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Implantologie 11.10.2017

Weichgewebeverdickung mit neuer volumenstabiler Kollagenmatrix

Weichgewebeverdickung mit neuer volumenstabiler Kollagenmatrix

Das Ziel einer implantatgestützten Versorgung ist heute nicht mehr nur, den Patienten einen funktionellen Zahnersatz zu bieten, sondern auch ihre steigenden ästhetischen Ansprüche zu erfüllen. Einerseits werden in der Implantologie die bekannten Techniken ständig verbessert. Andererseits wird viel in die Entwicklung von neuen Materialien investiert, die dem Zahnarzt helfen sollen, fehlende Zähne anatomisch und ästhetisch perfekt zu ersetzen. Der nachfolgende Fachbeitrag beschreibt biologische Parameter für den Langzeiterfolg von implantatgetragenen Rekonstruktionen mit einem Fokus auf das Weichgewebe und stellt eine neue volumenstabile Kollagenmatrix zur Weichgewebeaugmentation vor.

Auf der Ebene des periimplantären Gewebes existieren objektive Parameter, um den ästhetischen Erfolg einer Implantattherapie zu messen. Dazu gehören beispielsweise das Vorhandensein einer Papille, die Position des Gingivalrandes oder auch das Volumen auf Ebene des Weichgewebes.1 Obwohl eine kritische Weichgewebedicke aus funktionaler Sicht akzeptiert ist, fehlt bislang ein klinischer Nachweis. Dies liegt einerseits an den Studienschwerpunkten, die in der Vergangenheit eher auf dem Hartgewebe (Osseointegration des Implantates) lagen, andererseits aber auch am Mangel geeigneter Techniken, um eine dreidimensionale Veränderung des Weichgewebes bestimmen zu können. Mit dem Aufkommen von Intraoralscannern und den dazugehörigen Analysewerkzeugen gibt es künftig bessere Möglichkeiten zur Messung von Weichgewebeveränderungen nach Implantationen.

Neben der Dicke des Weichgewebes, der Weichgewebequantität, spielt in den Betrachtungen der Implantologen auch der Anteil an keratinisiertem Gewebe, die Weichgewebequalität, eine große Rolle. So konnte in einer systematischen Übersichtsarbeit von Gobbato et al. (2013) gezeigt werden, dass eine reduzierte Keratinisierung um Implantate mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für entzündliche Prozesse und einer höheren Plaqueakkumulation einhergeht.2 Schrott et al. (2009) konnten zudem nachweisen, dass bei einer Keratinisierung von weniger als 2 mm um Implantate, das Auftreten einer bukkalen Dehiszenz am Implantat wahrscheinlicher zu sein scheint.3

Zur Verbreiterung des keratinisierten Gewebes haben sich freie Schleimhauttransplantate aus dem lateralen Gaumen oder vom Tuber als Goldstandard erwiesen.4 Diese kommen in der Regel in Kombination mit einem apikalen Verschiebelappen zum Einsatz.5 Grundsätzlich muss man bei Weichgewebeentnahmen aus dem Gaumen davon ausgehen, dass die Entnahme bei Patienten zu einer verminderten Akzeptanz der Behandlung führt. In den letzten Jahren sind deshalb Ersatzmaterialien entwickelt worden, um die Morbidität zu verringern und dadurch die Patientenakzeptanz zu steigern.

Neben verschiedenen anderen Materialien wie beispielsweise der allogenen Dermis ist für diese Indikation auch eine kollagene 3-D-Matrix mit einer kompakten und einer eher spongiösen Struktur auf dem Markt erhältlich (Geistlich Mucograft). Die Effektivität dieser Matrix zur Verbesserung der Weichgewebequalität konnte unter anderem in einer randomisierten, kontrollierten Studie gezeigt werden, in der bei jeweils zwölf Patienten das autologe Gewebe vom Gaumen in der Kontroll- und die kollagene 3-D-Matrix in der Testgruppe zum Einsatz gekommen sind.6 Die Autoren konnten schlussfolgern, dass beide Therapiemodalitäten die keratinisierte Mukosa effizient verbreitern konnten und dass es zwischen den Gruppen keine Unterschiede hinsichtlich der Effektivität gab.

