Prävalenz findet man in der Literatur unterschiedliche Angaben, zwischen 0,1 bis 1,64% der Individuen.3 Abzugrenzen von der internen ist die externe Resorption, die den betroffenen Zahn von extern resorbiert.4 Bei weit fortgeschrittenen Resorptionsprozessen ist eine Unterscheidung zwischen interner und externer Resorption klinisch oft schwierig. Da die interne Resorption im Zahn stattfindet, wird sie häufig erst in einem fortgeschrittenem Stadium diagnostiziert.5 Der Verlauf ist häufig symptomlos und wird daher meist als Zufallsbefund entdeckt. Röntgenologisch imponiert eine scharf begrenzte Läsion von symmetrischer Form und gleichmäßiger Radioluzens.6 Eine vitale Pulpa ist Voraussetzung für das Voranschreiten der Erkrankung7, die progredient verläuft8, jedoch durch Ruhephasen unterbrochen sein kann.9 Wird die Pulpa nekrotisch, kommt es zum Stillstand der Resorption.6

Interne Resorptionen können koronal, im mittleren und apikalen Wurzeldrittel auftreten. Eine fortgeschrittene Läsion kann den Zahn schließlich perforieren und bis zur Zahnfraktur führen. Histologisch findet man sogenannte Howship’sche Lakunen, in denen sich Osteoklasten und Odontoklasten befinden, die für die Resorption des Dentins verantwortlich sind.10 Die Ätiologie des internen Granuloms ist bis heute noch nicht eindeutig geklärt.5 Als häufigste Ursachen gelten Traumata, chronische Pulpitiden, direkte Überkappungen und kieferorthopädische Behandlungen.11 In der folgenden Falldarstellung wird die Diagnose und Therapie einer internen Resorption dargestellt und anschließend diskutiert.

Falldarstellung

Im Dezember 2005 stellte sich der Patient mit persistierenden Schmerzen im Bereich des rechten Unterkiefers in der Praxis vor.

Anamnese
Die allgemeinmedizinische Anamnese des Patienten war unauffällig. Der Allgemein- und Ernährungszustand des Patienten war gut. Zustand nach Entfernung des Zahnes 48 durch einen anderen Behandler vor einigen Tagen aufgrund der vorhandenen Beschwerden. Der Patient berichtet über eine zunehmende Schmerzsymptomatik in den letzten Tagen. Er beschreibt den Schmerz als pochend, sowohl am Tag als auch nachts auftretend. Die rechte Seite ließ eine normale Kaubelastung aufgrund von Aufbissbeschwerden nicht mehr zu. Die Zähne 46 und 47 sind seit mehreren Jahren mit Teilkronen versorgt. 46 hatte vor drei Jahren eine Wurzelkanalbehandlung erhalten.

Klinischer Befund
Es zeigte sich ein konservierend und prothetisch suffizient versorgtes Gebiss. Intraoral imponiert eine leichte Schwellung in Regio 47–48. Zustand nach Extraktion des Zahnes 48 mit Nahtversorgung. Die Extraktionsalveole war mit einem Blutkoagel ausgefüllt. Die Sondierungstiefen an den Zähnen 45–47 lagen im Bereich von 2–3 Millimeter. Zahn 47 war sowohl bei axialer wie auch bei lateraler Belastung schmerzempfindlich. Die Palpation im apikalen Bereich des Zahnes 47 war unauffällig. Der Zahn 47 reagierte positiv auf den Kältetest (CO2-Schnee).

Röntgenologische Diagnostik
Es lag ein intraorales Röntgenbild der Zähne 46 bis 48, angefertigt vor Entfernung des Zahnes 48, vor. (Abb. 1) Im Bereich des Pulpakavums an Zahn 47 zeigt sich distal eine Transluzens mit einem Durchmesser von ca. 3mm, die sich bis zum distalen Rand der Teilkrone erstreckt. Der Parodontalspalt der mesialen Wurzel erschien mesial verbreitert. Apikal war keine Veränderung erkennbar.

