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Parodontologie 21.02.2011

Parodontalen Gewebeabbau rechtzeitig erkennen

Parodontalen Gewebeabbau rechtzeitig erkennen

Chairside-Schelltest Teil 1


Die unspezifische Plaquehypothese als Ursache parodontaler Erkrankungen sowie der Einfluss der Plaque auf das Entstehen einer Periimplantitis ist heute obsolet. Viel wichtiger ist, den parodontalen Gewebeabbau frühzeitig zu diagnostizieren und somit erfolgreich aufzuhalten.

Der im Jahre 1921 von Weski eingeführte Begriff „Parodontose“ als Sammelbegriff für alle Erkrankungen (entzündliche und nichtentzündliche) des Zahnbettes wird seit etwa der Mitte des 20. Jahrhunderts unterschieden in Parodontitis und Parodontose. Dies entspricht der allgemein in der Medizin gebräuchlichen Definition, in der die Endung „-itis“ für entzündliche und die Endung „-ose“ für atrophische (Gewebsschwund-)Prozesse steht. Zwar ist der Begriff Parodontose auch heute noch immer weitverbreitet, dennoch handelt es sich dabei fast immer um eine entzündliche Erkrankung – eine Pa­rodontitis bzw. Periimplantitis mit er­heblichem Anteil des individuellen Immunsystems.


Abb. 1: Bei der Diagnostik entzündlich bedingten Knochenabbaus bestand bis jetzt eine Lücke.

Der Unterschied zu Markerkeimtests


Diese Erkenntnis hat zu verschiedenen Behandlungsansätzen geführt. Vor eine Behandlung gehört jedoch eine exakte Diagnose. Die Diagnoseverfahren machten große Fortschritte. Markerkeimbestimmungen zur Evaluation der Quantität und Qualität parodontopathogener Keime werden heute ebenso selbstverständlich in der Praxis des parodontologisch und implantologisch tätigen Zahnarztes durchgeführt wie genetische PA-Risikotests. Insbesondere erstere können zwar helfen, bei einem schweren Verlauf der Parodon­titis/Periimplantitis eine Entscheidung zu treffen, ob und wenn ja, welches sys­temische Antibiotikum als adjuvante Medikation begleitend zur PA-Therapie indiziert ist. Zur Früherkennung im regelmäßigen Recall von Risikopatienten sind sie jedoch nur von begrenztem Wert. Bei diesen Patienten sollte parodontaler Gewebeabbau früh – möglichst bevor bereits klinische Anzeichen einer Entzündung zu sehen sind – erkannt werden, um auf dieser Grundlage die entsprechenden Maßnahmen einleiten zu können.

Während Markerkeimtests in der Nachsorge therapierter PA-Patienten zwar zeigen können, ob die Bakterien erfolgreich bekämpft werden konnten, machen sie aber keinerlei Aussage darüber, ob die eigentliche Entzündung zum Untersuchungszeitpunkt weiter aktiv ist oder ob der parodontale/periimplantäre Gewebeabbau tatsächlich gestoppt werden konnte. Auch können diese Tests nicht chairside – also in der Zahnarztpraxis – durchgeführt werden, sie müssen stets in einem Fremdlabor analysiert werden.



Abb. 2: Jetzt gibt es mit dem PerioMarker® aMMP-Schnelltest von Chlorhexamed® einen neuen Chairside-Test für die Zahnarztpraxis, der als Bindeglied in der bisherigen Diagnostik fungiert.

Die diagnostische Lücke


Zwischen einem parodontal gesunden und einem an einer Parodontitis erkrankten Patienten besteht von der frühen Gingivitis bis hin zur späten Gingivitis/frühen Parodontitis/Periimplantitis eine diagnostische Lücke (Abb. 1): BOP, Röntgen und auch die Mikrobiologie helfen hier nur begrenzt weiter, insbesondere was konkrete Aussagen zu aktuellen Entzündungsgeschehen und Status des parodontalen/ implantären Gewebeabbaus angeht.