Als Ersatz für ein freies Schleimhauttransplantat für die Verbreiterung der keratinisierten Gingiva scheint dem Kliniker also ein adäquates Ersatzmaterial zur Verfügung zu stehen.

Anders sieht es bei der Optimierung des Weichgewebevolumens beziehungsweise der Weichgewebedicke aus. Bis heute wird quasi ausschließlich autologes Gewebe vom lateralen Gaumen oder vom Tuber verwendet, um die Weichgewebequantität zu verbessern. Mit verschiedenen Techniken lassen sich diese subepithelialen Bindegewebetransplantate entnehmen.7 Dieser Eingriff zur Korrektur von bukkalen Volumendefiziten nach stattgefundener Implantation ist insbesondere bei Implantaten im ästhetisch sichtbaren Bereich ein integraler Bestandteil der Implantattherapie.4 Schneider et al. konnten in einer prospektiven klinischen Studie zeigen, dass die Weichgewebeaugmentation mit subepithelialen Bindegewebstransplantaten mit ungefähr 40 Prozent maßgeblich zum finalen Gewebevolumen beitragen.8

Ein zu dünnes Gewebe um Implantate kann zu biologischen und ästhetischen Komplikationen führen, beispielsweise zum Durchschimmern von Komponenten der implantatgetragenen Rekonstruktion. Aus ästhetischer Sicht wird eine minimale Dicke des Gewebes von ungefähr 3 mm postuliert, um bezüglich des Restaurationsmaterials keine Kompromisse eingehen zu müssen.9,10 Es wird außerdem vermutet, dass eine mindestens 2 mm dicke Weichgewebemanschette den marginalen Knochen um Implantate stabilisiert und somit für den Langzeiterfolg der Rekonstruktionen mitverantwortlich ist.11,12

Diese Intervention bringt aber auch Nachteile und Limitationen mit sich, die vor allem mit der Spenderstelle am Gaumen in Verbindung stehen. Die Entnahme von subepithelialen Bindegewebstransplantaten ist techniksensitiv und geht einher mit intra- und postoperativen Risiken von Blutungen, Infektionen oder Nekrosen.13–15 Analog zu dem Ersatzmaterial für die Optimierung der Weichgewebequalität wünscht sich der Kliniker eben darum eine Alternative zum autologen Gewebe auch für die Quantität.

Eine solche Alternative könnte künftig eine neue volumenstabile Kollagenmatrix (Fibro-Gide, Geistlich) sein. Diese leicht quervernetzte Matrix wurde sowohl in vitro als auch in präklinischen Studien im Vergleich zu autologen Transplantaten getestet und zeigte überzeugende biologische und mechanische Eigenschaften.16 Unter anderem wurden mehrere quervernetzte Kollagenprototypen auf ihre Gewebereaktion (Muster der Gefäßneubildung, Gewebeintegration und Stabilität) hin geprüft. Hierbei korrelierte das Ergebnis eindeutig mit dem Grad der Quervernetzung der Matrizes und bestätigte damit frühere Untersuchungen zu quervernetzten Membranen.17 In einer Tierstudie konnten mit dem finalen Matrixprototyp darüber hinaus vergleichbare Ergebnisse bezüglich des Volumenzugewinns im Vergleich zum Goldstandard, dem subepithelialen Bindegewebstransplantat, gezeigt werden.18

In den ersten randomisierten, kontrollierten klinischen Studien von Thoma et al. (2016) und Zeltner et al. (2017) wurde der Matrixprototyp für eine Weichgewebeaugmentation im ästhetischen Bereich verwendet und mit dem Goldstandard verglichen.19,20 Die Ergebnisse hinsichtlich Verdickung des Gewebes waren im Vergleich zur Anwendung von subepithelialen Bindegewebstranplantaten über einen Zeitraum von drei Monaten absolut vergleichbar. In den Untersuchungen wurden 20 Patienten mit einem defizitären Weichgewebe an einem Einzelzahnimplantat entweder mit der neuen volumenstabilen Kollagenmatrix oder einem Bindegewebstranplantat behandelt.