Diagnose
Aufgrund der erhobenen Befunde wurde die Verdachtsdiagnose einer akuten Pulpitis aufgrund von Sekundärkaries oder einer internen Resorption gestellt. Eine Aussage über die Progredienz der Transluzens war nicht möglich, da die vorhandenen Röntgenbilder des Zahnes 47 älter als vier Jahre waren.


Abb. 1 Diagnostische Röntgenaufnahme des rechten Unterkiefers. Abb. 2 Klinische Situation nach Entfernung der koronalen Restauration. Distolingual zeigt sich ein Zugang zur Pulpakammer. Abb. 3 Situation nach Handexkavation des Resorptionsgewebes. Das koronale Ausmaß der Resorptionslakune wird deutlich.

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Therapieplanung
Der Patient wurde über die erhobenen Befunde und die sich ergebende Diagnose aufgeklärt. Es wurde ihm eine endodontische Therapie des Zahnes 47 mit Entfernung der koronalen Restauration empfohlen. Als Alternative stand die Entfernung des Zahnes zur Diskussion. Die Risiken einer Wurzelkanalbehandlung wurden erörtert. Nach erfolgreich durchgeführter endodontischer Therapie sollte der Zahn mit einer neuen Goldteilkrone versorgt werden. Der Patient entschied sich für die vorgeschlagene Behandlung.

Nach Leitungsanästhesie (Ultracain DS®, 3M ESPE, Seefeld) erfolgte die Isolierung des Arbeitsfeldes durch Anlegen von Kofferdam. Die koronale Restauration wurde anschließend mittels Hartmetallfräse (Komet, Lemgo) entfernt. Nach Entfernung der Restauration lag keine Karies vor. Das angefertigte klinische Bild zeigt den Zahn nach Entfernung der koronalen Restauration mit vorhandenem irregulären Zugang zum Pulpakavum distolingual. (Abb. 2). Nach Handexkavation des weichen, laviden Gewebes distal ist das gesamte Ausmaß der Resorption ersichtlich (Abb. 3). Anschließend erfolgte die Trepanation und das Anlegen der primären Zugangskavität unter dem Dentalmikroskop (Opmi ProDente, Zeiss, Oberkochen). Es konnten drei Wurzelkanäle (mesiobukkal, mesiolingual, distal) dargestellt werden. Eine Perforation konnte, nach visueller Inspektion des Pulpenkammerbodens und der Resorptionslakune, ausgeschlossen werden. Zur Spülung wurde 5% NaOCl, auf 60°C erwärmt (Syringe Warmer, ADS, Vaterstetten), verwendet. Gespült wurde nach jedem Feilen- bzw. jedem Bohrereinsatz. Die initiale Instrumentation wurde mit K-Feilen der ISO-Größe 10 bzw. 15 durchgeführt. Unter endometrischer Kontrolle (Root ZX, J. Morita, Dietzenbach) wurde die Arbeitslänge bestimmt und anhand eines Röntgenbildes (Abb. 4) bestätigt. Die Arbeitslänge betrug mesiobukkal 18,0mm, mesiolingual 18,0mm und distal 17,5mm. Als Referenzpunkt diente jeweils die bukkale bzw. linguale Zahnwand. Patency wurde im mesiobukkalen und distalen, jedoch nicht im mesiolingualen Kanal, erreicht.

