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Implantologie 14.08.2017

Digitale Verfahren zur Wiederherstellung von Ästhetik und Funktion

Digitale Verfahren zur Wiederherstellung von Ästhetik und Funktion

Die zahnärztliche Implantatversorgung des teilbezahnten Patienten stellt das Behandlungsteam oft vor umfangreiche ästhetische und funktionelle Herausforderungen. Gerade die Behandlung der ästhetischen Zone ist meistens mit komplexen Entscheidungsprozessen verbunden. Mehrere Entscheidungskriterien müssen berücksichtigt werden, wobei Fragen zur Implantatanzahl, Position und Implantatdimensionen sowie Art der definitiven Restauration oft einfacher zu beantworten sind. Das vorhandene Knochenangebot sowie die Notwendigkeit einer Augmentation von Hart- und Weichgewebe erschweren dagegen oft die Entscheidungsfindung. Auch die Problematik der provisorischen Versorgung kann in vielen Fällen relativ komplex sein. Bei komplexen Fällen ist die Planung im Team absolut sinnvoll. Nur auf diese Art kann man Kompetenzen optimal bündeln.

Im folgenden Patientenfall soll die Kombination von analoger und digitaler Diagnostik, Knochenaufbau in begrenztem 
Umfang, navigierte Implantatchirurgie, diverse diagnostisch wertvolle, festsitzende provisorische Restaurationen bis hin zu definitiven, hochqualitativen vollkeramischen CAD/CAM-gefertigten Restaurationen veranschaulicht werden.

Patientenvorstellung

Die 70-jährige Patientin wird in unserer Praxis mit dem 
Wunsch nach einer neuen festsitzenden Versorgung im 
Frontzahnbereich des Oberkiefers vorstellig. Die Oberkieferseitenzahnbereiche wurden mit festsitzenden implantatgestützten Brücken vor vier Jahren versorgt. Damals war 
der ausdrückliche Wunsch der Patientin, ihre herausnehmbare, mit extrakoronalen Retentionselementen retinierte Teilprothese mit implantatgestützten festsitzenden Restaurationen zu ersetzen. Aufgrund des reduzierten Knochenangebots in den Seitenzahnsegmenten des Oberkiefers, insbesondere auf der linken Seite, und dem ausdrücklichen Wunsch der 
Patientin, jegliche augmentative Sinusverfahren zu vermeiden, kamen kleinere, verschraubte metallkeramische Restaurationen mit distalen Anhängern zum Einsatz (Abb. 1). Somit war bei ihr die Erfahrung mit implantatgestützten Restaurationen als durchaus positiv und unkompliziert zu bewerten.

Die vorhandene metallkeramische Brücke 13–23 befindet 
sich seit über 15 Jahren in situ; einige der Pfeilerzähne sind jedoch leider nicht mehr erhaltungswürdig. Zähne 13 und 11 mussten aufgrund pulpitischer Beschwerden schon wurzelbehandelt werden, mehrere Pfeilerzähne weisen kariöse palatinale Läsionen auf (Abb. 2). Die Brücke ist mobil und die Patientin spürt oft Schmerzen beim Kauen. Die Restdentition im Unterkiefer besteht aus natürlichen Zähnen.

Die Allgemeinanamnese der Patientin ist unauffällig. Sie ist Nichtraucherin und betreibt eine zufriedenstellende Mundhygiene. Sie kommt regelmäßig zu ihren Recallterminen.

Diagnostik: Erster Schritt

Nach Entfernung der Brücke unter Anästhesie (Artikamine 1:100.000, Adipharm SA) und aufgrund der klinischen 
(Abb. 3) und der radiologischen Untersuchungen mit periapikalen Röntgenaufnahmen wird der Patientin mitgeteilt, dass einige der Pfeiler als nicht erhaltungswürdig bewertet werden (Zähne 13 und 11 weisen Karies auf, 21 ist massiv parodontal angeschlagen). Hingegen werden die weiteren zwei Pfeiler im zweiten Quadranten als potenziell erhaltungswürdig eingeschätzt (Zähne 22 und 23), die aber gewiss 
endodontisch behandelt werden sollten. Schon zu diesem Zeitpunkt wird der Wunsch der Patientin nach einer Versorgung der Frontzahnlücke mit einer implantatgetragenen Restauration geäußert. Gleich zu Beginn wird neben der mangelnden Funktion auch die unvorteilhafte Ästhetik der vorhandenen Restauration mit der Patientin besprochen (Abb. 4).