Die Notwendigkeit für diese Weichgewebeaugmentation ergab sich aus einem Konturdefizit, einer bukkalen Weichgewebedicke kleiner als 2 mm oder einem durchschimmernden Implantat.

Vorgehen

Der Weichgewebeaufbau erfolgte ab der sechsten Woche bis sechs Monate nach der Implantation. Die Messzeitpunkte wurden festgelegt auf den Zeitpunkt vor Augmentation sowie 30 und 90 Tage nach der Augmentation. Neben der klassischen Methode zur Messung der Weichgewebedicke über eine transmukosale Messung, wurde auch ein neueres Verfahren zur Quantifizierung der Volumenveränderung über die Zeit angewendet. Dazu wurde die Situation bei den Messzeitpunkten mittels Silikonabdruck verschlüsselt. Die daraufhin hergestellten Situationsmodelle konnten in einem nächsten Schritt digitalisiert und anhand der Nachbarzähne überlagert werden.

Mit einer geeigneten Software konnten die digitalisierten Modelle schlussendlich vermessen und die Veränderungen in den vordefinierten Arealen berechnet werden.

Zur Applikation der hier beschriebenen volumenstabilen Weichgewebematrix oder des autologen Bindegewebetransplantates wurde nach krestaler Schnittführung zunächst ein Volllappen eleviert. Davon ausgehend wurde mit einer Spaltlappenpräparation eine Tasche auf der bukkalen Seite zur Aufnahme des Transplantates vorbereitet. Im Falle der Applikation der Kollagenmatrix wurde diese auf Defektgröße getrimmt und an den Ecken abgeflacht. Beide Transplantate, sowohl Kollagenmatrix als auch Bindegewebstransplantat, wurden in die Weichgewebetasche eingebracht und mit Nähten immobilisiert. Der primäre Wundverschluss erfolgte mit einer horizontalen Matratzennaht und Einzelknopfnähten.

Ergebnisse

In beiden Gruppen konnte vom Ausgangswert bis zum 30. Tag eine signifikante Volumenzunahme gemessen werden. Die Gruppen untereinander zeigten keine signifikanten Unterschiede. Bis zum 90. Tag erfolgte eine leichte Abnahme des anfänglichen Volumengewinns, was im Einklang mit den Ergebnissen einer anderen Studie steht, welche die Umbauprozesse nach Weichgewebeaugmentationen in einem Zeitraum von sechs Monaten beobachtete. Diese Resultate bestätigten damit auch die Ergebnisse von Studer, der die größten Volumenveränderungen in einem Zeitraum bis zu drei Monate nach Augmentation beobachtete.21 Nach Einbringen der finalen Versorgung scheinen jedoch nur noch marginale Volumenveränderungen einzutreten.8,22,23 Die funktionelle Belastung des Gewebes scheint also einen positiven Einfluss auf die beteiligten Gewebe auszuüben.

Schlussfolgerung

Die Verwendung einer volumenstabilen Kollagenmatrix für die Weichgewebeaugmentation nach Implantation resultiert in einer Zunahme des Weichgewebevolumens im Beobachtungszeitraum und ist vergleichbar mit der Anwendung von subepithelialen Bindegewebstransplantaten.

Die vollständige Literaturliste gibt es hier.

Der Fachbeitrag ist im Implantologie Journal 10/2017 erschienen.

Foto: Autor
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