Die Aufbereitung des koronalen Drittels und die Ausformung der sekundären Zugangskavität wurde mit Gates-Glidden-Bohrern der Größe #4/#3/#2/#1 in Crown-down-Technik durchgeführt. Nach Aufbereitung der Wurzelkanäle mit Stahlhandinstrumenten bis ISO-Größe 17 erfolgte die weitere Aufbereitung mit ProTaper®Universal-Instrumenten (DENTSPLY, Ballaigues, Schweiz) unter Torquekontrolle (Endo IT professional, VDW, München). Bei der maschinellen Aufbereitung wurde RC Prep (Premier Dental, Norristown, USA) als Gleitmittel verwendet. Nach jedem Feilenwechsel wurde ausgiebig mit NaOCl gespült und Patency mit Handinstrumenten überprüft. Alle Kanäle wurde bis zur Feile F1 aufbereitet. Abschließend wurde mit 5ml 17%iger EDTA-Lösung und 5ml NaOCl intensiv gespült. Zusätzlich wurde bei der abschließenden Spülung das NaOCl mit einer Ultraschallfeile ISO 25 (Spartan, Fenton, USA) für ca. 2–3 Minuten bei alternierender Spülung aktiviert (Satelec P-max, Satelec, Merignac, Frankreich). Anschließend wurde frisch angemischtes Kalziumhydroxid als medikamentöse Einlage mit einem Lentulo eingebracht. Das Pulpakavum wurde provisorisch mit Cavit (3M Espe, Seefeld) verschlossen und der Zahn dann mit Core Paste (DenMat, Santa Maria, USA) aufgebaut.


Abb. 4 Röntgenmessaufnahme nach Erschließung der apikalen Wurzelkanalanteile. Abb. 5 Einprobe der Master Cones. Abb. 6 Downpack mit geringer Sealerextrusion mesial und distal.

In der nachfolgenden Behandlung erfolgte die weitere Ausformung der Wurzelkanäle mit der ProTaper-Feile F2 und Handfeilen (NitiFlex, DENTSPLY, Ballaigues, Schweiz) nach bereits beschriebener Weise bis zu einer apikalen Größe von ISO 35 in den beiden mesialen Kanälen und ISO 40 im distalen Kanal. In dieser Behandlungssitzung wurde auch im mesiolingualen Kanal Patency erreicht. Der Durchmesser des physiologischen Foramens wurde mit NiTi-Handfeilen annähernd bestimmt. Die apikale Präparation wurde durch ein Step Back in 0,5-mm-Schritten mit NiTi-Handfeilen fertiggestellt. Abschließend wurde mit 5ml 17%iger EDTA-Lösung und 5ml NaOCl intensiv gespült. Wiederum wurde das NaOCl für ca. 2–3 Minuten mit einer Ultraschallfeile bei alternierender Spülung aktiviert. Die Masterpoints (ProTaper Guttapercha, DENTSPLY, Ballaigues, Schweiz) wurden angepasst und eine röntgenologische Kontrollaufnahme gemacht (Abb. 5). Die Wurzelkanäle wurden mithilfe von Papierspitzen in den Größen der jeweiligen MAF (maximale apikale Feile) getrocknet. Als Sealer wurde AH-Plus (DENTSPLY, Ballaigues, Schweiz) dünn auf die mit Alkohol desinfizierten Guttaperchapoints aufgetragen. Mithilfe der Guttaperchapoints wurde die Wurzelkanalwand dünn mit Sealer benetzt und die Points anschließend auf Länge der MAF eingebracht. Die Wurzelkanalfüllung erfolgte in warmer vertikaler Kompaktionstechnik. Der Masterpoint wurde in Schritten mit den System B-Pluggern (Analytic, Orange, Kalifornien, USA) reduziert und mit Handpluggern kompaktiert. Die röntgenologische Kontrolle des Downpacks (Abb. 6) zeigte eine homogene apikale Wurzelkanalfüllung bis zur Arbeitslänge mit leichter Sealerextrusion. Die Obturation der koronalen Kanalanteile erfolgte mit erwärmter Guttapercha aus der Obtura II–Pistole (Obtura, Fenton, USA) in 2–3-mm-Portionen und jeweiliger Kompaktion mit Handpluggern. Abschließend wurde die Kavität von Sealerresten befreit und mit 70%igem Ethanol gereinigt. Der Verschluss der Zugangskavität erfolgte, wie der Aufbau, mit Core Paste.