Ihre Oberlippe ist als relativ schmal 
und dünn zu bewerten, die Zähne der vorhandenen Restauration erscheinen eher lang. In der Sagittalen kann man eine retrale Position des frontalen 
Segments des Oberkiefers erahnen (Abb. 5). Dazu kommen hohe ästhetische Erwartungen seitens der Patientin. Schon am Anfang steht fest, dass es sich um einen anspruchs
vollen Fall handelt.

Mit Alginatabformungen und einem einartikulierten Situationsmodell wird im Labor eine solide provisorische metallverstärkte Kunststoffbrücke gefertigt (Abb. 6 und 7). Zur Herstellung der provisorischen Brücke wurden vorgefertigte Verblendschalen auf PMMA-Basis verwendet (artVeneer, Merz Dental), palatinal mit Kunststoff unterfüttert. Die provisorische Brücke stützt sich an 
die Pfeiler 22 und 23; außerdem fasst 
sie auf Pfeiler 14 mit einer massiven, 
okklusalen Klammer. Sie dient als erstes Provisorium zum Zeitpunkt der Extraktion der nicht erhaltungswürdigen Pfeiler. Gleichzeitig kann man sich mit diesem Provisorium schon erste Gedanken über die Form und Gestaltung der definitiven Restauration machen, denn die Achsen der Frontzähne wurden im Provisorium in der Vertikalen korrigiert. Anschließend wurde eine DVT-Aufnahme im Frontzahnsegment des Oberkiefers unternommen (VGi evo, NewTom), um die bestehenden Knochenverhältnisse zu untersuchen.

Diagnostik: Zweiter Schritt

Nachdem sich die Erhaltung von den Zähnen 22 und 23 klinisch als realistisch erwiesen hat, wurden die definitiven diagnostischen Schritte eingeleitet. Um jetzt die Dimension und die dreidimensionale Position der definitiven Restauration möglichst genau zu planen, werden zwei grundlegende Komponenten untersucht.

Die erste Komponente ist die Beurteilung der Ästhetik, hierzu spielt das Provisorium eine bedeutende 
Rolle. Mithilfe der Aufstellung im Provisorium bekommt das Behandlungsteam wesentliche Informationen über die sinnvolle und vom Patienten gewünschte Zahnform und Zahnposition sowie die Phonetik.

Die zweite Komponente ist die Anzahl und Position 
der benötigten Implantate. Zu diesem Zweck spielt die Erstellung einer digitalen Volumentomografie des Kiefers eine besonders wichtige Rolle. Mithilfe der DVT 
und einer geeigneten Planungssoftware kann und soll das Behandlungsteam (Chirurg, Zahnarzt, Zahntechniker) in aller Ruhe verschiedene Behandlungsoptionen diskutieren. Es ist immer vorteilhaft, sich als Team auf die definitive Art der Restauration möglichst genau zu 
einigen, bevor das Skalpell angefasst wird. Auch in 
unserem Team herrscht, wie in vielen anderen Teams, die Meinung, dass die Implantologie primär eigentlich eine prothetische Disziplin sein sollte; selbstverständlich mit der entsprechenden grundlegenden chirurgischen Komponente.

Bei einer sinnvollen restaurativen Planung spielt nicht nur das vorhandene Knochen- und Weichteilangebot eine wesentliche Rolle, sondern auch die korrekte Ausrichtung der Implantate, damit nach Möglichkeit eine verschraubte Restauration realisierbar ist. Im Allgemeinen zeigen verschraubte implantatgestützte Restaurationen in Studien geringere biologische Komplikationen als zementierte Restaurationen.1 Außerdem ist bei einer verschraubten Restauration jederzeit ein schneller und unkomplizierter Zugang zu den Implantaten gegeben. In diesem Sinne soll und muss man sowohl die chirurgische wie auch die prothetische Komponente in die Planung miteinbeziehen.