Auch der Röntgenbefund gibt hierzu keinen Aufschluss. Im Röntgenbild ist lediglich zu erkennen, dass Gewebe bereits verloren gegangen ist. Inwieweit die parodontale/ periimplantäre Entzündung aber jetzt gerade aktiv ist, kann es uns nicht sagen. Wie aber können wir in der Prophylaxe im Sinne einer Früherkennung diese diagnostische Lücke schließen und parodontalen Gewebeabbau erkennen, bevor er im Röntgenbild sichtbar wird? Wie können wir weiterhin erkennen, ob im Rahmen der Nachsorge unsere therapeutischen Bemühungen erfolgreich waren und ob der parodontale Gewebeabbau erfolgreich aufgehalten werden konnte? Allein durch Röntgen oder Sondieren können wir das nicht.

Dafür gibt es mit dem PerioMarker® aMMP-Schnelltest von Chlorhexamed® (Abb. 2) einen neuen Chairside-Test für die Zahnarztpraxis, der als Bindeglied in der bisherigen Diagnostik fungiert. Durch den Nachweis hoher aMMP-8-Werte hat der Zahnarzt erstmals die Möglichkeit, das Risiko für einen parodontalen Gewebeabbau früh zu erkennen und entsprechende Maßnahmen einzuleiten. Ein zusätzlicher Laborversand entfällt.



Abb. 3: Die Protease aMMP-8 zerschneidet das Netz der Kollagenfasern im Weichgewebe, um den Zahn bzw. das Implantat herum, um den Immunzellen eine ungehinderte Wanderung in Richtung Bakterien zu ermöglichen.


Anerkannter Biomarker

Die aktive Form des Enzyms Matrix-Metalloproteinase-8 (aMMP-8) ist ein Biomarker für akuten parodontalen Gewebeabbau. Über 50 Jahre Forschung belegen die Rolle dieses Enzyms im Zusammenhang mit vielen physiologischen Prozessen, aber eben auch mit dem Abbau von Weich- und Hartgewebe im Verlauf parodontaler Entzündungen. Dort zerschneidet die Proteinase aMMP-8 das Netz der Kollagen­fasern im Weichgewebe, um den Zahn bzw. das Implantat herum, um den Immunzellen eine ungehinderte Wanderung in Richtung Bakterien zu ermöglichen (Sorsa et al. 2004) (Abb. 3).

Wird aMMP-8 in erhöhter Konzentration in der Sulkusflüssigkeit gemessen, zerstört das Enzym gerade das Kollagen des parodontalen Bindegewebes. Entzündungen mit destruktivem Gewebeabbau können mit dem Test frühzeitig diagnostiziert werden, bevor irreversible Schäden entstehen. Wichtig ist: Einen Test zu haben, der eine zerstörerische Ak­tivität der Entzündung bereits dann misst, wenn das Geschehen durch recht einfache Maßnahmen noch rückgängig zu machen ist (Sorsa et al. 2010). Denn allein mittels Bluten auf Son­dieren und Taschentiefenmessung ist es nicht möglich, aktuell aktiven parodontalen/implantären Gewebeabbau zu erkennen. Bereits Lang wies in seiner Publikation zu diesem Thema darauf hin, dass der untersuchte Parameter BOP zwar bei mehrzeitiger Abwesenheit von Bluten auf parodontale Gesundheit hinweise. Das Gegenteil, dass nämlich ein Bluten ein Risiko für entzündliche Aktivität ist, könne jedoch nicht angenommen werden. Bis heute bestand daher eine diagnostische Lücke hinsichtlich eines Parameters, der als eindeutiges Indiz für ein erhöhtes Ri­siko parodontaler Entzündungsak­tivität gelten kann (Lang et al. 1990).

