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Implantologie 01.10.2014

Neue Strategien zum Kieferkammerhalt: Socket Preservation 2.0

Neue Strategien zum Kieferkammerhalt: Socket Preservation 2.0

Im vorliegenden Artikel wird eine neue Strategie, die Socket Preservation 2.0, vorgestellt, die eine Wurzel-Enukleation, die anschließende Füllung der Alveole mit einem selbsthärtenden Knochenersatzmaterial und die Versorgung mit einem adhäsiven Sofortprovisorium vorsieht.

Die Zahnentfernung ist der häufigste Eingriff in der zahnärztlichen Chirurgie und zugleich Ursache für erhebliche Defektbildungen am Kieferkamm. In neuerer Zeit kann im Rahmen der Implantatversorgung in der ästhetischen Zone des Oberkiefers ein Paradigmenwechsel bei der Zahnentfernung mit dem Ziel einer knochenerhaltenden, minimalinvasiven Chirurgie beobachtet werden. In diesem Zusammenhang kommt dem alveolären Rahmen (AR), bestehend aus marginaler Gingiva, marginalem Alveolarknochen, parodontalem Ligament und Wurzeloberfläche besondere Bedeutung zu. Vonseiten der Chirurgie sollte eine möglichst vollständige Erhaltung des Alveolarrahmens bei der Entfernung von Zähnen erfolgen, als Konsequenz muss die Indikation für eine Aufklappung und Osteotomie grundsätzlich infrage gestellt werden.

Aktuelle Strategien zur Zahnentfernung

Bis heute ist die Zahnextraktion der häufigste chirurgische Eingriff in der Zahnheilkunde. Die Zahnentfernung wird allgemein als chirurgische Entfernung des gesamten Zahnes mit einer Zange oder einem Hebel verstanden, um pathologische Zustände des Zahns und der angrenzenden Strukturen zu beseitigen. Während der Zahnentfernung werden verschiedenen Techniken und Kräfte angewandt. Die Extraktion des Zahnes ist naturgemäß nur bei erhaltenem parodontalen Ligament möglich, deshalb sind Fälle mit verschmälertem Parodontalspalt und Verdacht auf Ankylose im Bereich der ästhetisch relevanten Zone eine große therapeutische Herausforderung. Sie erforderten bisher in der Regel eine offene Vorgehensweise, die sogenannte Aufklappung mit Osteotomie.

Offene chirurgische Zahnentfernung

Die offene chirurgische Zahnentfernung (Aufklappung, Osteotomie) ist momentan angezeigt, wenn eine Extraktion mit einer Zange oder Hebel nicht erfolgreich ist. In Lehrbuchartikeln (Reichardt 1995) ist das Hauptziel der Extraktion die Entfernung des Zahnes in seiner Gesamtheit, unabhängig von Kollateralschäden an den Kieferkamm-Strukturen. Häufig kann eine Hyperzementose die Zahnentfernung erschweren, sie tritt in verschiedenen Graden auf und bewirkt eine Erhöhung des Stabilitätsgrades einer Zahnwurzel im umgebenden Alveolarfortsatz (Thoma, 1969). Letzteres kann gehäuft nach endodontischer Behandlung bei älteren Patienten auftreten. Müller (1981) empfiehlt eine offene chirurgische Revision zum Entfernen der Wurzeln mit Aufklappung und teilweiser Entfernung des Alveolarfortsatzes, wenn ein Extraktionsversuch mit einer Zange und Hebel bereits fehlgeschlagen ist. Das Prinzip der offenen chirurgischen Wurzelentfernung ist die Ostektomie, bei der die bukkale Wand bis auf die Ebene der Wurzelfragmente abgetragen wird. Bei mehrwurzeligen Zähnen wird zunächst empfohlen, die Wurzeln interradikulär zu trennen.

Vier Schritte

Die offene chirurgische Zahnentfernung besteht aus vier Schritten (Reichardt 1995):

1. Präparation und Ablösen eines Mukoperiostlappens
2. Exposition der Wurzel durch Ostektomie der bukkalen Wand der Alveole
3. Entfernung der Wurzel durch Hebel oder Zange
4. Wundverschluss

Reichart (1995) erläuterte: „Unter keinen Umständen sollte zu viel Zeit damit verbracht werden, eine intraalveoläre Entfernung einer Wurzelspitze zu versuchen. Die Entscheidung zur offenen Operation sollte frühzeitig vorgenommen werden.“ In einigen Fällen kann die Entfernung der Wurzelspitzen durch Einbringen eines Wurzelkanalinstrumentes in den Wurzelkanal erreicht werden. Der Autor empfiehlt zusätzlich: Scharfe Kanten des Kieferkammes sollten abgetragen werden, um später eine Behandlung mit einer (abnehmbaren) Prothese nicht zu beeinträchtigen.