Abb. 7 Röntgenkontrollaufnahme postoperativ. Abb. 8 Röntgenkontrollaufnahme vier Monate postoperativ. Es zeigen sich unauffällige apikale Verhältnisse. Abb. 9 Röntgenkontrollaufnahme 24 Monate postoperativ. Der Zahn ist zwischenzeitlich prothetisch versorgt worden. Weiterhin apikal unauffällige Verhältnisse.

Auf der abschließenden Röntgenkontrollaufnahme (Abb. 7) ist eine wandständige, homogene Wurzelkanalfüllung mit leichter Sealerextrusion, mesial und distal, erkennbar. Bei der Kontrolluntersuchung nach vier Monaten zeigte sich der Zahn klinisch und röntgenologisch (Abb. 8) symptomfrei. Daraufhin wurde die prothetische Versorgung des Zahnes mit einer Gold-Teilkrone durchgeführt, die am 13. Juni 2006 eingegliedert wurde. Nach vierundzwanzig Monaten wurde eine weitere Kontrolle durchgeführt. Der Zahn war klinisch symptomfrei und röntgenologisch (Abb. 9) unauffällig.

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Diskussion

Wegen des klinisch symptomlosen Verlaufes wird eine interne Resorption entweder als Zufallsbefund oder erst zu einem späten Zeitpunkt entdeckt. Betroffene Patienten suchen ihren Zahnarzt z. B. bei Beschwerden, Fraktur oder rötlicher Verfärbung auf. Im Rahmen von Resorptionen führen traumatische Einblutungen im koronalen Pulpagewebe zu dieser charakteristischen Rotfärbung. In der Vergangenheit wurde die interne Resorption daher auch als „pink spot disease“ bezeichnet. In diesem Fall suchte der Patient die Praxis aufgrund von Schmerzen auf. Anamnestisch und nach der Röntgendiagnostik konnte eine Verdachtsdiagnose auf Sekundärkaries oder interne Resorption gestellt werden. Die Perkussionsempfindlichkeit bei gleichzeitig positiver Vitalitätsprobe lässt eine akute Pulpitis vermuten.

Die Diagnose „interne Resorption“ konnte erst durch das klinische Bild bestätigt werden. Nach Entfernung der koronalen Restauration war keine Karies vorhanden. Die Resorptionslakune war mit weichem, weißlich-lavidem Gewebe ausgefüllt. In den Wurzelkanälen war teilweise noch durchblutetes Gewebe vorhanden. Das erklärt die positive Kältesensibilität. Die Ursache dieser Resorption kann nur gemutmaßt werden. Retrospektiv kommen eine vorangegangene chronische Pulpitis oder ein Präparationstrauma als Folge restaurativer Maßnahmen in Frage.11 Trauma und kieferorthopädische Therapie können als Ursache ausgeschlossen werden. Zur Progredienz in diesem Fall kann keine Aussage getätigt werden, da vergangene Röntgenbilder fehlen.


Abb. 10 Diagnostische Röntgenaufnahme von Zahn 46. Starke Erweiterung des Pulpakammerkavums und apikale Transluzens um die mesiale und distale Wurzelspitze. Abb. 11 Bissflügelröntgenaufnahme der rechten Seite.

Der progrediente Verlauf einer internen Resorption wird jedoch an einem anderen Fallbeispiel deutlich. Abbildung 10 zeigt einen Unterkiefermolar mit einer internen Resorption. Auf der fünf Monate vorher angefertigten Bissflügelaufnahme ist noch kein Anhalt eines Resorptionsprozesses sichtbar. Abbildung 11 zeigt einen Ausschnitt aus dieser Bissflügelaufnahme. Da der Resorptionsprozess im Mikroskopischen beginnt, ist eine Diagnose meistens erst zu einem späteren Zeitpunkt möglich. Andreasen zeigte, dass kleine Defekte auf der Wurzeloberfläche im Röntgenbild nicht erkennbar sind.12 Bei fortschreitender Erkrankung kann dies zur Perforation der Zahnhartsubstanzbarriere führen. Perforationen der Zahnkrone oder der Zahnwurzel durch den resorptiven Prozess bedeuten eine Verschlechterung der Behandlungsprognose. Teilweise müssen diese Perforationen aufwendig unter chirurgischer Darstellung gedeckt werden. Als Mittel der Wahl hat MTA hervorragende Ergebnisse geliefert.13 Bei größeren Perforationen kann der Zahnerhalt unmöglich werden.