Im vorliegenden Patientenfall war bei der Planung 
außerdem ebenfalls wichtig, einen apikalen Sicherheitsabstand von dem vorhandenen Implantat in Regio 14 zu wahren.

Bei solchen komplexen Entscheidungsprozessen ist es oft sinnvoll, sich Zeit zu lassen und in Ruhe zu planen. Der kritische Punkt bei dieser Patientin war gleich am Anfang zu sehen: Ein ausgeprägtes Hart- und Weichgewebsdefizit war im vorderen Segment des Oberkiefers vorhanden. Die grundlegende Frage war entsprechend zu klären, ob das bukkale Segment des Oberkiefers chirurgisch aufgebaut werden soll. Mit einer massiven volumetrischen Veränderung des frontalen Segments des Oberkiefers wäre natürlich sowohl die chirurgische als auch die prothetische Planung vereinfacht. Jedoch sollte ein verantwortungsbewusster Behandler sich immer auch nach den Wünschen und Vorstellungen des Patienten richten. In diesem Fall hat die Patientin gleich zu Beginn die umfangreiche und 
mit relativ großer Morbidität verbundene chirurgische Augmentation abgelehnt. Nach einer detaillierten Aufklärung über die potenziellen Vor- und Nachteile verschiedener Optionen, haben wir uns entsprechend 
dem Wunsch der Patientin entschieden, die Herausforderung der Lösung mit zwei Implantaten zu nehmen. Zwei Implantate in Positionen 13 und 21 wurden geplant. Zwei Implantate mit ausreichender Länge und Durchmesser sind unseres Erachtens ausreichend, um eine viergliedrige Brücke erfolgreich zu stützen. Ebenfalls 
hat unser Techniker bei einer reduzierten Implantatzahl oft mehr Spielraum, die korrekte Ausrichtung des Austrittsprofils, die Weichteilästhetik sowie die Hygiene zu berücksichtigen.

Klinische Schritte

Unter Terminalanästhesie wurden die Zahnwurzeln 13, 11 und 21 vorsichtig luxiert (Abb. 8) und extrahiert (Abb. 9), unter Schonung der bukkalen Knochenwand (Abb. 10). Nach erfolgter sorgfältiger Kürettage fand die schonende Hebung des Mukoperiostlappens im Bereich der Papillen mit einem feinen Papillenelevator statt (Papillex nach Priv.-Doz. Dr. Weng, Helmut Zepf Medizintechnik; Abb. 11). Anschließend wurden die Extraktionsalveolen mit humanem lyophilisiertem Allograft (PHOENIX®, TBF Tissue Engineering) zur Erhaltung der Kammarchitektur 
gefüllt (Abb. 12). Zur Deckung der gefüllten Alveolen wurde eine resorbierbare Membran verwendet (Cytoplast TXT-200, Osteogenics Biomedical). Die Membran wurde mit einer chirurgischen Schere modifiziert und vorsichtig unter die schmale Mukoperiostbrücke und über die Extraktionsalveolen der Zähne 13, 11 und 22 geführt (Abb. 13). Die 
Extraktionsalveole des Zahns 23 
wurde mit einer getrennten Membran gedeckt. Die Membranen wurden mit PTFE 6.0-Nähten (MEDIPAC SA) immobilisiert (Abb. 14). Breitbandantibiotika (Augmentin 625 mg, GlaxoSmithKline) für die Dauer von acht Tagen 
wurden verordnet. Sinnvoll ist es in solchen Fällen immer, das zahngestützte Provisorium am Kammbereich etwas hohlzuschleifen, um Druck auf das 
frisch operierte Gebiet zu vermeiden. Nach einer komplikationslosen Heilung wurden acht Monate später digital 
die sinnvollsten Implantatausrichtungen geprüft. Mit der SMOP-Implantatsoftware (Swissmeda AG) wurden die Implantatausrichtungen so gewählt, dass die Abutmentschrauben praktisch mit dem palatinalen Cingulum der zu ersetzenden Zähne übereinstimmen. Anschließend wurde entsprechend der Softwareplanung eine OP-Schablone 3-D-gedruckt (Objet Eden260VS Den
tal Advantage, Stratasys), um die geplante räumliche Ausrichtung der Implantate chirurgisch fehlerfrei zu überführen (Abb. 15 und 16). Sämtliche 
Bohrungen wurden durch die Schablone mit dem speziell dafür von BEGO Implant Systems konstruierten Bohrkit für schablonengeführte Chirurgie durchgeführt (Abb. 17). Anschließend wurden zwei wurzelförmige Implantate BEGO Semados® RS 4,1 x 11,5 mm freihändig gesetzt (Abb. 18). Eine optimale Primärstabilität wurde erreicht, das Eindrehmoment betrug bei beiden Implantaten 40 Ncm. Tatsächlich kann man mit der schablonengeführten Implantatchirurgie eine erstaunliche Präzision erreichen. Es erfolgte eine gedeckte Implantatheilung. Nach komplikationsloser Heilung (Abb. 19) erfolgte zwei Monate später die zweite Operation. Hierzu wurde ein Mukoperiostlappen gebildet, um die Implantate 
mit Heilschrauben zu versorgen. Der 
Mukoperiostlappen in diesem Fall war ein Spaltlappen im Sinne eines Rolllappens, 1980 von Abrams beschrieben. Beim Rolllappen findet die Schnittführung am Kieferkamm in einer Tiefe von etwa 1–2 mm statt, dann schwenkt man mit dem Skalpellgriff nach bukkal und führt die Klinge subepithelial einige Millimeter nach palatinal, dann wieder rechtwinklig ans Periost (Abb. 20). Das gestielte, subepitheliale Gewebe wird nach bukkal versetzt und vernäht. Gleichzeitig wurden bei den Implantaten die Verschlussschrauben mit Heilschrauben ersetzt.