Konservativeres Vorgehen
In einem neueren Lehrbuchartikel von Saiidi und Becker (2010) beschreiben die Autoren eine konservativere Vorgehensweise im Vergleich zur Empfehlung der offenen bukkalen Ostektomie. Sie empfehlen bei erfolglosem Versuch, eine Wurzel zu extrahieren, oder bei einer Wurzelfraktur ein schrittweises Verfahren, um die Wurzel zu mobilisieren und eine alveoläre Atrophie zu verhindern. Als einen ersten Schritt schlagen sie die Erweiterung des marginalen Parodonts durch zirkuläre Entfernung von Kieferknochen mit kleinen Rosenbohrern vor. In einem zweiten Schritt wird die Bildung eines Mukoperiostlappens mit Entfernung der bukka- len Kortikalis als Ultima Ratio beschrieben. Dies führt jedoch oft zu erheblichem Knochenverlust und reduziertem Knochenvolumen in orovestibulärer Richtung (Filippi et al. 2002). Als Ergebnis der offenen chirurgischen Entfernung werden Hartgewebsdefekte erzeugt, die einer vollständigen Regenerierung des Alveolarkamms abhängig von dem Ausmaß des Verlustes der bukkalen Wand entgegenstehen. In Abbildung 1 ist dargestellt, dass die Osteotomie einen nachteiligen Einfluss auf die Gestalt des Kieferkamms hat, der Eingriff führt zu einem partiellen Verlust der bukkalen Kontur und somit zu einem primären transversalen Strukturdefekt.

Erhalt des alveolären Rahmengewebes: Ein neues Paradigma

Die Optionen der intraalveolären Chirurgie haben inzwischen neue Möglichkeiten eröffnet, um durch Zahnentfernung über einen intraalveolären Zugang (sogenannte Flapless Extraction), durch teilweise Zahnentfernung oder Extrusionstechniken die umgebenden Gewebe zu erhalten, zu regenerieren oder zu optimieren. Der Begriff Alveolarrahmen (AR, engl.: Alveolar Ridge Frame) wurde zuerst von Nevins et al. (2007) beschrieben. Dabei wurde der Begriff „Rahmen“ im Wesentlichen auf den Hartgewebsrahmen bezogen. Salama et al. (2007) beschrieben einen Hart- und Weichgewebsrahmen und erklärten: „Um einen ästhetischen Weichgewebsrahmen zu erhalten, muss ein zugrunde liegender, knöcherner alveolärer Rahmen zur Unterstützung des Weichgewebes vorhanden sein.“ Der AR resp. die Randzone des Kieferkamms besteht anatomisch betrachtet grundsätzlich aus vier Schichten (Abb. 2):

1. Zahnfleischrand
2. Alveolarknochen
3. PDL (parodontales Ligament)
4. Wurzeloberfläche

Die Randgewebe stellen eine strukturelle und funktionelle Einheit dar. Die Gefäßversorgung des Alveolarknochens erfolgt über das Parodont und das Periost, das gingivale Epithelgewebe schützt die Oberfläche. Als Folge von Schäden am Alveolarrahmen können die funktionellen Eigenschaften der Einheit verändert und Gewebedegeneration mit Atrophie ausgelöst werden. Entzündung der parodontalen Strukturen, mechanische Traumata während der Extraktion und fehlende Ernährung über das Periost oder das Parodontium sind entscheidende Faktoren für strukturelle Veränderungen.

