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Oralchirurgie 21.05.2015

Allogene Knochenblockaugmentation mit einer natürlichen Stammzellressource

Allogene Knochenblockaugmentation mit einer natürlichen Stammzellressource

Wenn das verfügbare Knochenangebot im Kiefer keine sofortige Implantation zulässt, kann eine Knochenblocktransplantation indiziert sein. Die bisher übliche Verwendung von autogenen Knochentransplantaten ist jedoch mit einer zusätzlichen Belastung für den Organismus und möglichen Komplikationen verbunden. Im vorliegenden Fall wurde eine 45-jährige Patientin mit einer einseitig verkürzten Unterkieferzahnreihe und dem Wunsch nach einer implantatgetragenen, festsitzenden prothetischen Versorgung vorstellig. Als alternative Therapie kam die Auflagerung eines allogenen Knochenblocks zum Einsatz, zeitgleich wurde ein freies Bindegewebstransplantat aus dem Gaumen verpflanzt, welches eine natürliches Stammzellenressource darstellt und damit zur Knochenregeneration beitragen kann.

Für eine prothetisch orientierte Implantatplanung stehen heute 3-D-Röntgen- und Planungssysteme zur Verfügung, die das verfügbare Knochenangebot in Relation zum vorgesehenen Zahnersatz exakt darstellen und eine Übertragung auf den chirurgischen Situs ermöglichen.1,2

Das verfügbare Knochenangebot kann in allen relevanten Ebenen ausgemessen und notwendige Knochenaufbaumaßnahmen im Vorfeld erkannt und simuliert werden. Wenn das verfügbare Knochenangebot in der horizontalen und/oder vertikalen Dimension keine sofortige Implantation zulässt, kann eine Knochenblocktransplantation indiziert sein.3 Den Goldstandard bildet das autogene Knochentransplantat, welches intra- oder extraoral gewonnen werden kann.4 In jedem Falle ist eine Knochenentnahme mit einer zusätzlichen Belastung für den Organismus und mit zusätzlichen Risiken und möglichen Komplikationen verbunden.5 Die verfügbare Menge ist in Abhängigkeit von der Entnahmestelle begrenzt. Die Auswahl kurzer oder sehr schmaler Implantate oder ein Abweichen von der rein zahnanalog-orientierten Implantatplanung zugunsten anderer Konzepte (z.B. All-on-4TM oder Zygoma-Implantate) können alternative Szenarien bilden, welche im Einzelfall erörtert und mit dem Patienten besprochen werden müssen.6,7

Falldarstellung

In der vorliegenden Falldarstellung einer 45-jährigen Patientin, die mit einer einseitig verkürzten Unterkieferzahnreihe und dem Wunsch einer festsitzenden, implantatgetragenen Versorgung in der Praxis vorstellig wurde, war ein Knochenblocktransplantat indiziert. Einer Knochenentnahme am eigenen Körper stand die Patientin skeptisch gegenüber. Als alternatives Augmentationsverfahren kam daher die Auflagerung eines allogenen Knochenblocks zum Einsatz.8 Allogene Knochentransplantate entstammen dem Organismus eines anderen Individuums der gleichen Spezies und werden bereits seit Jahren erfolgreich in der Augmentationschirurgie eingesetzt.9 Das hier verwendete Material (Osteograft® Corticospongiosa-Chip, Argon Medical) ist in unterschiedlichen Größen und Formen (C- oder J-Form) erhältlich. Die Bearbeitung kann freihändig erfolgen oder mithilfe der 3-D-Blockfräsung anhand einer präoperativen DVT-Aufnahme und computergestützten Blockgestaltung durchgeführt werden.

Zeitgleich mit der allogenen Knochenblockauflagerung wurde ein freies Bindegewebstransplantat aus dem Gaumen verpflanzt. Das subepitheliale Bindegewebe des Gaumens bildet eine natürliche Ressource adulter, ektomesenchymaler Stammzellen und kann somit als nichtangereichertes, natürliches Stammzellreservoir fungieren.10,11 Ob dies einen günstigen Effekt auf die Knochenneubildung respektive Resorption, Substitution oder knöcherne Inkorporation des allogenen Knochenblocks besitzt, wird derzeit in klinischen Studien überprüft.12

Diagnose

Die präoperative DVT-Aufnahme zeigte einen horizontal extrem schmalen Alveolarfortsatz im linken posterioren Unterkiefer (Abb. 1 und 2). Ein Bone-Splitting oder eine Implantation mit zeitgleicher lateraler Augmentation war hier nicht möglich. Die Restknochenbreite betrug zwischen 1,2 und 2,4 mm. Auch klinisch imponierte ein spitzes Kammprofil mit einem schmalen Band keratinisierter Gingiva (Abb. 3). Die vertikale Diskrepanz zur antagonistischen Bezahnung erschien günstig, sodass eine rein horizontale Knochenblockaug- mentation indiziert war. Nach umfassender Aufklärung über das gewählte Augmentationsverfahren, das eingesetzte allogene Knochenmaterial, mögliche Therapie- und Zahnersatzalternativen, Zeitdauer, Risiken, Komplikationen und Kosten der Behandlung erfolgte die schriftliche Einwilligung der Patientin. Bereits einen Tag präoperativ begann die systemische Antibiose mit Amoxicillin 1.000 mg und Metronidazol 400 mg, jeweils zwei Tabletten täglich für acht Tage.