Nachdem das bukkal gestielte Gewebe ausgereift ist, erreicht man bukkal auf einem relativ einfachen Weg eine optimale Gewebedicke rund um die Implantataustrittspunkte. Auf dem Kieferkamm und am bukkalen Segment des Oberkieferfrontzahnbereichs wurde somit das ursprünglich relativ dünne Gewebe zu einem qualitativ hochwertigen dickeren Gewebe umgeformt. Gleichzeitig wurde der Biotyp um die krestale Zone der Implantate verdickt; 
ein durchaus positiver Aspekt bezüglich der Stabilität und der Langzeitprognose der periimplantären Gewebestrukturen. Zu diesem Zeitpunkt wurden auch auf den beiden Implantaten 
die geraden sterilen Sub-Tec MultiPlus-Titanpfosten von 1 mm Gingivahöhe (BEGO) mit einem Drehmoment von 30 Ncm definitiv befestigt, im Sinne 
des Protokolls „One Abutment – One Time“ (Abb. 21).

Anschließend wird die Abformung für das erste implantatgestützte festsitzende Kunststoffprovisorium eingeleitet. Zu diesem Zweck werden die 
MultiPlus-Abformpfosten für den offenen Abformlöffel angewendet (Abb. 22). Die Abformung der natürlichen Pfeiler und der beiden Abformpfosten wurde mit einem individuellen Löffel und dem 
Abformmaterial Honigum Heavy (DMG) unternommen (Abb. 23).

Honigum Heavy zeichnet sich durch eine optimale Stabilität der Implantatpfosten und eine zuverlässige Detailwiedergabe aus.

Im Labor wird auf dem Meistermodell auf die MultiPlus-Titanzylinder eine provisorische festsitzende verschraubte Brücke aus vorgefertigten Kunststoffschalen und mit Kunststoff unterfüttertem Kern hergestellt (artVeneer, Merz Dental). Die provisorische festsitzende Brücke stellt ein hervorragendes Instrument dar, 
um mit der Patientin und dem Team detailliert ästhetische und funktionelle Aspekte zu analysieren. Gleichzeitig kann aber auch das Weichteilprofil um die Implantate und am Kamm nach den ästhetischen und funktionellen Vorstellungen des Behandlungsteams modifiziert werden. Beim Verschrauben des Provisoriums auf die Implantate kann Druck an gewissen Stellen der Weichteile zu einer erwünschten leichten 
Modifikation des Weichteilprofils führen (Abb. 24). Ebenfalls zu diesem Zeitpunkt wird deutlich, dass die korrekt durchgeführte Planung Früchte getragen hat; prothetisch liegen 
die Abutmentschrauben tatsächlich zentriert über den entsprechenden Implantaten palatinal im Bereich des Cingulums der Frontzähne.