Chirurgische Strategie
Bei der Zahnentfernung kann zum Erhalt des Kieferkammes eine chirurgische Strategie abgeleitet werden, die die Entfernung pathologischer Strukturen des Zahnhartgewebes und umgebender Gewebe nur insoweit zum Ziel hat, als durch die selektive Entfernung des pathologischen Gewebes keine Kollateralschäden am AR entstehen. Tierexperimentelle und klinische Studien haben gezeigt, dass Resorptionen nach einer konventionellen Extraktion nicht vollständig verhindert werden können und zu eingeschränkten ästhetischen Ergebnissen bei der Rekonstruktion führen (Fickl et al. 2008, Neumeyer und Wachtel 2009). Das Konzept des Alveolarrahmenerhaltes hat also die Aufgabe, marginale Gingiva, Alveolarknochen, Parodontalgewebe und ggf. angrenzende Wurzeloberfläche bei der Zahnentfernung zu erhalten. Dies ist bei einer einfachen Extraktion unmöglich, da der parodontale Faserapparat rupturiert und die Wurzeloberfläche mit dem Zahn entfernt wird. Um ein abgestuftes, die Wurzeloberfläche ggf. mit einschließendes Konzept des Alveolarkamm erhaltes zu realisieren, ist vielmehr eine von intern durchgeführte selektive Abtragung von Zahnhartgewebe erforderlich, wie es z.B. bei der Socket-Shield-Technik von Hürzeler et al. (2010) beschrieben wurde. Diese Technik mit Erhalt eines bukkalen Wurzelanteils wurde aufgrund des Problems entwickelt, das durch die allfällige bukkale Resorption nach der Extraktion entsteht. Der Heilungsprozess nach Zahnentfernung zeigt offenbar eine stärkere Resorption an der bukkalen als auf der lingualen/palatinalen Seite des Kieferkammes (Pietrokovski und Massler, 1967). Unabhängig von Änderungen der Kieferkammkontur nach der Extraktion kann festgestellt werden, dass eine einfache Extraktion bereits eine Beschädigung des AR impliziert, wenn das PDL entfernt wird und die Unterstützung durch die Wurzeloberfläche fehlt.

Die Wurzel-Enukleation

Wurzel-Enukleation ist die chirurgische Entfernung der Wurzel über einen okklusalen Zugang ohne seitliche Ostektomie. Im Vergleich zur einfachen Extraktion besteht die Wurzel-Enukleation aus Trennung, Spaltung und mechanischer Abtragung der Wurzel innerhalb der Al veole unter Anwendung des Prinzips der einwärts gerichteten Fragmentierung (Engelke et al. 2013). Im Falle der vollständigen Enukleation der Wurzel wird die Entfernung der gesamten Wurzel und des PDL angestrebt, der knöcherne und weichgewebige Anteil des Alveolarrahmens jedoch durch Vermeidung eines offenen Zugangs strukturell erhalten und die Folgen der externen Ostektomie vermieden. Darüber hinaus können bei Bedarf einzelne Anteile der Wurzeloberfläche, die mit dem Alveolarknochen fest ankylotisch verbunden sind, gezielt abgetragen oder auch gezielt belassen werden, um die Alveolarwand und insbesondere den AR, zu verstärken.

Zum Begriff der Enukleation
Die Enukleation wurde im Detail von Ingram (1976) als eine Technik zur Entfernung von nicht durchgebrochenen Prämolaren ohne seitlich offenen Zugang beschrieben. Ingram beabsichtigte, die Form und die Struktur des Kieferkammes aufrechtzuerhalten. Die Operationstechnik von Ingram (1976) umfasst im Wesentlichen die Entfernung der nicht durchgebrochenen Prämolaren mit einem Schlüsselloch- oder Tunnelzugang direkt durch die Alveole eines extrahierten Milchzahnes. Die Wurzel-Enukleation (Abb. 3) stellt eine Flapless Surgery dar und dient als Werkzeug zum Erhalt einer befestigten Gingiva und der Alveolarknochenhöhe, obwohl integrale Bestandteile der AR-Einheit wie PDL und Wurzeloberfläche in der Regel (noch) entfernt werden. Zumeist werden bei der Wurzel-Enukleation visuelle Hilfsmittel wie Endoskop, Mikroskop oder Lupenbrille verwendet. Das Vorgehen besteht in einer systematischen, mediodistalen Trennung der Zahnwurzel, einer schrittweisen nach innen gerichteten Luxation der Fragmente und einer Abtragung von Wurzelresten, die an der Alveolenwand adhärent sind, mit rotierenden Instrumenten oder piezochirurgisch unter Sicht. Damit kann die bukkale Wand sicher erhalten werden. Zusammenfassend stellt die Wurzel-Enukleation einen okklusalen, intraalveolären Ansatz als Alternative zur Aufklappung auf der Basis eines externen offenen Zuganges dar.

