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Implantologie 17.02.2015

Ästhetische Implantatversorgung bei insuffizientem Kieferkammgewebe

Ästhetische Implantatversorgung bei insuffizientem Kieferkammgewebe

Patienten erwarten neben funktioneller Tauglichkeit ihres Zahnersatzes eine ansprechende bzw. verbesserte Ästhetik. Dies trifft umso mehr auf Restaurationen im Frontzahnbereich zu. In diesem ästhetisch prominenten Bereich müssen sich Behandler und Zahntechniker besonderen Herausforderungen stellen, die nicht nur beim Zahnersatz selbst liegen. Vor allem muss ein nachhaltiges Knochen- und Weichgewebsmanagement für gesunde, belastbare aber eben auch ästhetische Verhältnisse sorgen, um eine erfolgreiche Implantattherapie zu gewährleisten.

An die Implantattherapie, vor allem in ästhetisch relevanten Zonen, werden hohe Anforderungen gestellt. Die individuellen Wünsche der Patienten an ihr natürliches Erscheinungsbild stellen für das behandelnde Team bei schwierigen morphologischen Voraussetzungen eine große Herausforderung dar. Vielfältige Materialien und Techniken für Kronen und Abutments ermöglichen eine perfekte Imitation der Zahnhartsubstanzen. Jedoch ist der Erfolg einer ästhetischen Versorgung erst mit dem Erhalt, beziehungsweise der Rekonstruktion eines natürlichen periimplantären Hart- und Weichgewebeverlaufs zu erreichen. Im folgenden Praxisfall wird die Komplexität der Implantatbehandlung bei einer kombinierten horizontalen und vertikalen Knochenresorption nach traumatischem Verlust des linken mittleren Schneidezahns dargestellt.

Die Anamnese und der Behandlungsplan

Die vorhersagbarsten, langzeitstabilen ästhetischen Ergebnisse werden erzielt, wenn ein synergetischer Prozess für Diagnose und Therapie durch die Einbezie- hung verschiedener Fachbereiche entsteht. Wissenschaftlich fundierte Therapien müssen chirurgisch und prothetisch exakt umgesetzt werden und erfordern die aktive Teilnahme des Patienten während und nach der Behandlung. Ein 29-jähriger Patient wurde in unsere oralchirurgische Praxis, mit der Bitte um Übernahme der implantatologischen Therapie in der Oberkieferfront, überwiesen. Er hatte vor einigen Monaten den oberen linken Schneidezahn durch einen Unfall verloren. Die Lücke wurde vom überweisenden Zahnarzt mit einem Flipper versorgt. Die abnehmbare Versorgung beeinflusste das soziale Wohlbefinden des jungen Mannes stark. Bei der Befundaufnahme zeigte sich eine fortgeschrittene horizontale und vertikale Knochenresorption (Abb. 1). Ein verlängerter Kunststoffschild am Flipper sollte diesen Knocheneinbruch optisch ausgleichen (Abb. 2). Diese Fehlgestaltung des Flippers übt, bedingt durch die Rotationsfreiheit um die Klammerachse speziell beim Ausgliedern aber auch in Kaufunktion, ständigen Druck auf den Kieferkamm aus. Die unphysiologische Krafteinleitung beeinflusst ein Fortschreiten der Knochenresorption. Um eine weitere Traumatisierung des Hart- und Weichgewebes zu verhindern entfernten wir den Gingivaschild am Flipper und erarbeiteten eine ponticartige Gestaltung des Zahnes 21 (Abb. 3). Bis auf das ausgeprägte Knochendefizit in Regio 21 war die zahnmedizinische Anamnese im Frontzahnbereich ohne Befund (Abb. 4). Wir nahmen Situationsabformungen, ließen Modelle herstellen und einartikulieren. Anschließend wurden alle therapeutischen Möglichkeiten gegeneinander abgewogen. Wir erstellten eine Kosten-Nutzen-Analyse jeder einzelnen Lösung in biologischer und wirtschaftlicher Hinsicht.1,2 Mit dem Patienten besprachen wir eingehend und detailliert alle Möglichkeiten. Begründet war die Entscheidung für die Implantation darin, dass beide Nachbarzähne kariesfrei waren und nicht beschliffen werden sollten. Mit dem Wissen, dass ein Implantat, richtig positioniert, einer weiteren Resorption des Kieferknochen vorbeugt, erstellten wir den für den Patienten aus unserer Sicht am besten geeigneten Therapieplan.