Therapeutische Konsequenzen


Bei einer Entzündung erhöhen sich die Werte für die aktivierte Form der ak­tiven Matrix-Metalloproteinase-8, die die Kollagenfasern des parodontalen Bindegewebes zerschneidet (aMMP-8) etwa 100-fach! Interessant ist in diesem Zusammenhang, dass bei aktivem Gewebeabbau erhöhte Werte bereits gemessen werden können, bevor die Gingiva klinisch auffällig erscheint. Gerade bei Risikopatienten im regelmäßigen Recall und bei therapierten Patienten in der Nachsorge macht es daher Sinn, einmal genauer hinzusehen, ob ein erhöhtes Risiko für parodontalen Gewebeabbau besteht. Wenig sinnvoll ist es hingegen, den Test bei einem PA-Patienten durchzuführen, der ohnehin therapiert werden soll. Hier macht der Test dann – wie bereits gesagt – in der Nachsorge Sinn, um den Therapieerfolg hinsichtlich des Gewebeabbaus zu beurteilen und wieder mit dem Patienten in den Dialog zu treten, wie es weiter­gehen wird (Ingman et al. 1996, Hakkarainen et al. 1988).

Was aber bedeuten positive Testergebnisse (sprich: hohe aMMP-8 Werte) konkret?
1. Bei (anscheinend) parodontal gesunden Patienten könnte eine bis dato klinisch noch nicht erkannte, etwa aggressive Form mit unauffäl-ligem klinischen Erscheinungsbild, vorliegen. Dann ist ein „Full Screening“ des Patienten auf das Vorliegen einer solchen Erkrankung erforderlich. Eine Erhebung des aMMP-8 Parameters ist daher insbesondere sinnvoll bei Risikopatienten (Schwangere, Frauen mit Kinderwunsch, Diabetiker, Implantatpatienten, Patienten mit Koronarer Herzkrankheit [KHK]).

2. Bei Gingivitispatienten haben wir eventuell gerade den Zeitpunkt „getroffen“, bei dem das Übergangs­stadium zu einem beginnenden Knochenabbau vorliegt. An Maßnahmen sind dann Mundhygiene­instruktionen, Anpassung (Verkürzung) der Recall-Intervalle, ggf. Keimzahlsenkungen (z.B. mit dem Goldstandard oraler Desinfizientia Chlorhexamed®) und eventuell lokale mechanische Maßnahmen angezeigt. Die aMMP-8 Untersuchung ist also bei Gingivitispatienten dann sinnvoll, wenn Risikofaktoren vorliegen oder die Anamnese darauf hindeutet, dass ein PA-(Periimplan­titis-)Erkrankungsrisiko bestehen könnte.

3. Bei unserem akuten Parodontitispatienten jedoch ist die Erhebung des aMMP-8 Wertes kaum sinnvoll, da sich der Patient sowieso gerade in Behandlung befindet. Im Rahmen der Nachsorge hingegen ist eine Testung umso wichtiger, da wir damit unmittelbar feststellen können, ob der gewebezerstörende Prozess durch die Therapie aufgehalten werden konnte oder ob weitere Maßnahmen erfolgen müssen. Wir können mit dem Test in diesem Stadium unseren Therapieerfolg objektiv dokumentieren und den Patienten entsprechend motivieren. Auch ein positives Testergebnis, also ein weiterhin erhöhtes Risiko für eine Entzündung nach einer Therapie ist nicht negativ zu bewerten: In diesem Fall wissen wir, dass unsere Behandlung noch nicht ganz erfolgreich war und dass wir gemeinsam mit dem Patienten unsere Bemühungen fortsetzen müssen. In jedem Fall macht der Test eine wichtige therapeutische Aussage, indem er uns und unserem Patienten die wichtige Frage „Wo stehen wir hinsichtlich des akuten entzündlichen Gewebeabbaus?“ beantwortet. Nicht zu vergessen ist im Übrigen die forensische Seite, da wir so nachweisen können, dass wir den Therapieerfolg objektiv evaluieren, dokumentieren und ggf. weitere Maßnahmen ergreifen werden.