Eine echte Alternative
Es bleibt festzustellen, dass die offene chirurgische Zahnentfernung, die als Routinetherapie gilt, intentional Schäden an der Kontur des Kieferkammes bedingt und gelegentlich zu einer Mutilation des Patienten führen kann. Ethisch ist diese Technik nur durch medizinische Gründe gerechtfertigt, wenn eine kurze Operationszeit unabdingbar und keine prothetische Therapie mit festsitzenden Versorgungen vorgesehen ist. Es gibt keinen medizinischen Grund, die ARF-Gewebe zu entfernen, wenn sie nicht von einem pathologischen Prozess betroffen sind. Die intraalveoläre Chirurgie, im Sinne der Wurzel-Enukleation, hat das Potenzial grundsätzlich die offenen Vorgehensweisen zu ersetzen. Thoma (1969) hat bereits festgestellt: „... viele Läsionen können durch intraalveoläre Operation ohne Ablösen des Mukoperiosts vom Kieferkamm leicht entfernt werden, einfach durch die Vergrößerung der Alveole oder durch Entfernen eines interdentalen Septums. Oft ist ein solches Verfahren viel weniger traumatisch und verursacht weniger Schwellung und Beschwerden als nach radikalen Verfahren, die von den begeisterten Anhängern der offenen Methode durchgeführt werden ... (Dieses Vorgehen) ... ermöglicht auch die Herstellung und die Eingliederung von Zahnersatz zu einem früheren Zeitpunkt.“

Socket Preservation 2.0 – ein Fallbericht

Als Konsequenz aus dem Gesagten soll im Folgenden ein Fall dargestellt werden, bei dem durch Enukleation der Erhalt der alveolären Rahmenstrukturen durchgeführt wurde und anschließend durch Füllung mit einem selbsthärtenden Augmentationsmaterial und nachfolgender Versorgung mit einem adhäsiv befestigten Provisorium der Kieferkammerhalt ermöglicht wurde. In den Abbildungen 4 bis 6 ist ein typischer Fall in der anterioren Zone des Oberkiefers dargestellt. Nach dem klinischen und radiologischen Befund müsste der Zahn 21 durch eine Osteotomie entfernt werden. Diese Entfernung würde zu einer erheblichen Reduktion des Kieferkammes führen (siehe DVT-Schnitte Abb. 4). Als alternative Strategie wird eine Enukleation mit systematischer Odontosektion unter mikrochirurgischen Bedingungen mit endoskopischer Kontrolle durchgeführt (Abb. 5). Dabei bleibt in Anlehnung an das Socket-Shield-Verfahren bis zur Schlussphase der Enukleation die bukkale Lamelle erhalten, sie wird erst nach Entfernung der Restwurzel so weit ausgedünnt, dass eine Wanddicke von circa 1,5 mm nicht unterschritten wird. Die endoskopische Kontrolle erlaubt die Beurteilung der Apexregion und die sichere Entfernung aller Wurzelfragmente. Nach Abschluss der Enukleation wird die Alveole mit easy-graft® CLASSIC gefüllt. Die Versorgung erfolgt mit einer zuvor gefertigten, adhäsiv zu befestigenden Klebebrücke. Die Gestaltung des Pontics erfolgt mit dem Ziel einer angemessen Emergenz unter unmittelbarem Kontakt mit dem Augmentationsmaterial nach den Empfehlungen von Lückerath (2014). Das Kontroll-DVT zeigt die gelungene strukturelle Erhaltung des Kieferkammes und die Lagebeziehung des Pontics der Regio 21, das die enukleierte und augmentierte Alveole nach okklusal schützt.

Diskussion

Die osteoklastisch orientierte Methodik der zahnärztlichen Chirurgie ist in den letzten Jahren durch die Implantologie erheblich infrage gestellt worden. Während die Osteotomie in den oben zitierten Lehrbüchern noch ein völlig unumstrittenes Behandlungsverfahren darstellte, das in der Regel in eine nachfolgende Behandlung mit herausnehmbarem Zahnersatz mündete, hat die Option einer ästhetisch anspruchsvollen Implantologie die substanzabtragende Exodontie nachhaltig infrage gestellt. Die Füllung der Zahnalveole mit einem geeigneten Material im Sinne der Socket Preservation kann offensichtlich die nachfolgende Kieferkammatrophie nicht vollständig verhindern, was die grundsätzliche Frage nach dem chirurgischen Konzept bei der Extraktion in den Vordergrund rückt.