Die Therapie einer internen Resorption richtet sich nach dem klinischen Ausmaß der Erkrankung. Durch den progredienten Verlauf ist eine rasche Behandlung mit Entfernung des resorptiv-entzündlichen Granulatuionsgewebes wichtig. Die in den meisten Fällen vitale Pulpa muss entfernt werden, um ein Voranschreiten der Resorption zu verhindern.7 Im Falle einer nichtperforierten internen Resorption ist die orthograde Wurzelkanalbehandlung das Mittel der Wahl. Der Behandlungserfolg korreliert stark mit der Größe der Resorption und der Lokalisation.

Eine baldmöglichste Stabilisation des Zahnes ist anzustreben. Das kann im koronalen Anteil durch eine adhäsive Kunststofffüllung, im apikalen und mittleren Wurzeldrittel durch ein Wurzelfüllmaterial (Guttapercha, MTA) mit anschließendem adhäsiven Aufbau, erfolgen. Schlecht zugängliche Resorptionslakunen sollten zur vollständigen Obturation mit warmen Guttaperchatechniken gefüllt werden.

Perforationen werden in supraossäre und infraossäre Perforationen eingeteilt. Supraossäre Perforationen können je nach Lage mit oder ohne chirurgische Freilegung adhäsiv verschlossen werden. Sobald eine Verbindung zwischen dem Wurzelkanalsystem und der Mundhöhle vorliegt, dringen Mirkoorganismen ein und besiedeln das Wurzelkanalsystem. Infraossäre Perforationen können von intern oder nach Freilegung der Perforationsstelle von extern gedeckt werden. Als Mittel der Wahl hat sich MTA durchgesetzt.13

Der Erfolg einer Wurzelkanalbehandlung ist von einer effizienten Reinigung abhängig. Das Resorptionsgewebe wird durch intensive Spülung mit einer gewebeauflösenden Spüllösung entfernt. Hier hat sich NaOCl bewährt.14 Im beschriebenen Fall wurde 5%iges NaOCl auf 60°C erwärmt verwendet. Der gewebeauflösende Effekt wird umso größer, je höher die Konzentration gewählt wird.15 Diese erhöhte Wirksamkeit geht jedoch mit einer zunehmenden Gewebetoxizität einher.16 Das Risiko einer Gewebeirritation steigt daher mit der Konzentration an. Eine Überinstrumentation bzw. ein Überpressen der Spüllösung sollte unbedingt vermieden werden.

Durch ultraschallaktivierte Spülung wird eine effiziente Reinigung der Resorptionskavität erreicht.17 Zur Infektionskontrolle wurde Kalziumhydroxid in die Wurzelkanäle und die Resorptionslakune eingebracht. Zur Verminderung der Frakturgefahr sollte der Zahn so schnell wie möglich gefüllt und adhäsiv aufgebaut werden.

Zusammenfassung

Durch die Wurzelkanalbehandlung des Zahnes 47 konnte der resorptive Prozess gestoppt werden. Nach Abschluss der endodontischen und prothetischen Behandlung konnte eine bis heute stabile Situation erzeugt werden. Das Zwei-Jahres-Recall zeigt röntgenologisch unauffällige Verhältnisse in der apikalen Region und einen normal ausgebildeten Parodontalspalt. Trotz des bisher vielversprechenden Ergebnisses werden weitere regelmäßige Nachuntersuchungen erfolgen müssen, um den langfristigen Erfolg der durchgeführten Behandlung zu sichern.


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Autoren: Dr. Jürgen Reier/Schwäbisch Gmünd, Dr. Christian R. Gernhardt/Halle (Saale)

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