Allogene Blockaugmentation

Die Knochenblockauflagerung erfolgte in lokaler Leitungs- und Infiltrationsanästhesie mit Ultracain D-S forte (Sanofi-Aventis). Auch die Schleimhaut des Gaumens wurde mit einer Injektion im Bereich des linken Foramen palatinum und am Foramen inzisivum anästhesiert. Nach krestaler Schnittführung auf Kieferkammmitte und mesialer parapapillär geführter Entlastungsinzision wurde ein voller Mukoperiostlappen mobilisiert. Das Foramen mentale wurde dargestellt, die Knochenoberfläche gründlich kürettiert und von anhaftendem Weichgewebe befreit (Abb. 4). Der steril verpackte Knochenblock wurde parallel dazu entpackt und in steriler physiologischer Kochsalzlösung gewässert. Sodann erfolgte das Trimmen der spongiösen Unterseite des Blocks mit rotierenden Instrumenten, um eine exakte Anpassung an die Oberfläche des ortsständigen Lagerknochens zu erzielen. Eine hohe Kontaktrate und ein spalt- und schaukelfreier Sitz des Knochenblocks stellen den ersten wesentlichen Erfolgsfaktor jeder Blockaugmentation dar. Der zweite Erfolgsfaktor ist die Nutrition des Grafts, die stets vom Lagerknochen ausgeht. Zu diesem Zweck wird der Lagerknochen entweder komplett dekortiert oder es werden Blutungspunkte präpariert, aus denen die Vaskularisation des avitalen Knochenblocks erfolgt (Abb. 5). Der dritte entscheidende Faktor für eine erfolgreiche Augmentation ist die stabile Osteosynthese mit mindestens zwei Zugverschraubungen (MICRO 1.5, MEDICON). Im vorliegenden Fall wurden die Schraubenköpfe dabei in die kortikale Außenseite des Blocks versenkt.

Scharfe Kanten des allogenen Knochenblockes wurden anschließend sorgfältig geglättet und die Randbereiche mit allogenem Granulat aufgefüllt (Osteograft® Spongiosa Granulat, Argon Medical; Abb. 6). Über einen Türflügelschnitt wurde im Bereich des harten Gaumens links ein kräftiges subepitheliales Bindegewebstransplantat entnommen (Abb. 7). Die- ses wurde über dem knöchernen Augmentat platziert und mit einer Schlittennaht fixiert (Abb. 8). Anschließend erfolgte der Wundverschluss nach Periostschlitzung und plastischer Untertunnelung mittels fortlaufender Naht mit Prolene 5/0 (Johnson & Johnson Medical).

Die Patientin wurde instruiert, auf der linken Seite keinen Kaudruck und möglichst wenig Manipulation auszuüben (Mimik, Mundhygiene, Ertasten der Wundregion). Ein herausnehmbares, schleimhautgelagertes Provisorium durfte nicht getragen werden. Die Nahtentfernung erfolgte nach zehn Tagen.

Blockfreilegung, Implantation und Prothetik Nach vier Monaten komplikationsfreier geschlossener Einheilzeit wurde zum Zwecke der Implantatplanung eine DVT-Aufnahme angefertigt (Abb. 9 und 10) und es erfolgte die Eröffnung des augmentierten Areals über eine identische Schnittführung. Der Zugewinn an Kno- chenbreite wurde manuell ausgemessen und betrug 5,5 mm (Abb. 11). Die Implantation von zwei MIS-Schraubenimplantaten gelang mit einem Eindrehmoment von 45 Ncm. Da die Implantatbohrungen exakt entlang des Interface Augmentat-Lagerknochen erfolgten, wurde eine der zwei Ostheosyntheseschrauben im interimplantären Raum in situ belassen, um das nach vier Monaten noch nicht vollständig substituierte Blockaugmentat lateral zu unterstützen (Abb. 12 und 13). Als Resorptionsschutz wurde zusätzlich Corticalis-Granulat (Osteograft®, Argon Medical) aufgelagert. Sodann erfolgt der Wundverschluss mittels fortlaufender Naht. Nach drei Monaten geschlossener Einheilzeit wurden die Implantate freigelegt und im Sinne zementierter, verblockter Einzelkronen prothetisch versorgt (Abb. 14 und 15).

Zusammenfassung

Ohne Knochenblockaugmentation wäre im vorgestellten Fall eine implantatgetragene, festsitzende prothetische Versorgung undenkbar gewesen. Der Einsatz allogener Knochenblöcke hat in diesem Fall eine Knochenentnahme am Körper des Patienten und damit verbundene Risiken und Komplikationen vermieden. Solche Eingriffe sind in Lokalanästhesie und ambulant in der zahnärztlichen Praxis möglich.

Eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit von Monje et al. bescheinigt allogenen Knochenblockaugmentaten eine hohe Einheilungsrate (97,6 Prozent).13 Es konnten durchschnittliche Knochenzuwächse von 4,79 mm horizontal und 2 mm in der vertikalen Dimension ermittelt werden. Die kumulative Implantatüberlebensrate beträgt 96,9 Prozent nach durchschnittlich 23,9 Monaten.

Laut aktuellen Untersuchungen von Schau et al. unterliegen Implantate in allogenen Blockaugmentaten nach 36 Monaten Funktionszeit einem durchschnittlichen Knochenabbau von 0,72 mm.14 In einer internen Vergleichsgruppe, die das gleiche Implantatsystem ohne Augmentation erhalten hatte, lag der periimplantäre Knochenabbau bei 0,37 mm nach drei Jahren. Der Unterschied ist statistisch signifikant. Allerdings erfüllen Implantate nach allogener Knochenblockaugmentation aktuelle Erfolgskriterien15,16 und die marginalen Knochenabbauraten sind vergleichbar mit Daten anderer Studien, die Implantate nach autogener Blockaugmentation17 oder Implantate allgemein18,19 untersuchen.

Der Effekt des subepithelialen Bindegewebstransplantats als natürliche Stammzellresource für die Knochenregeneration kann nur in einer randomisierten Vergleichsstudie und auf histologischer Ebene erfolgen.

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