Erhalt des alveolären Rahmengewebes
Vordringliche Ziele der chirurgischen Behandlung bei komplexen, d.h. nicht durch einfache Extraktion lösbaren Extraktionsfällen, sollten also der Erhalt des alveolären Rahmengewebes sein. Dies bedeutet, dass von vornherein eine offene Strategie verworfen werden muss, da sie die Integrität des Rahmengewebes verletzt und zum Fehlen von Substanz der Alveolarwände beiträgt. Inwieweit längerfristig ein Erhalt von Wurzelanteilen nach dem Konzept des Socket-Shields sinnvoll sein könnte, kann derzeit noch nicht entschieden werden. Immerhin sollte beim Abtrag von ankylosiertem Wurzelgewebe aus dem Inneren der Alveole anstatt durch bukkale Osteotomie darauf geachtet werden, dass die Alveolenwand eine gewisse Mindestdicke von 1,5 mm nicht unterschreitet, was unter Umständen den Erhalt von Dentin in Kontakt mit der Alveolenwand bedingen würde.

Füllung der Alveole mit easy-graft®
Zweiter Abschnitt der Behandlung ist, nach Erhaltung des Alveolarrahmens, die Füllung der Alveole mit einem möglichst einfach zu handhabendem Material, wie im vorliegenden Falle mit easy-graft®. Durch die Aushärtung in situ entfällt die Notwendigkeit, hier eine Nahtversorgung mit Lappenmobilisierung oder eine Versorgung mit einer Kollagenmenbran durchführen zu müssen, die in der Regel mit einer unphysiologischen Mobilisierung der Alveolenränder einhergehen würde. Die von Lückerath (2014) bevorzugte Versorgung mit einem adhäsiv befestigten Provisorium kann die notwendige mechanische Schutzfunktion in der postoperativen Phase adäquat unterstützen, sodass der okklusale Schutz während des Kauvorganges gegeben ist. Die postoperativen Kontrollen zeigen, dass ein adäquater Volumenerhalt nach der Extraktion erzielt werden kann. Basierend auf den derzeit in der Diskussion befindlichen Behandlungskonzepten kann als wichtigste Schlussfolgerung getroffen werden, dass die exodontische Maßnahme ihren Fokus auf die Erhaltung des Alveolarrahmens zum Erhalt der Kieferkammkontur zu legen hat.

Reduzierung des Extraktionstraumas
Es gibt derzeit kein einheitliches klinisches Protokoll bezüglich der Einzelheiten der Indikationen, der Therapieziele, der operative Eingriffe und über das wann und wie der Enukleation. Dennoch ist wie in anderen medizinischen Disziplinen die Reduzierung des Extraktionstraumas als Primärziel für Behandler und Patient äußerst naheliegend, wenn keine medizinischen Gründe eine offene Vorgehensweise erfordern. Es ist klinisch offensichtlich, dass die Vermeidung einer Schädigung des Alveolarrahmens durch offenen Zugang eine ganz erhebliche Reduzierung des Extraktionstraumas bedeutet.

Offene chirurgische Zahnentfernung vs. Socket Preservation 2.0
Aufgrund der Tatsache, dass eine Zahnextraktion zu schweren Schäden an der Integrität des Alveolarrahmens führt, ist eine individuelle Entscheidung erforderlich, wann die herkömmlichen Extraktionsverfahren im Sinne einer offenen chirurgischen Zahnentfernung durchgeführt werden sollen. Als derzeit noch kritisch für eine oben beschriebene Anwendung der Socket Preservation 2.0 können die folgende Ausgangssituationen gelten: Eitrige Entzündungen, schwere Parodontitis, erhöhte Zahnbeweglichkeit, schwierige Wurzelanatomie und periapikale Läsionen. Hier sollte unter Abwägung der Vor- und Nachteile die weniger zeitintensive und offene Technik beibehalten werden.

Schlussfolgerung

Die offene chirurgische Zahnentfernung führt zu einer Schädigung des Alveolarrahmens. Mit der Enukleation ist eine Alternative technisch verfügbar, die eine Defektbildung intraoperativ verhindern kann. Eine Socket Preservation sollte deshalb die vorausgehende atraumatische Zahnentfernung einschließen und wo möglich einen adhäsiv befestigten Interimsersatz umfassen.

Autoren: Prof. Dr. Wilfried Engelke, Victor Beltrán

Die vollständige Literaturliste finden Sie hier.

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