Die Herausforderung jeder Behandlung ist das natürlich erscheinende Endergebnis der Versorgung. Die Ästhetikmerkmale, die Magne und Belser 20023 vorgeschlagen haben, fließen in unsere präprothetische Planung ein und werden im Team diskutiert. Im Fokus steht dabei unter anderem der Zustand und die Farbe der Gingiva, das Erreichen geschlossener Interdentalräume, ein balancierter Verlauf der Gingiva, interdentale Kontaktpunkte, die Zahnform, die Charakterisierung der Zähne und deren Textur, die Anordnung und die Stellung der Zähne sowie die Symmetrie des Lächelns. Der Aufbau der konvexen Struktur des alveolären Knochenkamms, die Nachbildung der Jugae Alveolaris im „roten“ Bereich ist für ein natürliches Aussehen ebenso wichtig wie die perfekte „weiße“ Kronenrekonstruktion. Die Rekonstruktion des Knochendefizits, sowohl in vertikaler als auch horizontaler Ausprägung, erforderte ein Knochenblocktransplantat. Um den Erfolg des chirurgischen Eingriffs für die dreidimensionale Platzierung des Implantats zu gewährleisten, entschlossen wir uns für ein zweizeitiges Vorgehen. Das heißt, das geplante Implantat erst nach der Knochenregeneration zu inserieren.

Die Rekonstruktion des Knochendefekts

Nach dem Setzen der lokalen Anästhesie, sowohl in der Spender- als auch in der Empfängerregion, wurde im Oberkieferfrontzahnbereich eine mediokrestale Inzision mit vertikalen Entlastungsschnitten, distal der benachbarten Zähnen, angelegt. Damit der Mukoperiostlappen ausreichend mobilisiert und die Ränder spannungsfrei adaptiert werden konnten, wurden die Entlastungsinzisionen über die Mukogingivalgrenze hinaus gezogen. Auch wurde darauf geachtet, dass die Ränder des Lappens auf dem ortständigen Knochen zu liegen kommen, da die Wachstumsfaktoren für die marginale Regeneration daraus kommen. Der Mukoperiost/Mukosalappen wurde abpräpariert. Um die Blutversorgung für den Lappen zu gewährleisten, wurde dieser fünf Millimeter apikal der Mukogingivalgrenze aufgeklappt. Das Ausmaß des Knochendefizits stellten wir mithilfe einer Fadenschlaufe optisch dar (Abb. 5). Aus dem Corpus/Ramus Mandibulae wurde ein ausreichend großes Knochentransplantat entnommen. Dieses wurde solange in physiologischer Lösung konserviert bis das Weichgewebe im Bereich der Entnahmestelle vernäht war (Abb. 6 und 7). Anschließend passten wir den kortikalen Knochenblock so exakt wie möglich an die Empfängerstelle an. Für ein ästhetisches Gesamterscheinungsbild war dabei auf die Ausformung der Juga alveolaris im Bereich der späteren Implantationsregion zu achten. Der Knochenblock wurde mit zwei Osteosyntheseschrauben fixiert (Abb. 8). Das restliche autologe Knochenmaterial wurde gemahlen und die Räume zwischen dem Blocktransplantat und dem ortständigen Knochen aufgefüllt (Abb. 9). Als Resorptionsschutz wurde Bio-Oss® um das Augmentat eingebracht.