Keine Bevormundung


Wie sehen die konkreten Therapieempfehlungen aus, die sich aus einem Test­ergebnis – sei es negativ oder positiv – ergeben? Das Ergebnis des Schnelltests sagt dem Zahnarzt, dass er therapeutische Maßnahmen (z.B. enge Einbindung in den Recall, Nachtherapie, Biofilmentfernung, Mundhygieneinstruktion, begleitende Keimzahlsenkung mit CHX etc.) durchführen muss, nicht jedoch wie diese im konkreten Einzelfall auszusehen haben. Die therapeutischen Maßnahmen des Zahnarztes verändern sich also nicht durch das Testergebnis.

Jedoch weiß der Zahnarzt, ob seine prophylaktischen oder therapeutischen Maßnahmen erfolgreich waren und ob sich die Entzündung in einem akuten Stadium befindet. Als Beispiel sei nur ein positives Test­ergebnis (hohe aMMP-8 Werte und damit ein erhöhtes Risiko für einen parodontalen Gewebeabbau) genannt. Je nachdem, ob es sich um einen Patienten handelt, der in den Jahren zuvor nie auffällig war und nun erstmals ein entsprechendes Ergebnis hat, oder das Ergebnis bei einem unserer PA-Patienten ermittelten, den wir gerade erst therapiert haben, werden wir sicherlich unterschiedlich vorgehen. Bei dem einen werden wir zunächst erst einmal Ursachenforschung betreiben, ob evtl. Risikofaktoren hinzugekommen sind, erheblicher Stress vorliegt oder sich das Mundhygieneverhalten geändert hat. Im anderen Fall werden wir sicherlich gleich versuchen, unsere therapeutischen Anstrengungen hinsichtlich der Biofilmkontrolle und Motivation fortzuführen.

Wann einsetzen?


Das Enzym aMMP-8 spielt während der Parodontitis eine wichtige Rolle, da es für die Zerstörung des Hart- und Weichgewebes mitverantwortlich ist. Es ist bereits während früher Phasen der parodontalen Entzündung aktiviert und nachweisbar. Zu diesem Zeitpunkt ist der Gewebeabbau in der Regel noch reversibel (Sorsa et al. 2004).

Insbesondere bei Parodontitispatienten in der Nachsorge und bei Risikopatienten (Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Patienten mit Diabetes, Schwangere) ist es wichtig, einen eventuellen Entzündungsprozess früh zu erkennen (Mäntylä et al. 2003, Mäntylä et al. 2006, Sorsa et al. 1999, Netuschil 2009).

Auch bei Implantatpatienten – die ja üblicherweise einen großen Teil der Behandlung aus der eigenen Tasche zahlen – sollten Behandler und Patient bereits vor dem Setzen des Implantats ein Interesse daran haben, zu erkennen, ob ein erhöhtes Risiko für einen parodontalen Gewebeabbau besteht und möglicherweise Risikofaktoren ausgeschlossen oder bestehende parodontale Probleme therapiert werden müssen (1. Implantologischer Imperativ: Kein Implantat bei bestehender Parodontitis, Reich et al. 2007). Ist das Implantat erst einmal gesetzt, sollte regelmäßig überprüft werden, ob von den übrigen Zähnen möglicherweise ein Risiko für das Implantat ausgeht. In diesen Fällen kann ein positives Testergebnis Behandler und Patient entsprechend sensibilisieren.

Während des regelmäßigen Recalls kann im Sinne einer Früherkennung insbesondere bei diesen Gruppen ein destruktiver parodontaler Gewebeabbau diagnostiziert werden, bevor irreversible Schäden entstehen. Im Rahmen der Nachsorge kann der Erfolg der therapeutischen Maßnahmen zur Eindämmung des Gewebeabbaus schnell und einfach bewertet werden.

Eine ausführliche Literaturliste finden Sie hier.

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