Die provisorische Brücke wurde von der Patientin drei Monate lang getragen und nach Bedarf leicht modifiziert. Weiträumige Veränderungen waren nicht nötig, da schon mit dem ersten herausnehmbaren Provisorium der ästhetische Rahmen gesetzt war. Unseres Erachtens sind zwei bis drei Monate meistens ausreichend, um funktionelle und ästhetische Gesichtspunkte im Team zu analysieren. Mit der Patientin muss natürlich auch die angestrebte Veränderung des dentalen ästhetischen Profils besprochen werden. Ihre Frontzähne stehen jetzt mehr aufgerichtet und sind nicht so deutlich nach inzisal geneigt; der Bereich der Zahnhälse hat mehr an Volumen gewonnen. Durch das Versetzen der Frontzähne werden die Lippenabstützung und die Phonetik zum Teil oft maßgeblich beeinflusst. In der provisorischen Phase hat man entsprechend Spielraum, mit dem Kunststoff Modifikationen durchzuführen (Abb. 25).

Als die Patientin die neue Form der Zähne und somit das neue Erscheinungsbild akzeptiert und sich daran gewöhnt hatte, wurde die Phase der definitiven Restauration eingeleitet. Hierzu wurden die Provisorien 1:1 kopiert, das heißt die Provisorien wurden dem Mund entnommen, im Labor gescannt und ihre Form und Dimension wurde in der definitiven Restauration direkt übernommen. Die definitiven Restaurationen wurden nach dem Cut-back-Verfahren aus einem Zirkonblock gefräst (Zenostar MO 1, Wieland Dental + Technik), das heißt, das bukkal reduzierte Gerüst wurde per CAD/CAM 
hergestellt (Abb. 26). Auch die zwei Einzelkronen für die 
Zähne 22 und 23 wurden nach dem gleichen Verfahren 
hergestellt. Nach der Gerüsteinprobe am Patienten (Abb. 27) wurde anschließend das Zirkongerüst bukkal im Labor 
mit Keramik verblendet (IPS e.max Ceram, Ivoclar Vivadent; Abb. 28 bis 30). Die Titan­zylinder wurden mit einem für 
Zirkon speziell geeigneten dualhärtenden Kompositzement 
in das Gerüst verklebt (PermaCem 2.0, DMG).

An der Patientin wurden zuerst die zwei Einzelkronen mit 
dem gleichen dualhärtenden Kompositzement auf die wur
zelbehandelten Zahnstümpfe 22 und 23 verklebt. Anschließend wurde die fertige Zirkonbrücke intraoral auf die 
Sub-Tec MultiPlus-Pfosten verschraubt (Abb. 31 bis 33). 
Die Schraubenkanäle wurden mit Teflon und Komposit verschlossen. Radiografisch wurde die optimale Positionierung der Brücke auf den Implantaten verifiziert (Abb. 34).

Das definitive Ergebnis entsprach absolut den Erwartungen des Behandlungsteams und der Patientin (Abb. 35). Sowohl die Ästhetik als auch die Funktion wurden in diesem komplexen klinischen Fall ohne Kompromisse wiederhergestellt (Abb. 36).

Schlussfolgerung

Das Behandlungsteam und die Patienten können sich auf 
moderne digitale Verfahren verlassen. Die Bereicherung der diagnostischen, klinischen und labortechnischen Behandlungsschritte mit digitalen diagnostischen und operativen Verfahren ermöglicht ein sicheres und vorhersagbares Ergebnis. Somit erreicht man zufriedenstellende Langzeitresultate in 
der modernen Implantologie.

Weitere Autoren: Dr. Nikolaos Kournetas, DDS; Diamantis Tsifoutakos, MDT; Georgios Nikolaou, MDT

Dieser Beitrag erschien erstmalig in der ZWP Zahnarzt Wirtschaft Praxis 1+2/17.

Foto: Autoren
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