Mit einer zugeschnittenen resorbierbaren Membran (Bio-Gide®, Fa. Geistlich) wurde der Knochenaufbau abgedeckt. Durch eine Periostschlitzung wurde der Lappen maximal mobilisiert und nach koronal verschoben. Mit horizontalen Matratzennähten wurde er an den Wundrändern spannungsfrei adaptiert und mit Einzelknopfnähten dicht vernäht. Für die störungsfreie Wundheilung ist eine exakte Wundrandadaption Voraussetzung.4,5,6 Das Röntgenkontrollbild (Abb. 10) zeigt den fixierten Knochenblock in Regio 21 und die Entnahmestelle am Corpus/Ramus Mandibulae. Der Flipper mit dem von basal eingekürzten Kunststoffzahn wurde als temporäre Versorgung eingesetzt (Abb. 11). Während der Knochenheilung durfte nur wenig Druck auf das Gewebe ausgeübt werden. Dabei waren das Verständnis und das (Ess-)Verhalten des Patienten gefordert. Nach zehn Tagen erschien der Patient zur Kontrolle und Nahtentfernung. Drei Monate nach dem chirurgischen Eingriff zeigten sich ein stabiler natürlicher Alveolarknochenverlauf und eine ausreichend keratinisierte Gingiva (Abb. 12). Von dieser Situation wurde eine Abformung gemacht und eine Implantatschablone hergestellt. Der Zahntechniker fertigte eine skelettierte Schablone an. Eine zweiteilige Hülse für CT-Planung wurde an der prothetisch korrekten Implantatposition7,8 eingearbeitet und der Kunststoff zwischen den benachbarten Zähnen so weit wie möglich reduziert. Die Reduktion erlaubt die Platzierung der Schablone auch beim chirurgischen Vorgehen mit Mukoperiostlappen und gewährt maximalen Freiraum für den Winkelstückkopf während der Implantatbettaufbereitung (Abb. 13–16).

Die Implantation

Die Implantation erfolgte vier Monate nach dem Knochenaufbau. Nach der Lokalanästhesie wurde ein vestibulärer Lappen präpariert, der Kieferknochen dargestellt und die beiden Osteosyntheseschrauben entfernt (Abb. 17). Die Pilotbohrung wurde mithilfe der Implantatschablone durch die zwei teilige CAMLOG-Hülse für CT-Planung (2,2 mm Durchmesser) durchgeführt (Abb. 18). Alle weiteren Bohrerschritte für die Aufbereitung des Implantat lagers für das Implantat (CAMLOG® SCREW-LINE), Länge 13 mm und Durchmesser 4,3 mm führten wir ohne Schablone durch. Die Platzierung des Implantats erfolgte dreidimensional nach den Kriterien des anatomischen Fensters nach Gomez und der Berücksichtigung der biologischen Umbauprozesse, die mit einer Implantatversorgung einhergehen. Im vorliegenden Patientenfall kam die Implantatschulter 1–2 mm unterhalb der Schmelz-Zement-Grenze der Nachbarzähne zu liegen. In oro/vestibulärer Ausrichtung wurde die Implantatschulter ca. zwei Millimeter palatinal des Zahnbogens platziert. Die apikale Platzierung erleichtert es, die Unterschiede zwischen dem anatomischen Kronendurchtrittsprofil und dem Implantatdurchmesser auszugleichen. Der mesio/distale Abstand von Implantataußenkante zum Nachbarzahn sollte zirka zwei Millimeter betragen (Abb. 19 und 20). Das Implantat wurde mit der Abdeckschraube verschlossen, das Weichgewebe vernäht und zur Kontrolle eine Röntgenaufnahme gemacht (Abb. 21).

Die Implantatfreilegung mit Weichgewebeverdickung

Um den Erfolg der Implantatversorgung zu gewährleisten, widmeten wir dem Weichgewebemanagement bei der Eröffnung des Implantats unsere besondere Aufmerksamkeit. Wir nutzen dabei die modifizierte Rolllappentechnik zur Weichgewebeverdickung (Abb. 22). Mit einer Diamantfräse wurde die Epithelschicht über dem Implantat entfernt und nach der palatinalen Präparation ein Stiellappen nach vestibulär präpariert, der das entepithelisierte Gewebe umfasst, aber die Papillen ausspart (Abb. 23). Der Rolllappen wurde umgeklappt, in den präparierten Tunnel geschoben und nach Entfernung der Abdeckschraube wurde ein gerader 4 mm hoher Gingivaformer in das Implantat eingesetzt (Abb. 24). Wir verdicken das marginale Weichgewebe grundsätzlich, da es während des Remodellings nach apikal migrieren könnte. Da sich das periimplantäre Gewebe bei der Eingliederung der Gingivaformer oder der prothetischen Versorgung restrukturiert und sich die Biologische Breite neu ausbildet.9 Die Möglichkeit der individuellen Ausformung des Weichgewebes über eine provisorische Implantatkrone konnten wir aus Kostengründen nicht nutzen.

Die prothetische Versorgung

Vier Wochen nach der Freilegung zeigt sich ein stabiles reizloses Gewebe und die Situation konnte abgeformt werden. Wir entfernten den Gingivaformer und setzten den Abformpfosten für die geschlossene Löffeltechnik in das Im plantat (Abb. 25). Die Repositionshilfe wurde auf den Pfosten gesteckt und der Oberkiefer mit Polyether abgeformt. Nachdem die Modelle hergestellt und einartikuliert wurden, stellte der Zahntechniker ein individuelles Zirkonoxid abutment, verklebt auf der CAMLOG- Titanbasis CAD/CAM, her. Die individuelle Ausformung des Kronendurchtrittprofils ist für das natürliche Erscheinungsbild einer prothetischen Rekonstruktion ausschlaggebend. Über das Hybridabutment wurde ein Zirkonoxidkäppchen gefertigt, das mit einer Glaskeramik verblendet wurde (Abb. 26–28). Am Tag der Eingliederung wurde der Gingivaformer entfernt, das Implantatinterface gereinigt und das Hybridabutment eingesetzt (Abb. 29). Das umgebende Weichgewebe wurde durch das individuelle Kronendurchtrittprofil in die Form des geplanten Emergenzprofils verdrängt. Nach zirka drei Minuten war das Weichgewebe wieder revascularisiert und gleichmäßig rot gefärbt. Die Krone wurde aufgesteckt und das Gesamterscheinungsbild, die Zahnform, -farbe und -stellung kritisch beurteilt. Die Ausformung der Papillen war noch nicht perfekt (Abb. 30). Daraufhin wurden die Positionen der Kontaktpunkte überprüft. Der vertikale Abstand zwischen dem krestalen Knochen und den Approximalkontaktpunkten zu den benachbarten Zahnkronen betrug vier Millimeter. Hier stützten wir uns auf Untersuchungen zur Papillenformation von Tarnow, für ästhetisch langzeitstabile Interdentalpapillen.10 Auch die intakten umgebenden Stützstrukturen der Nachbarzähne helfen bei der Realisierung einer natürlich ausgeformten Papille. Die Zirkonkrone wurde mit Durelon zementiert, die Zementreste sorgfältig entfernt und der Patient verließ die Praxis mit einem ästhetischen festsitzenden Zahnersatz (Abb. 31).

Zwölf Monate nach der Eingliederung stellte sich der Patient zum Follow-up in unserer Praxis vor. Die Bilder zeigen eine stabile periimplantäre Hart- und Weichgewebssituation (Abb. 32). Durch die Migration der Gingiva sind die interdentalen Papillen deutlich natürlicher ausgeformt, haben einen Peek und die Lücken sind fast geschlossen. Das ästhetische Ergebnis der dreidimensionalen Implantatplatzierung in der Kombination mit einem intakten approximalen Knochenniveau der benachbarten Zähne und einer ausreichenden Höhe und Breite des periimplantären Hart- und Weichgewebes zeigt sich auch beim Follow-up nach 24 Monaten (Abb. 33).

Diskussion

Der prospektive Implantatsitus zeigte insuffiziente Kieferkammgewebe. Eine ästhetische Implantatversorgung war daher nur mit Knochen- und Weichgewebsaugmentation zu realisieren. Da ein einzeitiges chirurgisches Verfahren eine prothetisch korrekte Platzierung des Implantats nicht zuließ, war ein zweizeitiges Verfahren indiziert. Denn die perfekte Rot-Weiß-Ästhetik stellt einen hohen Anspruch an das periimplantäre Hart- und Weichgewebe.

Fazit

Die Implantattherapie stellt in der anspruchsvollen ästhetischen Frontzahnregion eine sowohl wertvolle als auch herausfordernde Alternative zum Ersatz verlorengegangener Zähne dar. Ein chirurgischer Behandlungsplan, basierend auf den Wünschen des Patienten, der prothetischen Analyse und einem Waxup, sollte auf Grundlage des vorhandenen Hart- und Weichgewebes erstellt werden. Die einzelnen Behandlungsschritte, sowie Behandlungszeit und -kosten sollten ausführlich mit dem Patienten besprochen werden.

Hier geh es zur vollständigen Literaturliste.

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